Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi kết hợp với nắn chỉnh xương

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

ĐỖ THÀNH TRÍ

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG HÀM
TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG NỘI SOI KẾT HỢP VỚI NẮN CHỈNH XƢƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành
: Răng Hàm Mặt
Mã số
: 62.72.06.01
Ngƣời hƣớng dẫn : 1. PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
2. TS. Nguyễn Huy Thọ

Hà Nội - 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố.

Tác giả

Đỗ Thành Trí

LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành và kính trọng nhất, tôi xin cảm ơn:
– Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108.
– Bộ môn Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
– Bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM.
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn
thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hƣớng dẫn: PGS.TS.

Nguyễn Bắc Hùng và TS. Nguyễn Huy Thọ, đã luôn tận tình chỉ bảo và
hƣớng dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS Đỗ Duy Tính
PGS.TS Nguyễn Tài Sơn
TS Phạm Dƣơng Châu
TS Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin kính tặng Ba Mẹ, ngƣời đã dạy dỗ con nên ngƣời.

Tác giả

Đỗ Thành Trí


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

TGM

: Tầng giữa mặt

2.

GMCT

: Gò má cung tiếp

3.

XGM

: Xƣơng gò má

4.

DOM

: Dƣới ổ mắt

5.

SOM

: Sàn ổ mắt.

6.

CT-Scanner

: Phim cắt lớp điện toán

7.

Phim 3D

: Phim tái tạo 3 chiều

8.

NS-DL

: Nội soi dẫn lƣu xoang hàm

9.

NS-FL

: Nội soi, sử dụng Sonde Foley
cố định và dẫn lƣu xoang

10.

NS-FL-NC

: Nội soi, sử dụng Sonde Foley
kết hợp nắn chỉnh xƣơng kín

11.

NS-FL-KHX

: Nội soi, sử dụng sonde Foley
kết hợp phẫu thuật kết xƣơng


MỤC LỤC
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Bảng danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu và sơ đồ
Danh mục hình ảnh
Đóng góp của luận án
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. PHÂN CHIA VÙNG MẶT ......................................................................... 3
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẪN LƢU XOANG HÀM ............................ 3
1.2.1. Giải phẫu và mô học................................................................................. 4
1.2.2. Giải phẫu qua nội soi ................................................................................ 6
1.2.3. Sinh lý dẫn lƣu xoang hàm ....................................................................... 9
1.3. HÌNH ẢNH GI ẢI PHẪU NỘI SOI THÀNH BÊN MŨI

ỨNG DỤNG

TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM........... 10
1.3.1. Cuốn mũi dƣới và khe mũi dƣới ............................................................ 10
1.3.2. Cuốn mũi giữa và khe mũi giữa. ............................................................ 11
1.4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TỔN THƢƠNG XOANG HÀM ..... 12
1.4.1. Phim X-quang qui ƣớc ........................................................................... 12
1.4.2. Phim chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner) ........................................... 13
1.5. TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT .. 15
1.5.1. Tình hình tổn thƣơng xoang hàm, xƣơng gò má .................................... 15
1.5.2. Ảnh hƣởng của tổn thƣơng xoang hàm .................................................. 16


1.5.3. Phân loại tổn thƣơng xoang hàm............................................................ 16
1.5.4. Phân loại gãy xƣơng gò má có tổn thƣơng xoang hàm kèm theo .......... 17
1.5.4.1. Phân loại Zingg M............................................................................... 18
1.5.4.2. Phân loại điều trị theo Zingg M. ......................................................... 19
1.5.5. Phân loại gãy xƣơng tầng giữa mặt theo ICD-10 (2012) ....................... 19
1.6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG
TẦNG GIỮA MẶT ..................................................................................................... 19
1.6.1. Lịch sử phát triển các phẫu thuật nắn chỉnh xoang hàm và XGM ......... 19
1.6.2. Các phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng xoang hàm và XGM................... 20
1.6.2.1. Phƣơng pháp điều trị bảo tồn .............................................................. 21
1.6.2.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 21
1.6.2.2.1. Các phƣơng pháp nắn chỉnh đơn thuần ............................................ 21
1.6.2.2.2. Các phƣơng pháp nắn chỉnh có sử dụng phƣơng tiện cố định ......... 24
1.6.3. Điều trị vỡ xoang hàm ở Việt Nam. ....................................................... 29
1.7. ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM. ... 30
1.7.1. Sơ lƣợc phát triển nội soi mũi xoang ..................................................... 30

1.7.2. Một số ứng dụng nội soi trong điều trị tổn thƣơng xoang hàm, XGM .......... 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 33
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng xoang hàm................... 34
2.2.1.1. Những thống kê chung về mẫu nghiên cứu ........................................ 34
2.2.1.2. Khám lâm sàng .................................................................................... 34
2.2.2. Phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thƣơng xoang hàm ..................... 36
2.2.2.1. Hình ảnh nội soi chẩn đoán ................................................................. 36
2.2.2.2. Xquang kinh điển ................................................................................ 37


2.2.2.3. Phim chụp cắt lớp điện toán ................................................................ 37
2.2.3. Phân loại và chỉ định điều trị.................................................................. 38
2.2.3.1. Nội soi dẫn lƣu xoang hàm ................................................................. 39
2.2.3.2. Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lƣu xoang ..................... 39
2.2.3.3. Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xƣơng kín........................ 39
2.2.3.4. Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xƣơng........................ 39
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật nội soi và qui trình kỹ thuật ........................... 39
2.2.4.1. Phƣơng tiện phẫu thuật........................................................................ 39
2.2.4.2. Vô cảm trong phẫu thuật ..................................................................... 41
2.2.4.3. Phƣơng pháp tiến hành phẫu thuật ...................................................... 41
2.2.4.4. Phẫu thuật nắn chỉnh phối hợp khi gãy XGM kèm theo ..................... 45
2.2.4.5. Theo dõi điều trị sau phẫu thuật .......................................................... 48
2.2.5. Theo dõi và đánh giá kết quả điểu trị ..................................................... 48
2.2.5.1. Giải phẫu ............................................................................................. 48
2.2.5.2. Chức năng............................................................................................ 48
2.2.5.3. Thẩm mỹ.............................................................................................. 49

2.2.5.4. Tai biến và biến chứng ........................................................................ 50
2.2.6. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .............................................................. 50
2.2.7. Xử lý số liệu ........................................................................................... 51
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................... 51
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ X-QUANG .......... 52
3.1.1. Dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ............................................................ 52
3.1.1.1. Tuổi, giới tính ...................................................................................... 52
3.1.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng .................................................................. 53
3.1.1.3. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện................................. 54
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng xoang hàm ............................................ 55
3.1.2.1. Bên chấn thƣơng.................................................................................. 55


3.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 56
3.1.2.3. Các biểu hiện đặc biệt ......................................................................... 57
3.1.3. Hình ảnh nội soi mũi xoang ................................................................... 62
3.1.4. Đặc điểm X-quang ................................................................................. 63
3.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG
CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI CÓ ĐẶT SONDE FOLEY ... 65
3.2.1. Phân loại tổn thƣơng .............................................................................. 65
3.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ....................................................................... 69
3.2.2.1. Các phƣơng pháp nắn chỉnh ................................................................ 70
3.2.2.2. Các phƣơng pháp cố định.................................................................... 73
3.2.2.3. Phƣơng pháp vô cảm ........................................................................... 73
3.2.2.4. Nội soi trong điều trị ........................................................................... 74
3.2.3. Kết quả về điều trị .................................................................................. 77
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ X-QUANG .......... 84
4.1.1. Dịch tễ học.............................................................................................. 84

4.1.1.1. Giới tính............................................................................................... 84
4.1.1.2. Độ tuổi ................................................................................................. 85
4.1.1.3. Nguyên nhân gây tai nạn ..................................................................... 85
4.1.1.4. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện................................. 85
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 86
4.1.2.1. Bên chấn thƣơng ................................................................................. 86
4.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng .................................................................... 86
4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh .................................................................. 92
4.1.3.1. Nội soi ................................................................................................. 92
4.1.3.2. Phim X-quang ..................................................................................... 93
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG
CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI CÓ ĐẶT SONDE FOLEY ... 96


4.2.1. Phân loại tổn thƣơng................................................................................. 96
4.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ....................................................................... 98
4.2.2.1. Nắn chỉnh và cố định ổ gãy ............................................................... 106
4.2.2.2. Phƣơng pháp vô cảm ......................................................................... 108
4.2.2.3. Nội soi trong điều trị ......................................................................... 108
4.2.3. Kết quả điều trị ..................................................................................... 111
4.2.3.1. Giải phẫu ........................................................................................... 112
4.2.3.2. Chức năng.......................................................................................... 114
4.2.3.3. Thẩm mỹ............................................................................................ 115
4.2.3.4. Tai biến và biến chứng ...................................................................... 116
KẾT LUẬN .................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 125
Các nghiên cứu liên quan đề tài luận án đã công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thể tích xoang hàm ................................................................................. 5
Bảng 1.2. Kích thƣớc lỗ thông xoang hàm.............................................................. 7
Bảng 1.3. Kích thƣớc và tỉ lệ lỗ thông phụ xoang hàm .......................................... 8
Bảng 1.4. Tỉ lệ điều trị bảo tồn theo một số nghiên cứu....................................... 21
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới tính ............................................................... 52
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây chấn thƣơng vỡ xoang hàm. ............................. 53
Bảng 3.3. Thởi gian nhập viện sau chấn thƣơng................................................... 54
Bảng 3.4. Tỉ lệ bên chấn thƣơng vỡ xoang hàm ................................................... 55
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng vỡ xoang hàm .................................... 56
Bảng 3.6. Tỉ lệ chảy máu mũi sau chấn thƣơng xoang hàm ................................ 57
Bảng 3.7. Tỉ lệ bầm tím mắt sau chấn thƣơng vỡ xoang hàm ............................. 58
Bảng 3.8. Các triệu chứng của mắt ........................................................................ 58
Bảng 3.9. Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt trong chấn thƣơng vỡ xoang hàm 61
Bảng 3.10. Gãy các bờ ổ mắt trong tổn thƣơng xoang hàm................................. 61
Bảng 3.11. Mất cân đối gò má sau chấn thƣơng xoang hàm ............................... 62
Bảng 3.12. Hình ảnh nội soi mũi xoang ................................................................ 62
Bảng 3.13. Tổn thƣơng xoang hàm qua X-quang................................................. 63
Bảng 3.14. Tình trạng tổn thƣơng xƣơng gò má................................................... 63
Bảng 3.15. Tổn thƣơng các thành xoang trên X-quang........................................ 64
Bảng 3.16. Phân loại tổn thƣơng thu nhận đƣợc................................................... 65
Bảng 3.17. Các phƣơng điều trị tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi ................... 69
Bảng 3.18. Nắn chỉnh gián tiếp .............................................................................. 70
Bảng 3.19. Đƣờng mổ trong phẫu thuật kết xƣơng .............................................. 71
Bảng 3.20. Các phƣơng pháp cố định.................................................................... 73
Bảng 3.21. Phƣơng pháp vô cảm thực hiện điều trị tổn thƣơng xoang hàm ......... 73

Bảng 3.22. Tổn thƣơng trong lòng xoang hàm qua nội soi .................................. 74
Bảng 3.23. Lƣợng nƣớc bơm vào Sonde Foley .................................................... 75
Bảng 3.24. Kết quả về giải phẫu ............................................................................ 77
Bảng 3.25. Kết quả về chức năng .......................................................................... 77
Bảng 3.26. Kết quả về thẩm mỹ ............................................................................. 78
Bảng 3.27. Kết quả về tai biến và biến chứng....................................................... 79
Bảng 3.28. Đánh giá hình ảnh nội soi xoang hàm sau phẫu thuật. ...................... 81
Bảng 3.29. Đánh giá hình ảnh X-quang xoang hàm sau phẫu thuật. .................. 82
Bảng 3.30. Triệu chứng lâm sàng viêm xoang ..................................................... 83
Bảng 4.1. Tỉ lệ giới tính trong một số nghiên cứu..............................................84
Bảng 4.2. Phƣơng pháp điều trị gãy xƣơng gò má theo Zingg M.. ..................... 97
Bảng 4.3. Lựa chọn phƣơng pháp điều trị. ............................................................ 98
Bảng 4.4. Những thuận lợi và khó khăn điều trị tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi. .. 105
Bảng 4.5. Tỉ lệ gãy xƣơng không cần cố định theo một số tác giả. ................... 107


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ nam nữ. ......................................................................... 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỉ lệ chấn thƣơng theo lứa tuổi............................................ 53
Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân gây chấn thƣơng vỡ xoang hàm.......................... 54
Biểu đồ 3.4. Thời gian nhập viện sau chấn thƣơng. ............................................. 55
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bên chấn thƣơng vỡ xoang hàm. .............................................. 55
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ chảy máu mũi sau chấn thƣơng xoang hàm. ........................... 57
Biểu đồ 3.7. Các triệu chứng của mắt trong trong chấn thƣơng xoang hàm....... 59
Biểu đồ 3.8. Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt ..................................................... 60
Biểu đồ 3.9. Phân bố theo chỉ định điều trị tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi. 70
Biểu đồ 3.10. Lƣợng nƣớc bơm vào Sonde Foley. ............................................... 75


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Sơ đồ ba tầng của khối xƣơng mặt ............................................................................ 3
Hình 1.2. Giải phẫu xoang hàm ................................................................................................... 5
Hình 1.3. Mô học niêm mạc xoang hàm
: đại thể và vi thể ..................................................... 6
Hình 1.4. Lỗ thông xoang tự nhiên dƣới nội soi ....................................................................... 7
Hình 1.5. Lỗ thông phụ xoang hàm ............................................................................................ 8
Hình 1.6. Chiều lƣu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm ................................................ 9
Hình 1.7. Cấu trúc niêm mạc xoang hàm................................................................................... 9
Hình 1.8. Nội soi khe mũi dƣới và ống lệ mũi ........................................................................10
Hình 1.9. Cấu trúc khe mũi giữa quan sát đƣợc với kỹ thuật nội soi ................ 11
Hình 1.10. Mỏm móc ..................................................................................................................11
Hình 1.11. Các đƣờng khảo sát tổn thƣơng xoang hàm trên phim Water..........................12
Hình 1.12. Phim CT mặt cắt ngang và hình ảnh vỡ xoang hàm..........................................13
Hình 1.13. Phim CT mặt cắt đứng ngang và hình ảnh vỡ sàn ổ mắt (T)............................13
Hình 1.14. 3D khối xƣơng mặt ..................................................................................................14
Hình 1.15. Phân loại gãy xƣơng gò má theo Zingg M. .........................................................18
Hình 1.16. Nâng chỉnh bằng móc xƣơng móc Gillies ...........................................................22
Hình 1.17. Nắn chỉnh xƣơng gò má theo phƣơng pháp Gillies ...........................................22
Hình 1.18. Nắn chỉnh phức hợp gò má cung tiếp bằng đƣờng đuôi cung mày. ...............23
Hình 1.19. Đƣờng qua xoang hàm (CaldWell-Luc) và cố định ổ gãy bằng
Sonde Foley qua mũi . ............................................................................................................24
Hình 1.20. Vị trí cố định nẹp vít xƣơng sọ mặt bị vỡ.............................................................26
Hình 1.21. Nguyên nhân và cơ chế gãy Blow-out .................................................................27
Hình 1.22. Ứng dụng nội soi điều trị gãy Blow-out. ..............................................................27
Hình 1.23. Đặt Sonde Foley vào xoang hàm...........................................................................29
Hình 1.24. Messerklinger và ống nội soi cứng........................................................................30
Hình 2.1. Khám vận động nhãn cầu..........................................................................................36
Hình 2.2. Hình ảnh nội soi tụ máu ở khe giữa sau tổn thƣơng xoang hàm........................37
Hình 2.3. Hình ảnh 3D tổn thƣơng xoang hàm trong chấn thƣơng tầng giữa mặt. ..........38
Hình 2.4. Máy nội soi Karl Stoz ................................................................................................40

Hình 2.5. Bộ dụng cụ phẫu thuật tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi.................................40


Hình 2.6. Cách thăm dò tìm lỗ thông tự nhiên xoang hàm (P).............................................41
Hình 2.7. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm đƣợc bộc lộ sau khi lấy phần mỏm móc. ..42
Hình 2.8. Hình ảnh ống thần kinh dƣới sàn ổ mắt qua nội soi .............................................42
Hình 2.9. Nội soi sắp xếp ổ gãy trong lòng xoang hàm.........................................................43
Hình 2.10. Phẫu thuật nội soi điều trị vỡ sàn ổ mắt. ...............................................................45
Hình 2.11. Hệ thống nẹp vít Titanium hảng Jeil Hàn Quốc .................................................46
Hình 2.12. Dây thần kinh II đoạn trong ống xƣơng giải áp qua nội soi..............................47
Hình 3.1. Triệu chứng thâm tím mi mắt...................................................................................58
Hình 3.2. Phù nề mi mắt, lõm thụt nhãn cầu, thoát vị mở ổ mắt vào trong xoang............60
Hình 3.3. Vỡ thành trƣớc và sau xoang hàm ...........................................................................64
Hình 3.4. Rách niêm mạc, tụ máu xoang hàm không di lệch xƣơng (Loại IA)................66
Hình 3.5. Vỡ xoang hàm có sự di lệch xƣơng (Loại IB).......................................................67
Hình 3.6. Vỡ SOM dạng Blow-out (Loại IC)........................................................................67
Hình 3.7. Vỡ xoang hàm kèm theo gãy xƣơng gò má ( Loại IIA – A1, B).......................68
Hình 3.8. Vỡ xoang hàm kèm theo gãy xƣơng gò má ( Loại IIB - A2, A3, C). ...............68
Hình 3.9. Bộc lộ ổ gãy theo đƣờng dƣới mi. ...........................................................................71
Hình 3.10. Kết hợp xƣơng bằng đƣờng Coronal....................................................................72
Hình 3.11. Hình ảnh tụ máu và di lệch xƣơng thành trƣớc xoang.......................................74
Hình 3.12. Bơm bóng Sonde Foley dƣới sự quan sát của nội soi........................................75
Hình 3.13. Hình ảnh Sonde Foley trong xoang hàm qua kiểm tra của C-arm ..................76
Hình 3.14. Minh họa bệnh nhân 1 tuần sau phẫu thuật (khi xuất viện) ..............................80
Hình 3.15. Hình ảnh nội soi vào xoang hàm sau phẫu thuật. ...............................................81
Hình 3.16. CT-Scanners sau phẫu thuật 3 tháng.....................................................................82
Hình 3.17. Dấu hiệu viêm xoang hàm trên CT- Scanner 3 tháng sau điều trị ...................83
Hình 4.1. Sonde Foley cố định ổ gãy SOM trong lòng xoang hàm qua nội soi..............100
Hình 4.2. Mặt cắt coronal trƣớc và sau khi đặt Sondle Foley cố định vỡ SOM..............101
Hình 4.3. Dây Sonde Foley (đầu ra trong hốc mũi) đƣợc cắt bởi thòng lọng gọi là Endoloop ..102

Hình 4.4. Xoang hàm phục hồi tốt sau phẫu thuật qua nội soi vào lỗ thông tự nhiên ....113
Hình 4.5. Sonde Foley bơm căng làm đƣờng gãy xƣơng bị đẩy lên trên vào ổ mắt. .....120
Hình 4.6. Sonde Foley sau khi bơm nƣớc hơi lồi qua lỗ thông xoang..............................121
Hình 4.7. Diện tiếp xúc Sonde Foley để nâng và cố định ổ gãy xoang hàm ...................121


ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
1. Chẩn đoán tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi
 Máu đọng lỗ thông tự nhiên xoang hàm: hƣớng đến tổn thƣơng xoang hàm.
 Máu đọng tế bào nội bóng: hƣớng đến tổn thƣơng ổ mắt và xoang sàng trƣớc.
 Máu đọng ở ngách sàng bƣớm: hƣớng đến tổn thƣơng dây thị thần kinh,
xoang sàng sau và xoang bƣớm.
2. Đề xuất lựa chọn phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi.
 Nội soi dẫn lƣu xoang hàm (NS-DL) áp dụng cho Loại IA.
 Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lƣu xoang (NS-FL) áp dụng
cho Loại IB, Loại IC.
 Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xƣơng kín (NS-FL-NC)
áp dụng cho Loại IIA.
 Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xƣơng (NS-FL-KHX) áp
dụng cho Loại IIB.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang hàm là một bộ phận nằm ở tầng giữa mặt (TGM), có liên quan
nhiều đến các cơ quan xung quanh nhƣ ổ mắt, hốc mũi, hệ thống các xoang,
khoang miệng…Vì vậy, khi xoang hàm bị tổn thƣơng, nhất là tổn thƣơng
thành trƣớc và không đƣợc điều trị sẽ để lại di chứng về chức năng và làm
biến đổi dáng vẻ của gƣơng mặt. Chấn thƣơng TGM do nhiều nguyên nhân

khác nhau nhƣng chủ yếu là do tai nạn giao thông, là loại hình phổ biến nhất
trong chấn thƣơng hàm mặt [1], [5], [15], [23], [64], [96], [118], trong đó vỡ
xoang hàm có gãy phức hợp gò má cung tiếp (GMCT) chiếm tỉ lệ cao và ngày
càng gia tăng do cơ chế chấn thƣơng thay đổi đa dạng [17].
Hiện nay đã có rất nhiều phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng xoang hàm
trong chấn thƣơng TGM mang lại kết quả tốt nhƣ phẫu thuật Caldwell-Luc,
Keen, Claoué, Gillies [6], [15], [27], [78], [70], [96], [97], [103], [112],
[116], [121], [141]..., mỗi phƣơng pháp đều có ƣu và nhƣợc điểm riêng và
đƣợc chỉ định trong từng trƣờng hợp cụ thể. Đặc biệt các phƣơng pháp trên
hoặc là bỏ qua tổn thƣơng tại xoang hàm (nắn chỉnh kín), hoặc phải vào hố
nanh để tiếp cận và nắn chỉnh ổ gãy (phẫu thuật Cadwell-Luc). Việc tiếp cận
này sẽ lấy một phần xƣơng và niêm mạc lông chuyển của thành trƣớc xoang
nên sẽ ảnh hƣởng đến chức năng dẫn lƣu xoang hàm sau điều trị. Gần đây
phƣơng pháp ứng dụng nội soi qua lỗ thông tự nhiên điều trị vỡ xoang hàm
có nhiều ƣu điểm lại khắc phục ít nhiều các thiếu sót của phƣơng pháp kinh
điển trên [18], [19].
Để điều trị viêm xoang hàm mạn tính, qua nhiều năm mổ nội soi
xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên các phẫu thuật viên nhận thấy có thể
quan sát toàn bộ xoang hàm, dễ dàng thực hiện thao tác trực tiếp vào các
thành của xoang hàm. Kỹ thuật nội soi cho phép định vị đƣờng gãy của


2

xoang hàm, đánh giá đƣợc tất cả các tổn thƣơng ở xoang nhƣ vị trí vỡ, tụ
máu, niêm mạc thƣơng tổn, những mảnh xƣơng, đặc biệt trong chấn
thƣơng hốc mắt kiểu Blow-out (tổn thƣơng thành trên xoang hàm), thấy rõ
đƣờng gãy ở trần xoang hàm, xác định đƣợc giới hạn sau của khối thoát vị
[18], [19]. Nhƣ vậy, nếu ứng dụng nội soi qua lỗ thông tự nhiên để điều
trị tổn thƣơng vỡ xoang hàm đơn thuần hoặc phối hợp trong chấn thƣơng

TGM có thể kiểm soát ổ gãy tốt hơn trong lúc mổ, can thiệp trực tiếp và
chính xác, không phải đi vào hố nanh, hạn chế sẹo, thời gian phẫu thuật
ngắn và phục hồi nhanh, tránh đƣợc các di chứng về chức năng dẫn lƣu
[34], [35], [42], [47], [49], [50], [51], [111]. Đặc biệt qua nội soi lỗ thông
tự nhiên xoang hàm đƣợc mở rộng, do đó máu đọng và dịch tiết do chấn thƣơng
hoặc phẫu thuật thoát ra mũi, giảm nguy cơ viêm xoang sau chấn thƣơng và dễ
dàng xử lý tình trạng u nhầy (mucocell) xoang hàm sau chấn thƣơng (nếu có).
Trong những năm gần đây trên thế giới có nhiều tác giả đã sử dụng kỹ thuật nội
soi trong điều trị tổn thƣơng xoang hàm [32], [34], [42], [46], [48], [49], [52],
[59], [63], [81], [117]… Ở Việt Nam cũng có một số nơi nhƣ Bệnh viện Chợ Rẫy,
Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh [18], [19]…ứng dụng phƣơng
pháp này, nhƣng chƣa có nhiều công trình khảo sát một cách có hệ thống về kỹ
thuật, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề
tài: Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng
nội soi kết hợp nắn chỉnh xương với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và X-quang của tổn
thƣơng vỡ xoang hàm.
2. Xác định chỉ định và đánh giá kết quả điều trị vỡ xoang hàm
trong chấn thƣơng tầng giữa mặt bằng nội soi có đặt Sonde Foley.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

PHÂN CHIA VÙNG MẶT

Khối xƣơng mặt đƣợc chia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dƣới [56], [72].

 Tầng trên: gồm xƣơng trán, khối xƣơng mũi sàng và xoang trán.
 Tầng giữa: gồm khối xƣơng TGM và các xoang hốc do các xƣơng này
tạo ra (xoang hàm, hốc mũi, ổ mắt).
 Tầng dƣới mặt: xƣơng hàm dƣới, đây là xƣơng vận động duy nhất vùng
hàm mặt góp phần vào chức năng ăn uống và phát âm.

Hình 1.1. Sơ đồ ba tầng của khối xương mặt.
(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B.) [72]
Khối xƣơng TGM gồm có 13 xƣơng, sáu đôi xƣơng chẵn và một xƣơng
lẻ gồm: 2 xƣơng chính mũi, 2 xƣơng hàm trên, 2 XGM, 2 xƣơng khẫu cái, 2
xƣơng xoăn mũi dƣới, 2 xƣơng lệ và 1 xƣơng lá mía. Trong đó xƣơng hàm
trên và XGM là hai xƣơng to và cơ bản nhất [1], [24], [27].


4

1.2.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẪN LƢU XOANG HÀM

1.2.1. Giải phẫu và mô học
1.2.1.1. Giải phẫu mô tả
Xoang hàm là một hốc của xƣơng hàm trên, đƣợc các xƣơng TGM tạo
thành [8], [25] hay còn gọi là hang Highmore nằm ở TGM, là xoang cạnh mũi
có cấu trúc lớn hoàn chỉnh nhất lúc chào đời, hình tháp đồng dạng với xƣơng
hàm trên, gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt [14], [86].
 Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi: ¾
trƣớc liên quan đến ngách mũi dƣới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi
(phẫu thuật kinh điển CalWell-Luc, Claué hay can thiệp vào), ¼ sau liên quan
đến ngách mũi giữa và ở đáy có lỗ thông tự nhiên của xoang hàm vào hố mũi

qua ngách mũi giữa.
 Đỉnh xoang hàm: ở về phía XGM.
 Ba mặt:
◦ Mặt trƣớc là mặt má, có lỗ dƣới ổ mắt (DOM), hố nanh (Fossa canila)
là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điển hoặc nội soi
xoang hàm. Lỗ DOM có hình bầu dục, có thể có hình tròn hoặc hình bàn
nguyệt, chứa mạch máu DOM ở phía trong và thần kinh DOM ở phía ngoài.
◦ Mặt trên là mặt ổ mắt, tạo ra sàn ổ mắt (SOM), có chứa rãnh và ngách
DOM, dây thần kinh DOM đi qua trung tâm SOM, dây thần kinh này có thể bị
hở ra ở khoảng 14% số trƣờng hợp [21]. Theo Beat Hammer (dẫn theo [23],
[37]) thành xƣơng này mỏng, khi vỡ mặt này (vỡ Blow-out) cơ và các mô
trong ổ mắt có thể thoát vị vào xoang hàm gây kẹt nhãn cầu và song thị [14].
◦ Mặt sau liên quan đến hố chân bƣớm hàm và hố chân bƣớm khẩu cái.
Khi bị chấn thƣơng mặt này có thể gây chảy máu ồ ạt ảnh hƣởng tới tính
mạng bệnh nhân do mảnh xƣơng gãy làm vỡ động mạch hàm trong [18]. Kích
thƣớc trung bình của xoang hàm ở ngƣời trƣởng thành là cao 33 mm, rộng 23
mm, sâu 34mm. Thể tích xoang hàm theo nghiên cứu của Morris (dẫn theo
[18]) và Byron J. Bailey [44] từ 14,75 – 15ml.


5

Bảng 1.1. Thể tích xoang hàm [44].
Tác giả

Tuổi

Kích thƣớc xoang hàm

Morris

Sơ sinh

7-8mm x 4-6mm

15 -16 tuổi

31-32 x 18-20 x 19-20mm

Byron

Sơ sinh

7 x 4 x 4mm

J.Bailey

18 tuổi

34 x 33 x 32mm

Thể tích xoang hàm

15ml

14,75ml

Thể tích của xoang hàm ở ngƣời lớn theo nghiên cứu trên xác ngƣời
Việt Nam trƣởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng, ĐH Y Dƣợc thành phố Hồ
Chí Minh do Võ Thị Ngọc Hân [8] thực hiện là 12ml.

Hình 1.2. Giải phẫu xoang hàm
(Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinusis, Annals Publishing Conpany,
St Louis, 1994) [38].
1.2.1.2. Mô học
Bên trong xoang hàm đƣợc lót m ột lớp niêm mạc có các tế bào trụ có
lông chuyển và các tuyến nhầy, biểu mô này bao phủ hầu hết hốc mũi xoang
(ngoại trừ vùng niêm mạc khứu). Xen trong biểu mô là các tế bào đài, tế bào
chuyển tiếp và tế bào đáy giữ vai trò trong tái tạo biểu mô. Qua kính hiển vi


6

điện tử, có thể nhìn thấy rõ cấu trúc của niêm mạc mũi xoang bao gồm: tấm
thảm nhầy phủ lên trên, phía dƣới là lớp biểu mô (tế bào trụ có lông chuyển
và tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy). Dƣới niêm mạc
là mô liên kết, có các tế bào đệm, tế bào lympho, thần kinh, mao mạch, các
tuyến thanh nhầy hỗn hợp. Tế bào nuôi, bạch cầu ái toan, lympho, tƣơng bào
và hệ thống bạch huyết phong phú ở lớp hạ niêm mạc có thể đáp ứng đối với
các tác nhân gây viêm.

Hình 1.3. Mô học niêm mạc xoang hàm: đại thể và vi thể
(Nguồn: Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang-2006) [4]
Tóm lại, xoang hàm là 1 cấu trúc hình tháp gồm: 1 đáy, 1 đỉnh và 3 mặt,
thể tích trung bình 12-15cm3, được lót bởi lớp niêm mạc biểu mô trụ lông
chuyển tiết nhầy, thông vào hố mũi bằng lỗ thông tự nhiên xoang hàm.
1.2.2. Giải phẫu qua nội soi
Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm
Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm là nơi thông nhau giữa xoang hàm
và hốc mũi đồng thời cũng là mốc quan trọng trong phẫu thuật vào xoang

hàm, đƣợc mỏm móc che phủ bên ngoài và thƣờng chỉ nhìn thấy đƣợc sau
khi đã lấy đi mỏm móc [128]. Lỗ thông xoang hàm thƣờng gặp nhất ở 1/3
sau của phễu sàng (chiếm 31,8% các trƣờng hợp), 1/3 giữa (11%), 1/3 trƣớc


7

là (5,5%); 11,6% các trƣờng hợp có lỗ thông nằm ở cực sau của lỗ sàng
[128], [135]. Lỗ thông xoang hàm có thể có các dạng khe hẹp, hình thoi,
hình tam giác, hay dạng một đƣờng ống, thành dƣới lỗ thông thƣờng có một
lớp niêm mạc dày chạy ngang [29], [38], [86], [128], [131].

Hình 1.4. Lỗ thông xoang tự nhiên dưới nội soi
(MT- middle turbinate: cuốn mũi giữa, NS- nasal septum: vách ngăn mũi)

[128]

Qua lỗ thông tự nhiên, chúng ta có thể thấy đƣợc hình ảnh tế bào Haller
(tế bào sàng trƣớc phát triển ra ngoài và xuống dƣới phía thành trong xoang
hàm), ống thần kinh DOM chứa mạch máu và thần kinh DOM và gờ của các
chóp răng hàm trên nhô vào trong xoang hàm ở thành dƣới xoang hàm, ngoài
ra có thể quan sát đƣợc hiện tƣợng dẫn lƣu trong xoang hàm qua hình ảnh các
sợi dây máu lẫn chất tiết di chuyển từ trong lòng xoang đến lỗ thông tự nhiên
của xoang hàm khi có chấn thƣơng hoặc viêm nhiễm [8], [14], [18], [128].
Bảng 1.2. Kích thước lỗ thông xoang hàm (dẫn theo[18]).
Tác giả

Kích thƣớc lỗ thông xoang hàm

Grunwald (1925)

Dài
3-6 mm

Rộng
6-8 mm

Onodi

3-19 mm

3-5 mm


8

Lỗ thông phụ xoang hàm
Gặp ở thành trong
xoang hàm với tỉ lệ 25-30%
các trƣờng hợp. Thông
thƣờng, lỗ phụ xoang hàm
nằm trên vùng thóp trƣớc
hoặc thóp sau ở thành trong
xoang hàm. Hình dạng của lỗ
phụ xoang hàm có thể hình
tròn hay hình bầu dục [14],
[44].
Số lƣợng các lỗ phụ Hình 1.5. Lỗ thông phụ xoang hàm [18].
cũng khó xác định, có thể có 2
lỗ phụ hoặc nhiều hơn. Lỗ phụ có thể gây ra tình trạng rối loạn dẫn lƣu chất

dịch trong xoang hàm do dẫn lƣu vòng (chất tiết từ niêm mạc trong lòng xoang
hàm đƣợc đƣa về lỗ thông tự nhiên của xoang hàm để đổ ra hốc mũi, nhƣng sau
đó một phần chất tiết ấy quay trở lại vào trong xoang hàm qua các lỗ phụ). Do
vậy, một số tác giả [8], [13], [128], [135] khuyên nếu thấy lỗ thông phụ ở bệnh
nhân có viêm xoang mạn hoặc viêm xoang tái phát nhiều lần thì nên phẫu thuật
điều trị (nối thông 2 lỗ thông với nhau để loại trừ tận gốc hiện tƣợng dẫn lƣu vòng).
Bảng 1.3. Kích thước và tỉ lệ lỗ thông phụ xoang hàm (dẫn theo [18]).
Tác giả

Tần suất xuất hiện

Kích thƣớc

Myerson

30,7%

6,5-10,5 mm

Zuckerkandl

13%

6,5-10,5 mm

Byron J.Bailey

15-40%

Tóm lại, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm là mốc giải phẫu trong

phẫu thuật nội soi vào xoang hàm, được che đậy bởi 1/3 dưới mỏm móc,
khi bộc lộ lỗ thông tự nhiên của xoang hàm qua nội soi sẽ quan sát rất rõ
các thành của xoang hàm, ống thần kinh DOM…


9

1.2.3. Sinh lý dẫn lƣu xoang hàm
Hiện tƣợng dẫn lƣu tự nhiên xoang
nhằm tống ra các chất xuất tiết bình thƣờng
cũng nhƣ bệnh lý qua lỗ thông xoang. Do vị
trí của lỗ thông xoang cao hơn đáy xoang
hàm nên cơ chế của dẫn lƣu không chỉ là
hiện tƣợng vật lý mà chủ yếu do cơ chế sinh
học nhờ chuyển động của các lông chuyển
của niêm mạc xoang. Bao phủ bề mặt của
niêm mạc xoang hàm là một thảm nhầy gồm
2 lớp: lớp nhầy đặc, dày hơn, dạng gel nằm Hình 1.6. Chiều lưu chuyển
bên trên (lớp Gel), lớp loãng, mỏng hơn, của niêm dịch trong xoang
dạng thanh dịch nằm ở dƣới (lớp Sol), là môi hàm [4].
trƣờng hoạt động của các lông chuyển. Độ
dày mỗi lớp từ 5-6µm. Trong dịch nhầy sinh lý có Enzyme Lysozyme có thể
phá hủy vi khuẩn, IgA, IgG. Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang
luôn luôn chuyển động, quét khoảng 8-20
lần/giây, theo đó thảm nhầy đƣợc vận chuyển
về hƣớng lỗ thông tự nhiên với vận tốc
6mm/phút. Lớp thảm nhầy trong xoang hàm
đƣợc đổi mới sau 20-30 phút. Hoạt động của
lông chuyển phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ
nhiệt độ, độ ẩm, chất lƣợng dịch nhầy, thành Hình 1.7. Cấu trúc niêm

phần ion, độ pH, thành phần khí thở vào. mạc xoang hàm [4].
Hoạt động của hệ nhầy - lông chuyển là một
quá trình sinh lý của niêm mạc đƣờng hô hấp nói chung và của niêm mạc mũi
xoang nói riêng [4], [20], [29].
Nhờ hoạt động của lông chuyển và sự keo dính của chất nhầy mà
vi khuẩn, bụi bặm, cục máu đông có kích thƣ

ớc cỡ 0,5mm đƣợc đ ẩy ra

mũi qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, sau đó bị đẩy trôi xuống
họng. Vì vậy ở bệnh nhân chấn thƣơng xoang, sự khạc ra nhầy lẫn máu


10

kéo dài cả tháng sau khi bị chấn thƣơng. Theo nhiều tác giả, khi bề mặt
niêm mạc có lông chuyển bị phù nề, viêm nhiễm, có ngoại vật > 0,5mm
(nhƣ cục máu đông, mảnh xƣơng trong chấn thƣơng xoang hàm…) thì
sẽ có sự phá hủy tại chỗ cơ chế làm sạch của hệ thống nhầy lông
chuyển và gia tăng sự ứ đọng tại chỗ của những chất tiết gây nhiễm
khuẩn thứ phát trong xoang hàm sau chấn thƣơng [15], [128], [141].
Tóm lại, nhờ hoạt động của niêm mạc lông chuyển mà những chất
xuất tiết sinh lý cũng như dị vật được đẩy khỏi xoang hàm vào hốc mũi,
nếu hoạt động này giảm hoặc ngưng trệ sẽ gây ra bệnh lý tại xoang hàm.
1.3.

HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU NỘI SOI THÀNH BÊN MŨI ỨNG DỤNG

TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM
Đƣợc Stamberger H. [128] minh họa bằng hình 1.8, hình 1.9, hình 1.10.

1.3.1. Cuốn mũi dƣới và khe mũi dƣới

Hình 1.8. Nội soi khe mũi dưới và ống lệ mũi. A: ống lệ mũi được quan sát tại
khe mũi dưới B: khi nhìn gần lỗ ống lệ mũi thấy rõ lỗ lệ mũi và 1 giọt nước mắt
(mũi tên) C, D nội soi vào khe mũi dưới

(IT-inferior turbinate: cuốn mũi dưới, LNW-

lateral nasal wall: thành bên mũi, TT-eutachian tube: lỗ đổ ống lệ tỵ) [128].