NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN
Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa
Mã số: 62720143

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Mai Hồng Bàng
2. PGS.TS. Lê Văn Trường

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Đảng uỷ,
Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu
khoa học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch-Bệnh viện
TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng Bàng,
giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hoá đã trực
tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới PGS.TS. Lê Văn Trường, chủ nhiệm khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim
mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy đã hướng dẫn tôi từ những bước
đầu tiên của nghề nghiệp và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài.
Xin trân trọng cám ơn toàn thể Khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim
mạch, các thầy cô cùng tập thể khoa Nội Tiêu hoá – Bệnh viện TƯQĐ 108
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin trân thành cám ơn bố mẹ, những

người đã sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành cám ơn
người vợ hiền cùng hai con trai yêu quý, cám ơn những người thân yêu
trong gia đình đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương
vững chắc cho tôi trên con đường khoa học.
Và đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn các
bệnh nhân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này.!
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Trọng Tuyển


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Tất cả số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào
khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Tuyển


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN ............................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................... 3
1.1.2. Tiên lượng chung xơ gan ............................................................. 3
1.1.3. Biến chứng của xơ gan ................................................................ 3
1.1.4. Chẩn đoán xơ gan ........................................................................ 4
1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ................................................. 5
1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa............................... 5
1.2.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa ......................................................... 7
1.2.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa ....................................... 9
1.2.3. Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa .......................... 10
1.2.4. Các biện pháp điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ......... 16
1.3. KỸ THUẬT TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH
MẠCH CẢNH ................................................................................. 30
1.3.1. Lịch sử kỹ thuật TIPS ................................................................ 31
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ........................................................ 34
1.3.3. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS ....................................................... 36


1.3.4. Tai biến, biến chứng của TIPS................................................... 39
1.3.5. Các nghiên cứu về kỹ thuật TIPS tại Việt Nam ......................... 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................. 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 42
2.1.3. Số lượng bệnh nhân dự định nghiên cứu.................................... 42
2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu .......................................................... 42

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43
2.2.1. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: .......................................... 43
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................. 45
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................. 45
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................. 50
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và tai biến, biến chứng: ............... 54
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 56
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .............................................................. 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ...................................... 58
3.1.1. Thời gian theo dõi ..................................................................... 58
3.1.2. Tỉ lệ nam nữ .............................................................................. 58
3.1.3. Phân bố theo tuổi ....................................................................... 58
3.1.4. Nguyên nhân xơ gan.................................................................. 59
3.1.5. Số lần chảy máu tiêu hóa trước TIPS......................................... 60
3.1.6. Các phương pháp điều trị CMTH trước TIPS ............................ 60
3.1.7. Một số triệu chứng lâm sàng trước TIPS ................................... 61
3.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 62
3.1.9. Mức độ xơ gan trước và ngay sau TIPS ..................................... 63


3.1.10. Vị trí tĩnh mạch giãn trên hình ảnh chụp TMC ........................ 63
3.1.11. Chỉ định TIPS .......................................................................... 64
3.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS ........................................................ 64
3.2.1. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ........................................................... 64
3.2.2. Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa ......................... 65
3.2.3. Hiệu quả giảm ALTMC và chênh áp cửa -chủ của kỹ thuật
TIPS .......................................................................................... 66
3.2.4. Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa sau TIPS ..................................... 67
3.2.5. Hiệu quả kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát .......................... 68

3.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS .............. 72
3.3.1. Các tai biến trong kỹ thuật ......................................................... 72
3.3.2. Hội chứng não gan .................................................................... 72
3.3.3. Hẹp và tắc shunt cửa – chủ sau TIPS ......................................... 77
3.4. SỐNG CÒN SAU TIPS ................................................................... 81
3.4.1. Tỉ lệ tử vong .............................................................................. 81
3.4.2. Nguyên nhân tử vong ................................................................ 83
3.4.3. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống còn sau TIPS............................ 84
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................... 86
4.1.1. Đặc điểm về giới ....................................................................... 86
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ....................................................................... 86
4.1.3. Tiền sử số lần XHTH trước TIPS .............................................. 87
4.1.4. Nguyên nhân xơ gan.................................................................. 88
4.1.5. Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và điểm MELD
trước và sau TIPS ...................................................................... 89
4.1.6. Một số xét nghiệm sinh hóa trước và ngay sau TIPS. ................ 90


4.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS ........................................................ 90
4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS ......................................................... 90
4.2.2. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ........................................................... 91
4.2.3. Một số đặc điểm của shunt cửa – chủ ........................................ 92
4.2.4. Hiệu quả giảm áp lực TMC và giảm chênh áp cửa - chủ............ 93
4.2.5. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản ..................................... 95
4.2.6. Hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ............. 96
4.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS ............ 104
4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật ............................................. 104
4.3.2. Hội chứng não gan sau can thiệp ............................................. 105

4.3.3. Hẹp và tắc shunt sau TIPS ....................................................... 108
4.3.4. Sống còn sau TIPS .................................................................. 112
KẾT LUẬN ............................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 120
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Anti-HCV

: Kháng thể kháng vi rút viêm gan C (Anti hepatitis C vius)

BANC

: Bệnh án nghiên cứu

BRTO

: Gây xơ búi giãn ngược dòng có bóng hỗ trợ
(Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)

CMTH

: Chảy máu tiêu hoá.

CS

: Cộng sự

HBsAg

: Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B
(Hepatitis B surface Antigen)

HBV

: Hepatitis B virus

HCV

: Hepatitis C virus

HPT

: Hạ phân thùy

HVPG

: Chênh áp cửa – chủ (Hepatic venous pressure gradient)

TALTMC

: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

PARTO

: Gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng mạch máu

(Plug assisted retrograde transvenous obliteration)

PTVO

: Gây tắc búi giãn TM qua da
(Percutaneous transhepatic variceal obliteration)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMDD

: Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TIPS

: Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Hiệu quả của kỹ thuật TIPS ..................................................... 38

2.1.

Bảng thang điểm Child - Pugh ................................................ 51

3.1.

Phân bố theo lứa tuổi ............................................................... 58

3.2.

Nguyên nhân xơ gan ............................................................... 59

3.3.

Số lần CMTH do giãn TMTQ, TMDD trước TIPS .................. 60

3.4.

Các phương pháp cầm máu đã sử dụng trước TIPS ................. 60

3.5.

Triệu chứng lâm sàng trước TIPS ............................................ 61

3.6.

Một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau TIPS.................... 62

3.7.

Chức năng gan trước và sau TIPS ........................................... 63

3.8.

Vị trí búi tĩnh mạch giãn trên DSA .......................................... 63

3.9.

Tỉ lệ thành công kỹ thuật ......................................................... 64

3.10.

Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa....................... 65

3.11.

Tỉ lệ nút các nhánh TM giãn.................................................... 66

3.12.

Hiệu quả trên huyết động hệ tĩnh mạch cửa ............................. 66

3.13.

Hiệu quả của TIPS trên nội soi dạ dày, thực quản ................... 67

3.14.

Tỉ lệ chảy máu ......................................................................... 68

3.15.

Tỉ lệ chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, DD tái phát
tại các thời điểm theo dõi ........................................................ 69

3.16.

Các yếu tố liên quan của CMTH tái phát ................................. 70

3.17.

Các phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa tái phát .............. 71

3.18.

Tỉ lệ tử vong do chảy máu tái phát .......................................... 71

3.19.

Các tai biến trong kỹ thuật TIPS.............................................. 72

3.20.

Tỉ lệ mắc hội chứng não gan ................................................... 72

3.21.

Thời điểm mắc hội chứng não gan .......................................... 73

3.22.

Phân độ hội chứng não gan sau TIPS. ..................................... 74

3.23.

Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong trong nhóm bệnh nhân
có hội chứng não gan (n = 23) ................................................. 74

3.24.

Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan ............................ 75

3.25.

Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt ................................................ 77

3.26.

Thời điểm hẹp, tắc shunt ......................................................... 77

3.27.

Các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt .................................. 78

3.28.

Các yếu tố liên quan đến hẹp, tắc shunt ................................... 79

3.29.

Tỉ lệ tử vong sau TIPS ............................................................. 81

3.30.

Nguyên nhân tử vong sau TIPS (n = 13) ................................. 83

3.31.

Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong sau TIPS ...................... 84

4.1.

So sánh chênh áp cửa – chủ với các nghiên cứu khác .............. 95

4.2.

So sánh hiệu quả của TIPS với các phương pháp (PP) khác .. 100

4.3.

So sánh tỷ lệ tắc, hẹp shunt sau TIPS với các tác giả khác..... 109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới .................................................................... 58

3.2.

Nguyên nhân xơ gan ............................................................... 59

3.3.

Chỉ định TIPS ......................................................................... 64

3.4.

Tỉ lệ % CMTH tái phát tại các thời điểm theo dõi ................... 69

3.5.

Biểu đồ tỉ lệ không mắc hội chứng não gantheo thời gian ....... 73

3.6.

Liên quan của hội chứng não gan và chênh áp cửa – chủ sau
TIPS ........................................................................................ 76

3.7.

Tỉ lệ shunt còn lưu thôngtheo thời gian ................................... 78

3.8.

Liên quan tỉ lệ còn lưu thông shunt và chênh áp cửa – chủ sau
TIPS ........................................................................................ 80

3.9.

Tỉ lệ sống còn sau TIPStheo thời gian ..................................... 82

3.10.

Nguyên nhân tử vong sau TIPS ............................................... 83

3.11.

Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với điểm MELD trước
TIPS ........................................................................................ 84

3.12.

Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với giai đoạn xơ gan
trước TIPS ............................................................................... 85


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu hệ TM gan................................................................. 6

1.2.

Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................ 7

1.3.

TMC trên DSA .......................................................................... 8

1.4.

TMC trên CT64 ......................................................................... 8

1.5.

Các vòng nối trong tăng áp lực TMC ....................................... 9

1.6.

Cơ chế gây vỡ búi giãn theo định luật Laplace ........................ 14

1.7.

Nguyên lý của phương pháp thắt TMTQ qua nội soi ............... 21

1.8.

Shunt cửa – chủ toàn bộ .......................................................... 25

1.9.

Shunt cửa – chủ bán phần ........................................................ 25

1.10.

Shunt cửa – chủ chọn lọc......................................................... 26

1.11.

Phẫu thuật triệt mạch ............................................................... 27

1.12.

Hình ảnh minh họa kỹ thuật BRTO ......................................... 28

1.13.

Minh họa kỹ thuật TIPS .......................................................... 31

2.1.

Kíp can thiệp TIPS khoa A2-C, Bệnh viện TƯQĐ 108 ........... 42

2.2.

Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số Philip Intergris Allura... 43

2.3.

Bộ kim chọc TMC kiểu Haskal ............................................... 44

2.4.

Bóng nong Evercross và stent tự giãn nở Protégé GPS ............ 44

2.5.

MSCT gan trước TIPS ............................................................ 46

2.6.

Điểm chọc TM cảnh trong phải ............................................... 47

2.7.

Chọc TM cửa .......................................................................... 47

2.8.

Chụp hình TM cửa và đo chênh áp cửa - chủ giữa ................... 48


2.9.

Nong bóng tạo đường hầm TM cửa và TM gan ....................... 48

2.10.

Đặt stent tạo shunt TM cửa – TM gan ..................................... 48

2.11.

Sau TIPS ................................................................................. 49

3.1.

Kỹ thuật TIPS thành công ....................................................... 65

3.2.

Hình ảnh nội soi trước và sau TIPS ......................................... 68

3.3.

Hình ảnh hẹp, tắc shunt trên DSA ........................................... 81

4.1.

Hình ảnh nội soi và can thiệp TIPS cấp cứu cứu ..................... 96

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là
một trong các tiến triển tất yếu của xơ gan. Một trong các biến chứng nặng nề
và có tỉ lệ tử vong cao nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu tiêu
hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
Nghiên cứu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và phẫu thuật phân lưu cửa chủ đã được các tác giả Việt Nam thực hiện từ những năm 1960 [15], [16]. Đã
có một số công trình báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa
[2], [18], [24]. Tác giả Đỗ Kim Sơn (1997) đã báo cáo tình hình điều trị tăng
áp tĩnh mạch cửa và biến chứng chảy máu bằng phẫu thuật, là giải pháp lựa
chọn khi các phương pháp không phẫu thuật bị thất bại [17]. Năm 2005, Kim
Văn Vụ và CS tổng kết và đánh giá hiệu quả phẫu thuật cầu nối cửa-chủ dự
phòng chảy máu tái phát cho 32 bệnh nhân từ 1996 đến 2003, đưa ra tỷ lệ
chảy máu tái phát là 6,1%, tỷ lệ tắc cầu nối là 17% [24]. Tác giả cũng cho
thấy rằng hạn chế của phương pháp phẫu thuật phân lưu cửa-chủ là chỉ định
hẹp, bệnh nhân khó chấp nhận, kỹ thuật phẫu tích và khâu nối khá khó khăn.
Đến nay chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở nước ta thực hiện những phẫu
thuật như vậy.
Trong những năm gần đây, các thuốc điều trị hội chứng tăng áp lực
TMC và các kỹ thuật điều trị nội soi nhằm can thiệp trực tiếp vào khu vực
tĩnh mạch giãn bị chảy máu được phát triển khá nhanh, bao gồm: tiêm xơ qua

nội soi, thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi, đã mang lại
hiệu quả điều trị tương đối tốt. Tuy nhiên tỉ lệ chảy máu tiêu hóa tái phát của
các phương pháp này còn khá cao.
Các phương pháp can thiệp nội mạch điều trị biến chứng CMTH cũng


2

như các biến chứng khác của hội chứng tăng ALTMC cũng rất phát triển. Các
phương pháp can thiệp nội mạch bao gồm: kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong
gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt, viết tắt là TIPS), kỹ thuật gây xơ búi giãn TMDD ngược dòng có sử
dụng bóng chèn (BRTO - Balloon-occluded Retrograde Transvenous
Obliteration), kỹ thuật gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng
mạch máu (PARTO - Plug Assisted Retrograde Transvenous Obliretation) kỹ
thuật gây tắc búi giãn TM qua da (PTVO – Percutaneous Transhepatic
Variceal Obliteration). Tuy nhiên, trong các kỹ thuật này, mới chỉ có kỹ thuật
TIPS đã được triển khai tại nước ta.
Trên thế giới, kỹ thuật TIPS điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa được
nghiên cứu và áp dụng trên thế giới từ những năm 1980 [42]. Đây là một
phương pháp được đánh giá là có hiệu quả cao trong cấp cứu cũng như dự
phòng CMTH tái phát do vỡ giãn TMTQ, TMDD.
Tại Việt Nam, kỹ thuật TIPS đã được ứng dụng tại một số bệnh viện lớn.
Bệnh viện TƯQĐ 108 cũng đã triển khai kỹ thuật TIPS từ năm 2009 và đến
nay kỹ thuật này đã được tiến hành một cách thường quy. Để đánh giá hiệu
quả và tính an toàn của kỹ thuật TIPS, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan
bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan” nhằm các mục tiêu sau:
- Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan
qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

ở bệnh nhân xơ gan.
- Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp tạo shunt cửa-chủ
trong gan qua tĩnh mạch cảnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN
1.1.1. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính. Đặc điểm về mặt giải phẫu
học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay
thế bởi một mô xơ hóa (fibrous tissue) và những nốt tái tạo (regenerative
nodules), dẫn đến sự suy giảm dần của các chức năng gan [9].
Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp
[9], [21]
- Tổn thương nhu mô gan (sự hoại tử)
- Sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa
- Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt, cục tái tạo (sự tái tạo).
1.1.2. Tiên lượng chung xơ gan
Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện
mất bù, thường có tiên lượng dè dặt.Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được
nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại thời
kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Bản tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của
xơ gan: cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ của bilirubin, albumin huyết thanh, cổ
trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân [21].
1.1.3. Biến chứng của xơ gan
Các biến chứng của xơ gan bao gồm [9]:

- Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, là một biến chứng
hay gặp, rất nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Do chảy máu
nặng thiếu máu cấp tính gây sốc thiếu máu càng làm suy gan nặng hơn


4

dẫn đến hôn mê gan.
- Cổ trướng: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt
viêm càng nặng và khó chữa.
- Hội chứng não gan (Hepatic Encephalopathy - HE).
- Hội chứng gan - thận (Hepatorenal syndrome - HRS): do trong xơ gan
sự tuần hoàn nuôi dưỡng thận giảm sút, dẫn đến suy thận cùng với suy
gan.
- Các nguy cơ nhiễm khuẩn: viêm phúc mạc tự phát do nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn huyết, lao phổi.
- Lách to và cường lách dẫn đến hạ bạch cầu, tiểu cầu, HC
- Rối loạn về đông máu do giảm sản xuất fibringen (yếu tố I),
prothrombin (yếu tố II) và các yếu tố V, VII, IX.
- Những bệnh hay đi cùng với xơ gan: loét dạ dày- hành tá tràng, thoát vị
thành bụng (ở bệnh nhân bị cổ trướng to), sỏi mật.
- Ung thư gan trên nền xơ (coi xơ gan là một trạng thái tiền ung thư).
Trong các biến chứng trên của xơ gan thì biến chứng CMTH do vỡ giãn
TMTQ, TMDD thường gặp nhất, tỉ lệ tử vong do biến chứng này cũng cao
nhất, khoảng 30% [47], [62].
1.1.4. Chẩn đoán xơ gan
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan dựa vào [9], [21]:
+ Hội chứng TALTMC biểu hiện với 3 triệu chứng sau:
Có giãn TM thực quản phát hiện qua nội soi
Cổ trướng tự do

Lách to do ứ máu
+ Hội chứng suy chức năng gan gồm:
Về lâm sàng biểu hiện: Chán ăn, phù hai chi dưới hoặc toàn thân,
xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, vàng da nhẹ hoặc nặng, có thể có các


5

dấu hiệu của hội chứng não-gan...
+ Các triệu chứng ngoài gan: giãn các mao mạch ở ngực, lưng, gan
bàn tay (sao mạch), da khô, móng tay bị thay đổi về hình dáng và màu
sắc, các ngón tay bị co rút, suy giảm tình dục, ...
+ Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm là phương pháp đơn giản, rất có giá trị đánh giá hình thái,
kích thước, độ tăng âm và chẩn đoán dịch quanh gan cũng như dịch cổ
trướng. Các kỹ thuật chụp CT, MRI ổ bụng rất có giá trị chẩn đoán xơ
gan. Đặc biệt gần gây kỹ thuật Fibroscan được áp dụng có thể định lượng
được sự xơ hoá của gan.
+ Cận lâm sàng: Albumine giảm, Globuline tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược,
Bilirubine tăng, tỷ lệ Prothorombine giảm, enzym Transaminasa tăng nếu có
huỷ hoại tế bào gan.
Công thức máu: giảm cả ba dòng, đặc biệt là giảm tiểu cầu rất có giá trị
chẩn đoán xơ gan.
+ Chẩn đoán nội soi: nội soi thực quản dạ dày, soi ổ bụng, ...
+ Chẩn đoán bằng y học hạt nhân
+ Chẩn đoán bằng sinh thiết gan: vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xơ gan.
1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa
1.2.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch gan

Có 3 nhánh TM gan là TM gan phải, TM gan giữa và TM gan trái đổ vào
TM chủ dưới ở đoạn dưới cơ hoành khoảng 1 cm và thấp hơn bờ dưới nhĩ
phải khoảng 2 cm [104], [157].
- TM gan phải là lớn nhất trong các TM gan. Nó dẫn lưu phần lớn máu
nhu mô gan, các phân thuỳ từ V-VIII. TM gan P chạy giữa phân thuỳ trước và


6

sau của gan phải, đổ vào phía sau bên phải của TM chủ dưới
- TM gan giữa: ngăn cách các thùy gan phải và thùy gan trái, chạy giữa
phân thùy trước của thùy gan phải và phân thùy giữa của thùy gan trái, dẫn
lưu máu của các phân thuỳ trước gan P (phân thuỳ V và VIII) và phần trước
của phân thuỳ giữa gan T (phân thuỳ IVA) TM gan giữa hợp nhất với TM gan
trái tạo thành 1 thân chung ở khoảng 85% dân số. Sau đó đổ về phái trước bên
trái của TM chủ dưới
- TM gan trái: là TM gan nhỏ nhất, dẫn lưu máu của phần bên trái của
thuỳ gan trái (phân thuỳ II và III), một phần sau phân thuỳ giữa gan trái (phân
thuỳ IVB).

A

B

Hình 1.1. Giải phẫu hệ TM gan
A. Sơ đồ hệ TM gan
Nguồn: />
B. Hình ảnh TM gan trên siêu âm
Nguồn: />
Ngoài các nhánh TM gan chính như trên, còn có vài nhánh TM gan

phụ, dẫn lưu máu của phần gan bao quanh TM chủ dưới.Lớn nhất trong số
này là TM gan trước phải.Nhánh TM gan trước phải đôi khi bất thường có thể
dẫn lưu máu của thuỳ gan phải.Khi đó kỹ thuật TIPS có thể phải thay đổi
đường vào từ TM đùi phải thay vì TM cảnh trong phải [170].


7

1.2.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch cửa được hình thành bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch mạc
treo tràng trên, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Thường thì
tĩnh mạch lách nhận thêm tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (tạo thành một thân
chung) trước khi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch cửa dài 6 – 9 cm, đường kính 10- 12 mm, vào đến rốn gan
thì tĩnh mạch cửa đi vào gan bằng 2 nhánh chính là tĩnh mạch cửa trái và tĩnh
mạch cửa phải.
Nhánh phải: ngắn (1-3 cm) và to hơn (0.8 – 1.4 cm), hướng chếch lên
trên và sang phải, tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần phải thùy đuôi, rồi chia
đôi thành hai ngành cùng:
Nhánh giữa phải (hay nhánh trước): ở gần khe chính hay trục giữa
chính của gan, uốn cong lên trên và ra sau, tách ra từ mặt trước của nó 1 đến 3
nhánh bên cho HPT V, rồi chia hai nhánh tận cho HPT VIII T và VIII N.

Hình 1.2. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
(Nguồn: Atlas giải phẫu người[115])


8

Nhánh bên phải (hay nhánh sau), ở xa trục giữa của gan hơn, tiếp tục

chạy sang phải một đoạn ngắn rồi uốn hình vòng cung ra sau và tận hết ở bờ
phải TM chủ dưới sau gan. Ở đoạn lồi đường cong, nó tách ra 4-6 nhánh tỏa
hình nan quạt về phía bờ phải gan, 1-3 nhánh cho HPT VI, phần còn lại cho
HPT VII.
Nhánh trái: dài và nhỏ hơn, gồm một đoạn ngang, chạy ngang trong rốn
gan khoảng 3-5 cm, tách ra 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho phân thùy đuôi, rồi gấp
khúc ra trước thành một “đoạn rốn” hơi phình to, nằm trong đáy của khe dây
chằng tròn. Đầu trước của đoạn rốn tận hết bởi dây chằng tròn là phần đã tắc và
xơ hóa của tĩnh mạch rốn trái lúc phôi thai; đầu sau của nó có chỗ bám của dây
chằng tĩnh mạch, là di tích đã tắc và xơ hóa của ống tĩnh mạch lúc phôi thai;
nối thong phần tận của tĩnh mạch gan trái hoặc tĩnh mạch chủ dưới sau gan.
Từ đầu sau bờ trái đoạn rốn tách ra 1 nhánh cho HPT II, và từ đầu trước
đoạn rốn tách ra 2 nhánh (trên và dưới) cho HPT III.
Chủ yếu từ đầu trước bờ phải, thứ yếu từ bờ phải và mặt trên đoạn rốn,
tách ra một số thay đổi các nhánh cho phân thùy giữa trái (hay phân thùy
giữa, phân thùy IV) [10].

Hình 1.3. TMC trên DSA

Hình 1.4. TMC trên CT64


9

- Các vòng nối cửa - chủ [10]:
+ Vòng nối tâm vị thực
quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ
cửa) với với tĩnh mạch thực
quản dưới (hệ chủ). Khi tăng áp
lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối

này dễ vỡ.
+ Vòng nối quanh rốn: tĩnh
mạch rốn (Arantius) nối giữa
tĩnh mạch gan (hệ cửa) với
nhánh tĩnh mạch thành bụng
trước (hệ chủ).
+ Vòng nối tĩnh mạch

Hình 1.5. Các vòng nối trong tăng
áp lực TMC
Nguồn: />anh/33-tang-ap-tmc-2007

quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng
dưới và giữa (hệ chủ).
+ Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc
treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính
với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.
Bình thường các vòng nối này không có giá trị về chức năng.Trong tăng
áp lực tĩnh mạch cửa các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡ gây
chảy máu.
1.2.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch cửa chỉ là một TM chức phận, nó có chức năng nhận máu
của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hóa, qua gan để liên hợp,
chuyển hóa, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung.
- Áp lực TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: sức cản mạch máu trong, ngoài
gan và lưu lượng máu vùng cửa - hay lưu lượng máu của các tạng


10

Bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện tăng áp suất xoang và tăng gradient áp
suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh
mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới.
Tăng áp lực TMC là sự gia tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa và các nhánh
của nó. Tăng áp lực TMC được xác định khi chênh áp cửa – chủ (chênh lệch
áp suất giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan) lớn hơn 5 mm Hg. Tuy nhiên,
chênh áp cửa – chủ  10 mm Hg mới có ý nghĩa về lâm sàng, vì khi đó mới
có thể gây ra các biến chứng [62].
- Phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là hậu quả của sự tắc nghẽn dòng chảy trong
hệ cửa. Nói chung, có thể phân chia tăng áp lực tĩnh mạch cửa thành 3 nhóm
cơ bản dựa trên vị trí tắc nghẽn, đó là: tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau gan [8].
1.2.3. Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC gồm có: cổ trướng,
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, hội chứng gan thận, giãn TMTQ,
TMDD, hội chứng não gan, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC và hội chứng
gan phổi.
1.2.3.1. Cổ trướng
Cổ trướng là một trong các biến chứng phổ biến nhất của hội chứng
tăng ALTMC.Cổ trướng là sự tích tụ bất thường của nước trong khoang màng
bụng.Trong các bệnh nhân xơ gan, tỉ lệ cổ trướng khoảng 30% sau thời gian 5
năm mắc bệnh.Khi cổ trướng hình thành, được gọi là xơ gan mất bù và tỉ lệ
sống còn sau 1 năm là 50% so với 90% ở các bệnh nhân xơ gan còn bù
[72].Khi xuất hiện cổ trướng kháng trị thì tiên lượng các bệnh nhân nặng nề
hơn, đặc biệt khi có cổ trướng kết hợp có hội chứng gan thận [71].
Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong các bệnh nhân xơ gan tăng áp


11

lực TMC là do tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch và giảm áp lực keo của máu.
Áp lực mao tĩnh mạch tăng và áp lực thẩm thấu chủ yếu là keo của protide
(albumin) giảm do gan xơ không tổng hợp đủ dẫn đến đẩy nước và các chất ra
khỏi mao mạch vào trong khoang màng bụng hình thành dịch cổ trướng.
1.2.3.2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (VPMNKTP) là sự nhiễm khuẩn
của dịch cổ trướng.VPMNKTP thường chỉ xảy ra xảy ra khi xơ gan tiến triển,
tổn thương gan cấp tính (ví dụ viêm gan do rượu), hoặc suy gan tối
cấp.Khoảng 10% - 30% số bệnh nhân xơ gan có dịch cổ chướng có thể phát
triển thành VPMNKTP [90], [181].
Để giải thích cơ chế VPMNKTP, một số tác giả đã chứng minh được
trên mô mình thực nghiệm trên động vật, vi khuẩn trong lòng ruột có thể đi
qua thành ruột và sống tại hạch mạc treo [76], [147]. Vi khuẩn xuất hiện trong
dịch cổ trướng khi mạch bạch huyết chứa bạch huyết nhiễm vi khuẩn bị vỡ do
lưu lượng cao và áp lực lớn trong tăng áp tĩnh mạch cửa. Vi khuẩn từ hạch
mạc treo có thể vào tuần hoàn hệ thống, qua gan, qua bao Glisson vào dịch cổ
trướng [75].
Một số nghiên cứu khác đã cho thấy bằng chứng phân tử AND của vi
khuẩn trong dịch cổ trướng. Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có ADN vi khuẩn
trong huyết thanh và dịch cổ trướng ngay cả khi không cấy ra được mầm bệnh
[168]. Sự có mặt của ADN vi khuẩn trong huyết thanh và dịch cổ trướng là
yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [182].
Ngoài ra, nguồn vi khuẩn gây nhiễm khuẩn dịch cổ trướng có thể bắt
nguồn từ các khu vực lân cận như các nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng
phổi [90].
1.2.3.3. Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome - HRS) được định nghĩa là