thành tựu hiện nay về điều trị hội chứng động mạch vành cấp

THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
(Current outcomes in the management of
acute coronary syndome)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM
BV. Tim Tâm Đức
Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y tế
Đại học Y Dược TP. HCM
2
Đònh danh các hội chứng động mạch vành cấp
TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Triệu chứng TMCB
H/c ĐMV cấp
Biểu hiện
Qui trình chẩn đoán
ECG
Sinh hóa chẩn đoán
sau cùng
Đau thắt ngực không ổn đònh
Không ST chênh lên ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim
NMCT không Q NMCT có Q
NSTEMI
3
Sơ đồ mô tả tiến triển của hoại tử cơ tim
sau nghẽn ĐMV
TL: Antman EM, Brauwald E. In
Braunwald’s Heart Disease. WB
Saunders 2005, 7

th
ed, p 1144
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
4
Tầm quan trọng của hội chứng ĐMV cấp

Mỹ : 529 659 tử vong BĐMV/1999*
7 500 000 > 20 tuổi có tiền sử NMCT*
(4 600 000 nam ; 2 900 000 nữ)

Châu u : tử vong HCĐMV cấp 8,4%

Việt Nam : ngày càng tăng
* American Heart Association. Heart and stroke statistical update 2002 (Dallas – TX)
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
5
Chuỗi các biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn
đònh đến tử vong
TL: Antman EM, Brauwald E. In
Braunwald’s Heart Disease. WB
Saunders 2005, 7
th
ed, p 1153
Mảng xơ vữa
không ổn đònh
Tắc ĐMV
Tái tưới máu sớm,hạn chế
vùng nhồi máu
NMCT
Rối loạn chức năng TT

Tái tưới máu chậm hạn chế
tái cấu trúc và điện không
ổn đònh
Tái cấu trúc TT
Dãn TT
Suy chức năng sớm Điện không ổn đònh
Tử vong
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
6
Các tiến bộ từ hai thập niên về h/c ĐMVC

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thay đổi

Nong ĐMV tiên phát : nền tảng của tái tưới máu
NMCT ST chênh lên

NMCT ST không chênh : can thiệp sớm ngày càng
tăng

Stent phủ thuốc : thay đổi chỉ đònh điều trò

Thay đổi quan điểm về dùng thuốc : tiêu sợi huyết,
chống kết tập tiểu cầu, kháng đông (heparinTTPT
thấp), mỡ không bảo hòa và magnésium

Máy chuyển nhòp phá rung cấy được (ICD)
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
7
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hoặc mới
(criteria for acute, evolving or recent MI)

Một trong 2 tiêu chuẩn sau :
1. Troponin tăng và giảm hoặc tăng nhanh rồi giảm
Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau :

Triệu chứng đau thắt ngực

Xuất hiện sóng Q trên ECG

Thay đổi ECG kiểu TMCB (ST chênh lên rồi sụp)

Can thiệp ĐMV (TD : nong ĐMV)
2. Dấu hiệu giải phẫu bệnh của NMCT cấp
TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
8
Tiêu chuẩn NMCT đã hình thành
(Criteria for established MI)
Một trong 2 tiêu chuẩn sau :
1. Sóng Q mới xuất hiện trên ECG đo nhiều lần. Bệnh
nhân có thể không triệu chứng cơ năng. Chỉ điểm
sinh học hoại tử cơ tim có thể bình thường
2. Dấu hiệu giải phẫu bệnh của NMCT đã thành sẹo
hoặc đang thành sẹo
TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
9
Thay đổi trong phân loại H/c ĐMVC
dựa trên lợi điểm của điều trò
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
10

Tương quan giữa ECG lúc khởi bệnh và biến đổi
giải phẫu bệnh cùng lựa chọn điều trò
TL : Brilalxin ES et al. Modern Management of Acute Myo cardial Infarction. Current Problem
Cardiol 2003 ; 28 : 1-131
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Không NMCT
Biểu hiện
Điều trò
Hậu quả
Giải phẫu bệnh
ST chênh lên Không ST chênh lên
Thuốc tiêu sợi
huyết
PCI Điều trò bằng thuốc đơn thuần
NMCT có Q NMCT không Q
NMCT xuyên
thành
NMCT không
xuyên thành
11
Các triệu chứng không đặc hiệu của NMCT ở
người cao tuổi
TL : Reeder GS et al. Acute myocardial infarction. In : Stein SH, editor. Stein’s internal medicine.
St Louis (MO) : Mosby year Book 1994 ; p. 169-189
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân (%)
Tuổi 65-74 Tuổi 75-84 Tuổi > 85
Đau ngực 78 60 38
Khó thở 41 44 43
Toát mồ hôi 34 23 14

Ngất 3 18 18
Lẫn lộn 3 8 7
12
Tiến triển ECG/NMCT cấp
TL : Gau GT. Electrocardiography
and vectocardiography. In :
Brandenburg RO et al. editors.
Cardiology : fundamentals and
practice. Year Book Medical
Publishers 1987, p. 268-309
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Giờ
Giai đoạn
tối cấp
13
Chẩn đoán NMCT/bn đã có blốc nhánh trái từ trước

Sóng Q ở I, aVL, V5 hoặc V6 (2 chuyển đạo)

R trước ngực giảm dần

S có khấc chậm ở V1 đến V4

Thay đổi ST cùng hướng với phần chính của QRS
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
14
Chẩn đoán NMCT/blốc nhánh trái từ trước

ST chênh lên > 1mm
trường hợp QRS ở II


ST chênh xuống >
1mm ở V2, V3

ST chênh lên > 5mm
ngược chiều QRS ở
DIII, aVF
TL : Sgarbossa EB et al. N. Engl J Med
1996, 334 : 481-48
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
15
Các chất đánh dấu trong huyết tương/MMCT
cấp
(Serum biomarkers of MI)
Thời điểm xét nghiệm

Lúc nhập viện

Giờ thứ 6-9

Giờ 12-24 nếu mẫu trước
âm và vẫn nghi NMCT
TL : Antman EM, Braunwald E. Braunwald’s
Heart Disease, NM Saunders, 7
th
ed
2005, p. 1159
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
16
Điều trò cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên

1. Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring
2. O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)
3. Giảm đau: morphine TM
4. TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc NMCT + THA
hoặc còn đau ngực/ NMCT trước rộng
5. Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)
6. Heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn
7. Atropine/ nhòp xoang chậm kèm hạ huyết áp
8. Chẹn bêta và ức chế men chuyển
9. Tái lưu thông ĐMV:
- thuốc tiêu sợi huyết
- nong ĐMV tiên phát
* Không dùng magnesium thường qui trong NMCT cấp ; trừ phi thiếu
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
17
Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp
hàng đầu để giảm tử vong
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
18
Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay
thuốc tiêu sợi huyết?
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
19
Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy
thuộc phương tiện
TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7
th
ed, p 1169
Lượng đònh nguy cơ
không xâm nhập

Tiêu sợi huyết
Không khả năng
nong ĐMV
Khả năng nong được
ĐMV
Nhập viện
Nong ĐMV tiên phát
Cứu vãn
Hướng dẫn bởi
TMCB
Nong ĐMV hoặc
BCĐMV
Chăm sóc sau ra
viện hoặc phòng
ngừa thứ cấp
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
20
Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trò bằng PCI so với
thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân phối ngẫu nhiên)
TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7
th
ed, p 1229
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
21
Thời gian: yếu tố hàng đầu trong tái lưu thông
ĐMV/ thuốc tiêu sợi huyết (dữ kiện từ 22 n/c)
TL: Boersma E et al. Lancet 1996; 348: 771
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
22
Các yếu tố thuận lợi cho PCI


Phòng PCI có kinh nghiệm kèm hậu thuẫn ngoại khoa
- BS làm PCI có kinh nghiệm (> 75 trường hợp nong tiên phát/ năm)
- “Cửa tới Bóng” < 90 phút

NMCT cấp ST chênh lên có nguy cơ cao
- Sốc tim
- Killip > 3

Chống chỉ đònh thuốc tiêu sợi huyết: tăng nguy cơ xuất huyết não và
chảy máu

Đến chậm (> 3 giờ)

Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ
PCI : nong động mạch vành
TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
23
Điều trò nội khoa sau tái lưu thông ĐMV :
cần thiết cho tất cả người bệnh
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta
trên b/n NMCT cấp

TL : Chac CV, Hennekens CH: Beta – blockers. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion
to Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
25
Hiệu quả giảm tử vong của ức chế men chuyển/

NMCT cấp: n/c ngắn ngày
TL: Flather MD, Pfeffer MA. Angiotensin converting enzyme inhibitors. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular
Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84
THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
OR : tỷ số chênh