Tiếp cận chẩn đoán và xử trí Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp

Tiếp cận chẩn đoán và xử trí
Hội Chứng
Động Mạch Vành Cấp
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai


Hệ thống ĐMV nuôi
quả tim và hậu quả khi
bị tắc nghẽn


TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Foam
Cells

Fatty
Streak

Intermediate
Atheroma
Lesion

Fibrous Complicated
Plaque Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

From first decade

From third decade

Growth mainly by lipid accumulation

From fourth decade
Smooth muscle
and collagen

Thrombosis,
hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.


Hội chứng ĐMV cấp có
đoạn ST chênh lên

CK- MB or Troponin

Hội chứng ĐMV cấp không
có đoạn ST chênh lên

Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies


Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn

ST chªnh lªn

NMCT kh«ng
ST chªnh lªn
NMCT cã Q
ĐTNK¤Đ

NMCT
kh«ng Q


Đau ngực kiểu ĐMV

HCMV cấp
Khai thác Tr/Ch

XN chẩn đoán

ECG

Không ST chênh

Cardiac
Biomarker

Non-ST ACS
ĐTNKÔĐ
NSTEMI

Chẩn đoán cuối

ĐNKÔĐ

ST
chênh lên

NMCT cấp
Có Q
Không Q

Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.


TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS

Không phải do tim

ĐTN Ô Đ

Điều trị theo nguyên
nhân

Theo khuyến cáo của
HTMVN 08

Khẳng định ACS

Có thể ACS
Không ST
chênh

ST chênh

ST và/ hoặc T thay đổi

ĐT Đ không rõ

Đau ngực tăng

Men tim bình thường

Men tim tăng
Biến đổi huyết động

Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu

Không đau ngực tái phát :

Chiến lược tái
tưới máu ĐMV

Đau ngực tái phát hoặc các
theo dõi dương tính

theo dõi âm tính

Chẩn đoán xác định ACS

NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim

Khuến cáo NMCT
cấp

Đánh giá chức năng thất trái

Âm tính

Dương tính

Nhập viện

Đâu ngực nguyên nhân khác,
ACS nguy cơ thấp

Khẳng định ACS

Theo phác đồ

Kế hoạch theo dõi bệnh nhân

Có thể ACS
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.


Tiếp cận NMCT cấp


Định nghĩa NMCT cấp

(Universal 2012)
• NMCT là tình
trạng hoại tử tế
bào cơ tim do
tình trạng thiếu
máu nuôi dưỡng
kéo dài


Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
cấp
• Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách
phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:
– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV
– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng
Q bệnh lý)
– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu
máu cơ tim (RLVĐ vùng)
– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV;
mổ tử thi…)


Những nguyên lý chung tiếp
cận điều trị NMCT cấp
• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống”
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh
nhân/ phát hiện và khống chế biến
chứng
• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung

• Chiến lược tái tưới máu sớm


Biện pháp ban đầu
•
•
•
•
•
•
•

Khống chế các biến chứng
Bất động
Thở o xy
Giảm đau: morphin
Aspirin 300 mg
Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác)
Heparin hoặc chống đông khác
(bivariludin)


Biện pháp ban đầu (tiếp)
• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có
chống chỉ định; huyết áp không thấp,
không có dấu hiệu suy tim)
• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ
nếu huyết áp không thấp,
• Statin trong 24 giờ: liều cao
• Khống chế tốt đường huyết (insuline)

Chiến lược tái tưới máu ĐMV
• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu
huyết khối hay can thiệp thì đầu
• Cơ sở không có TMCT:
– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại
cho tiêu huyết khối?
– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can
thiệp?

• Khi bệnh nhân đến muộn?


Chiến lược tái tưới máu với STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.


Khi nào có can thiệp?


Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y 12
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for
BMS. (LOE: C).


Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)


Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược
can thiệp thì đầu Primary PCI

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300
to 350 s (Hemochron device).


Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI
thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế


Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối


Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp)


Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV
sau khi cho thuốc tiêu huyết khối

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous
recurrent ischemia.


Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn
đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được
dùng biện pháp tái thông nào

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, highgrade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and
spontaneous recurrent ischemia.