KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THEO xác XUẤT và cấp cứu

KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THEO
XÁC XUẤT VÀ CẤP CỨU
PF SEINCE
Service d’anesthÐsie-rÐanimation
Hôpital Bichat


Kháng sinh liệu pháp xác xuất
Antibiothérapie probabiliste (ATB P)
•

Điều trị một bệnh nhiễm trùng được đặt ra

•

Trong trườ ng hợp cấp cứu và nặng

•

Không có kết quả vi trùng

•

Thườ ng lồng ghép với các điều trị nhiễm trùng nặng không dùng kháng
sinh (dẫn lưu, mổ, tháo bỏ dụng cụ)

•

Đối chiếu ban đầu với xét nghiệm vi sinh trực tiếp + màu sắc bệnh
phẩm vi sinh

•

Đối chiếu sau này với các kết quả nuôi cấy các bệnh phẩm vi sinh


ATBP đòi hỏi cần phải biết:
• Dịch tễ học vi trùng của bệnh nhân,
• Dịch tễ học vi trùng của khoa
• Các kháng sinh: phổ, kháng thuốc, dượ c độ ng học
• Vai trò các sự kết hợp kháng sinh
• Khoảng thời gian chờ điều trị
• Một kháng sinh không phù hợp có thể có tác hại


ATBP: các câu hỏi ?
Có cần kháng sinh liệu pháp ?
không
có
Theo dõi
Đánh giá lại
bệnh nhân

Bệnh phẩm
Xét nghiệm
trực tiếp

Có phải nạo vét
ổ nhiễm trùng ?
- Phẫu thuật
- Chọc hút

Kháng sinh liệu pháp
Kháng sinh gì ?
- Vị trí nhiễm trùng
- Tiền sử bệnh nhân
- Môi trường của khoa

Dùng phối hợp ?
Một kháng sinh ?

Liều lượng ?
Đường tĩnh mạch ?
Truyền liên tục ?
Định lượng nồng độ
Thời gian dùng bao lâu?


Cho bệnh nhân nào ?
Trong trường hợp có dấu hiệu nặng
Một số tình huống chỉ đị nh kháng sinh liệu pháp trong cấp
cứu
sau lấy bệnh phẩm vi trùng
• ChÊm xuất huyết dướ i da có sốt

•
•
•
•
•
•

Hội chứng thần kinh có sốt
Bệnh phổi gây thiếu oxy máu
Viêm tấy da (cellulite) lan tỏa
Tình trạng sốc có sốt
Sốt và suy đa tạng
Sốt ở bệnh nhân suy tủy, không có lách, bệnh nhân
ghép
O’Grady NP. Clin Infect Dis 1998


Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng
• Chức năng tuần hoàn:
- Tụt HA tâm thu < 90 mmHg (hoặc giảm 40 so với giá trị nền) hoặc HATB <
65 mmHg (hoặc tâm trươ ng < 40 mmHg)
- Tăng lactate máu độ ng mạch > 2 mmol/L (hoặc > 1,5 lần bình thườ ng)
- Ở bệnh nhân đang theo dõi huyết độ ng, xuất hiện cườ ng độ ng (ví dụ tăng
chỉ số tim > 3,4 L/phút/m2).

• Chức năng hô hấp
- PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90 % dướ i khí trời (hoặc dướ i O2);
- Hoặc PaO2/FiO2 < 300, hoặc giảm chỉ số này > 30% ở bệnh nhân đượ c hỗ
trợ thông khí

• Các chức năng cao cấp:
- Có bệnh não hoặc hội chứng lẫn lộn, có thể biểu hiện bằng GCS < 14


Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng
• Chức năng thận:

- Đái ít < 0,5 ml/kg/h kéo dài trong 3 h mặc dù bù dịch
- Creatinin máu > 177 µmol/L (22 mg/dl) hoặc tăng > 50% so với giá trị
nền

• Đông máu:
- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 hoặc PT < 50% hoặc tụt > 30% nồng
độ tiểu cầu hoặc PT qua 2 lần xét nghiệm kế tiếp;
- Hoặc điểm số ĐMRRTLM (ISTH) > 4

• Chức năng gan:
- Tăng bilirubin máu > 34 µmol/L


Trong trường hợp chỉ có sốt
Kháng sinh liệu pháp không dùng mét c¸ch hệ thống
không cấp cứu
Trừ phi:
– suy tủy,
– không có lách,
– ghép tạng

O’Grady NP. Clin Infect Dis 1998


Không dùng kháng sinh liệu pháp xác xuất
mà không xét nghiệm bệnh phẩm

Hết sốt dướ i kháng sinh không tạo nên bằng
chứng một nhiễm trùng tiến triển
Hết sốt mà không dùng kháng sinh không

tạo nên bằng chứng là không có nhiễm
trùng (nhiễm trùng catête, áp xe thành
bụng, viêm xoang …)


Khoảng thời gian chờ điều trị:
tầm quan trọng của sớm điều trị
Vãng khuẩn máu P.aeruginosa (n = 410)
Tử vong
Điều trị được bắt đầu cùng ngày

26%

Chậm điều trị 12 h

54%

Chậm điều trị ≥ 2 ngày

74%
Bodey GP. Arch Intern Med 1985


Điều trị:
Phẫu thuật và kháng sinh liệu pháp (AB)

Tử vong
• Điều trị phẫu thuật đúng + ABT thích hợp
 giảm lîng nhiễm vi khuẩn ë tæ chøc

6%

• Điều trị ngoại khoa không đúng + ABT thích hợp

90%

Carlet J. Nhiễm trùng trong hồi sức. Masson Paris 1986


Điều trị:
Nguyên nhân chậm điều trị
Các yếu tố dẫn đế n chậm chẩn đoán hoặc điều trị
• Không chẩn đoán đượ c
• Kéo dài theo dõi khi không cải thiện lâm sàng
• Mong muốn xác đị nh chẩn đoán
• Bệnh nhân « quá ốm yếu » không chịu nổi can thiệp
Pitcher. Arch Surg 1982


Ảnh hưởng của
kháng sinh liệu pháp không phù hợp
• Các yếu tố không phù hợp:
– hoạt phổ
– cách dùng

• Biểu hiện thay đổ i theo bệnh nhiễm trùng,loại
nhiễm trùng, mắc tại cộng đồ ng hay bệnh viện


Ảnh hưởng

của phổ kháng sinh không thích hợp:
•

2000 bệnh nhân, tất cả các loại nhiễm trùng trong hồi sức,
655 bệnh nhân dướ i kháng sinh,
Kháng sinh không thích hợp / thích hợp = phổ kháng sinh

•

Tỷ lệ tử vong chung của các bệnh nhân: 15,6%

•

Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân dướ i kháng sinh:
– nếu kháng sinh thích hợp (486): 12,2%
– nếu kháng sinh không thích hợp (169): 52, 1%

•

Liệu pháp kháng sinh không thích hợp: nguy cơ tươ ng đố i (RR) của tử
vong:4,26

•

Yếu tố nguy cơ của kháng sinh không thích hợp: Kháng sinh dùng trướ c
đó (nguy cơ tương đối RR: 3,39)
Kollef, Chest 1999


Ảnh hưởng

của phổ kháng sinh không thích hợp:
• Tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
• Suy các tạng nhiều hơn
2,5 ± 1,5 so với 0,9 ± 1,4

(p<0,0001)

• Ngày nằm hồi sức lâu hơn
10,2 ± 10,2 so với 7,1 ± 8,2 ngày (p<0,0001)

• Thời gian thở máy lâu hơn
11,1 ± 10,6 so với 7,6 ± 9,2 ngày (p<0,0001)
Kollef, Chest 1999


Ảnh hưởng
của phổ kháng sinh không thích hợp:

Viêm phúc mạc sau mổ
Điều trị thích hợp
(n = 46)
Ngày nằm hồi sức (ngày)
Mổ lại (% bệnh nhân)
Tử vong (% bệnh nhân)

20 ± 3
45 (39%)
12 (26%

Điều trị không thích hợp

(n = 54)
34 ± 4
103 (57%)
27 (50%)

Montravers, CID 1996


Ảnh hưởng của liệu pháp kháng sinh
không thích hợp theo mức độ nặng

Sống %

339 b/nhân ở 30 phòng hồi sức
Vãng khuẩn máu mắc phải
trong cộng đồng
NhiÔm trïng, ABT thÝch hîp
NhiÔm trïng, ABT kh«ng hîp
Sèc nhiÔm trïng, ATB thÝch hîp
Sèc nhiÔm trïng, ATB kh«ng hîp

399 patients – 30 réanimations - bactériémies communautaires
Ngày


Ảnh hưởng của
Liều lượng kháng sinh không thích hợp
Pip/Taz
Viªm ruét thõa
Viªm phóc m¹c

¸p xe
Kh¸c
Tæng (n = 134)

36
23
8
2
69
Pip/Taz

§¸p øng l©m sµng
ThuËn lîi
BÊt lîi
§¸p øng vi sinh
ThuËn lîi
BÊt lîi

Imi
37
23
5
65
Imi

93 %

69%

7%

31 %

93 %

73 %

7%

27 %

Brismar.
Antimicrob Agents Chemother 1992


¶nh hëng cña
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh kh«ng phï hîp
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ABTP) qu¸ réng
↑ ¸p lùc chän läc: ↑

chän läc c¸c vi khuÈn kh¸ng thuèc
trong m«i trêng bÖnh viÖn
– Gi¸ thµnh


Lµm thÕ nµo ®Ó chän
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ATBP)
• Dîc lùc häc:
t¸c dông kh¸ng khuÈn
• Dîc ®éng häc:

kh¶ dông sinh häc, ph©n bè, th¶i trõ vµ do ®ã lµ nång ®é
thuèc


Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ATBP)
phải có hoạt phổ gì ?
Vị trí nhiễm trùng
Dòng vi khuẩn khu trú trên bệnh nhân
Mang các vi khuẩn đa kháng
Thời gian đã nằm viện
Liệu pháp kháng sinh đã dùng trớc đó
Tình hình dịch tễ học của phòng hồi sức
Xét nghiệm trực tiếp +++


Tìm vị trí nhiễm trùng
Các bớc lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng
Bớc chẩn đoán trớc bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc
có vẻ nhiễm trùng là nh nhau: tìm tiền sử và tiếp
xúc ít nhiều gần đây với môi trờng săn sóc, thủ thuật
xâm lấn, dị vật, bệnh căn nguyên hoặc các yếu tố
nguy cơ nhiễm trùng hoặc ức chế miễn dịch, các triệu
chứng gần đây và có thể đang đợc điều trị đặc biệt là
chống nhiễm trùng, và tìm các dấu hiệu ổ nhiễm
trùng bằng lâm sàng hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh


Tìm vị trí nhiễm trùng
Triệu chứng hô hấp và hội chứng phế nang hoặc đông đặc phổi
Triệu chứng tiêu hoá (buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn nhu động ruột) và

dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú hay lan toả
Triệu chứng tiết niệu của viêm bàng quan và sắc thái nớc tiểu (thử que giấy,
tìm bạch cầu và nitrites ở bệnh nhân không xông tiểu là có ích), đau mạng s
ờn tự nhiên hoặc khi ấn.
Nhìn da và khớp tìm tổn hơng da xuất huyết dạng chấm, phỏng hoặc hoại
tử; hoặc các vết thơng (đờng vào, tổn thơng gợi ý CIVD hoặc viêm cân);
đau khớp, cột sống hoạc viêm khớp
Các dấu hiệu khu trú kết hợp với các dị vật nếu có (prothese khớp hoặc
mạch máu, catête cấy hoặc không)
Khám thần kinh và tìm dấu hiệu màng não


Ho¹t phæ c¸c kh¸ng sinh
Streptocoque

Staph.
metiS

Staph.
metiR

Entéro
bactéries

Acineto
bacter

P.
aeruginosa

Kþ khÝ

++

++

-

±

-

-

++

-

+++

-

-

-

-

±

Ureidopenicilline
Piperacilline

++

-

-

++

-

+

±

Carboxypeni+iβlactamas
e
Ticarcilline+tazobactam

++

+

-

++

-/+

+

++

Cephalosporine 3e g
Cefotaxime

±

±

-

++

-

+

-

Ceftazidime

-

-

-

+++

+

+++

-

Imipénème

++

+

-

+++

++

+++

++

Fluoroquinolone
Pefloxacine

±

++

-

++

-

-/+

±

Aminoside
Gentamycine
Amikacine

-

Péni A+ iβlactamase
Amoxicilline+ac.clavu.
Peni M
Oxacilline

Glycopeptides
Vancomycine

ciprofloxacine)

(hiÖp ®ång +

+

-

++

++

++

(amikacine)

(amikacine)

-

-

-

βlactamine)

++

iβlactamase: chÊt øc chÕ β lactamase -

++

++

-

+


Cách dùng thế nào là tốt ?
Phụ thuộc nồng độ kháng sinh (AB concentration dependant)
Tốc độ diệt khuẩn tăng khi ta tăng các nồng độ kháng sinh
Aminosides - Fluoroquinolones

Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh (AB temps dependant)
Tốc độ diệt khuẩn không tăng thêm khi vợt quá một nồng
độ ngỡng
Tốc độ diệt khuẩn tăng theo thời gian có nồng độ thuốc cao
hơn nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)
Betalactamines - Glycopepetides