Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..................,ngày……...tháng……....năm……....
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
CƠ QUAN ĐẠI DIỆN VIỆT NAM
Căn cứ Luật số 33/2009/QH12 ngày 18 tháng 6 năm 2009 Luật Cơ quan đại diện nước Cộng
hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ở nước ngoài;
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký
và quản lý hộ tịch;
Xét đề nghị của ông/bà:....................................................................................................................................,
XÁC NHẬN:
Ông/bà:
Họ và tên:................................................................................................................Giới tính:.......................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
Nơi sinh:............................................................................................................................................................................
Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch:......................................................................
Số Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.........................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại...............................................................................................................................................
............................................từ ngày...........tháng...........năm................, đến ngày...........tháng...........năm................
Tình trạng hôn nhân:.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Giấy này được cấp để:....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.
Vào Sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân số................Quyển số....................

CƠ QUAN ĐẠI DIỆN
VIỆT NAM
Tại..................................
THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN ĐẠI DIỆN VIỆT NAM
...........................................
Mẫu TP-NG/HT-2010-XNHN.3 (TT số: 08.a/2010/TT-BTP)