Điện tâm đồ cơ bản, đại học y hà nội. EKG handout

12/19/13

Điện tâm đồ cơ bản
!  Những

ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
BS Đinh Huỳnh Linh

nguyên lý cơ bản của ghi điện

tâm đồ
!  Các

bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

!  Thực

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

luận

hành đọc điện tâm đồ và thảo

Mục tiêu
!   Nắm

được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim
Nguyên lý sóng dương và sóng âm
Các sóng điện tâm đồ
!   Biết

cách đánh giá điện tâm đồ:

Nhận biết nhịp xoang
Tính được tần số tim
Nhận biết trục điện tim
Khoảng PR, QRS
Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim
Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim

Hai mặt phẳng của
các chuyển đạo điện tâm đồ

Hệ thống dẫn truyền của timNút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje
Mặt phẳng đứng dọc

Mặt phẳng cắt ngang

1


12/19/13

Khi sóng khử cực đi về điện cực Phức
dương,
bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng RSóng âm trước sóng R là sóng QSóng âm sau sóng R là sóng S

nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ

Sóng P: Khử cực nhĩ
Phức bộ QRS: Khử cực thất
Sóng T: Tái cực thất

Đo chiều cao bằng đơn vị mm: 1 ô = 1 mm = 0.1 mV
Đo chiều dài bằng đơn vị ms: 1 ô = 40 ms = 0.04 s

Nguyên tắc đọc điện tâm đồ
1.  Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một
quy trình
2.  Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con số
cụ thể

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi

3.  Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn
nhịp, rối loạn điện giải, một số trường hợp
đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi cơ bản

chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII

2


12/19/13

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ
Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ
1. Có phải nhịp xoang hay không?
2. Tần số tim?
3. Trục điện tim
4. Khoảng PR, phức bộ QRS
5. Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim?
Thiếu máu cơ tim?

5

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

Câu hỏi 1: Nhịp xoang?
- Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12 chuyển
đạo- P đi trước QRS một khoảng không đổi- P
dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR

6

Câu hỏi 2: Tần số tim?

Câu hỏi 3: Trục điện tim?

Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn)
Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanhTần số tim < 60: nhịp chậm

3

12/19/13

Trục điện tim
!  Trục

trái:

!  Dày

thất trái

!  Nhồi
!  Có
!  Trục

Trục vô định

máu cơ tim sau dưới

đường dẫn truyền phụ bên phải
phải:

!  Dày

thất phải

!  Tim

trẻ em hoặc người gày

!  Bệnh

phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng)

!  Bệnh

tim bẩm sinh có suy tim phải

Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất

Khoảng PQ (hay PR)

Khoảng PQ (hay PR)
!  PQ

dài > 200 ms

!  PQ

> 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp
tim), hạ kali máu

!  PQ

PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất

ngắn < 120 ms

!  Hội

Bình thường

chứng WPW

!  Khoảng

PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ)
PQ luôn đều nhau không đổi

PQ ngắn: Hội chứng WPW

PQ thay đổi:

!  Bloc

nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III)

!  Chủ

nhịp lưu động (không phải nhịp xoang)

Phức bộ QRS
!  Bình

thường

!  QRS
!  QRS

!  Bloc

17

< 120 ms (3 ô nhỏ)

giãn rộng (QRS ≥ 120 ms)
nhánh trái hoặc nhánh phải

!  Hội

chứng tiền kích thích (WPW)

!  Suy

tim nặng gây giãn buồng tim

!  Tăng

kali máu

!  Nhịp

thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất)

4


12/19/13

Bloc nhánh

Bloc nhánh

Bloc nhánh phải
Có thể gặp ở người bình
thường

Bloc nhánh

Bloc nhánh trái
Luôn luôn là bệnh lý

Hội chứng WPW

QRS > 120 ms

Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thườngMột phần xung động theo đường dẫn truyền phụ
PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta

17

Ngoại tâm thu thất đơn ổ

Ngoại tâm thu thất đa ổ

5


12/19/13

Ngoại tâm thu thất nguy hiểm

Câu hỏi 5: Phì đại và tăng gánh buồng tim

!  Nhĩ

phải: DII, V1

!  Nhĩ

trái: DII, V1, V2

!  Thất

phải: V1, V2,
V5, V6

!  Thất

trái: V5, V6, V1,

V2
Ngoại tâm thu thất dạng R/T

Dày nhĩ phải: Sóng P cao

Dày nhĩ trái

Sóng P rộng ≥ 120 ms ở DIISóng P hai
pha ở V1, pha âm ≥ 1 mm, dài ≥ 40 ms

Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1

Tăng gánh thất phải

RV1 ≥ 7 mmRV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥
10.5 mm

Dày thất phải

6


12/19/13

Dày thất trái

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:
RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm

Câu hỏi 6: Thiếu máu cơ tim?
!  Sóng

Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ

Dày thất tráiT âm không đối xứng ở V4-V6ST-T biến đổi trái
chiều QRS

20

Sóng Q hoại tử

Q sâu

!  Sóng

T đảo
chiều (âm)

!  ST

chênh lên
hoặc chênh
xuống

QS

ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN

1: PQ (đường đẳng điện)
2: Điểm J

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên,
hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim
Braunwald’s Heart Diseases. Exercise Stress Testing

7


12/19/13

Làm thế nào để đọc được điện tâm đồ
một cách có hệ thống?

Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi

SÓNG T ÂM
8

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO

Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được

Điện tâm đồ
nâng cao

BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Điện tâm đồ nâng cao

1.  Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT
2.  Một số rối loạn nhịp tim thường gặp
3.  Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm cả
ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim
1. Chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán định khu
3. Đánh giá giai đoạn

4. Tiên lượng
5. NMCT và bloc nhánh trái

8


12/19/13

Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim

B. T cao nhọn
C-D: ST chênh lên
E: T âm

NMCT tr­íc rộng

Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên
Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu

NMCT sau d­íi

Nhồi máu cơ tim trước rộng

76

9


12/19/13

Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT

Nhồi máu cơ tim sau dưới

1. Tiên lượng
NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn
2. Bù dịch

• NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi cấp:
không truyền dịch

• NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch
3. Rối loạn nhịp

78

NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy
tạo nhịp sớm

Nhồi máu cơ tim sau dưới
Chuyển đạo tim phải

Hình ảnh “soi gương”
ST chênh lên DII,
DIII, aVF, V4-V6ST
chênh xuống V1,
V2, V3

21

Các chuyển đạo V3R, V4R

43

Những yếu tố tiên lượng nặng
1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST
chênh lên
2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp nhanh
thất)
3. Tần số tim > 100 hoặc < 60
4. ST chênh lên ở aVR
5. Tổng ST chênh lên > 8 mm
6. Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn
7. Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực...

10


12/19/13

Điện tâm đồ NMCT
ở bệnh nhân bloc nhánh trái
Tiêu chuẩn Sgarbossa:
• ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm
• ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm
• ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo có QRS
âm: 2 điểm
Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90%

Điện tâm đồ NMCT

ở bệnh nhân có bloc nhánh trái
•  Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái mới
xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST

•  Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT không
đơn giản

•  Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy
không cao

•  Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động học
theo thời gian

•  Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý

Điện tâm đồ
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
1. Dấu hiệu thiếu máu cơ tim:

• Sóng Q
• ST chênh lên hoặc chênh xuống
• T âm

Điện tâm đồ
rối loạn nhịp tim

2. Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới
3. Đánh giá giai đoạn
4. Các yếu tố tiên lượng nặng
5. Tiêu chuẩn Sgarbossa

Các cách phân loại rối loạn nhịp tim

Mục tiêu

1. Theo tần số tim:
- Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút
- Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút
2. Theo vị trí
- Trên thất: QRS thanh mảnh
- Thất: QRS giãn rộng
3. Căn nguyên
- Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường
- Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường

1. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh
2. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm
3. Rung nhĩ
4. Ngoại tâm thu thất
5. Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh

4. Lâm sàng
- Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định

6. Rung thất

- Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu,...)

7. Các loại bloc nhĩ thất

Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp

11


12/19/13

Rối loạn nhịp nhanh
!   Nhịp
!  3

nhanh: tần số > 100 CK/phút

câu hỏi cơ bản:

1.  Bệnh nhân còn mạch không?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH
! 

Định nghĩa cơn nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút

! 

Phân loại: QRS thanh mảnh (QRS < 120ms) và QRS giãn
rộng (QRS > 120ms)

! 

Khai thác bệnh sử: Phát hiện các triệu chứng đau

ngực, khó thở, ngất; các triệu chứng của suy tim như
khó thở khi gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm?

! 

Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch
vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến
thượng thận)

! 

Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội
chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh?

! 

Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng của suy tim,
bệnh lý van tim, bệnh mạch vành?

2.  Bệnh nhân có rối loạn huyết động không?
3.  QRS thanh mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có đều
không?

Câu hỏi 1: BN còn mạch không?

Câu hỏi 2: BN có rối loạn
huyết động không?

!   BN

mất mạch bẹn (Pulseless
Arrest): Nhịp nhanh thất vô mạch
hoặc rung thất

!   Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn
!   Sốc điện không đồng bộ 360J
!   Ép tim ngoài lồng ngực
!   Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút

Câu hỏi 3: QRS thanh mảnh hay giãn rộng?
Nhịp tim có đều hay không?
Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát
trên thất, nhịp nhanh xoang, nhịp
nhanh nhĩ

QRS < 120ms
Nhịp không đều: Rung nhĩ,
cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ

QRS > 120ms

Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp
nhanh trên thất có dẫn truyền
lệch hướng
Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW,
xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ

!   Rối

loạn huyết động: ý thức lơ mơ, tụt áp,

có các triệu chứng của sốc.

!   Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng bộ
!   Rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất: liều khởi đầu 50-100J

!   Nhịp

100J

nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu

!   Đặt

đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần
nếu có thể (midazolam, propofol)

Những yếu tố tiên lượng xấu
của cơn tim nhanh
!  QRS

giãn rộng

!  QRS

không đều

!  Tần

số tim quá nhanh

!  Có

biểu hiện rối loạn huyết động trên lâm
sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã mồ hôi
lạnh,...

12


12/19/13

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
!   Nhịp
!   Tần

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

tim không đều

số > 100 CK/phút

!   Nhiều

sóng P với hình thái khác nhau,
dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái
khác nhau

!   QRS

P’

thanh mảnh

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Rung nhĩ
!  

Nhịp tim không đều

!  

Tần số > 100 CK/phút

!  

Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số
400-600 CK/phút

!  

Dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác
nhau

!  

QRS thanh mảnh

P’

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Rung nhĩ

Những ổ phát nhịp bất thường ở BN rung nhĩ

Rung nhĩ: QRS không đều, thanh mảnh

55

13


12/19/13

Rối loạn nhịp thất

Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổ

QRS > 120ms

Nhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng

Xoắn đỉnh

Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng

Rung thất

56

Xoắn đỉnh

Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng

57

Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc

Rung thất

Xoắn đỉnh

60

14


12/19/13

Rung thất

Rung thất

Khi rung thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN

Rối loạn nhịp chậm

Câu hỏi 1: BN còn mạch không?

!   BN
!   Nhịp
!  2

chậm: tần số < 60 CK/phút

câu hỏi cơ bản:

1.  Bệnh nhân còn mạch không?
2.  Bệnh nhân có triệu chứng (mệt, thỉu, ngất) không?

mất mạch bẹn (Pulseless
Arrest): Vô tâm thu hoặc phân ly
điện cơ

!   Xử trí như cấp cứu ngừng tuần
!   Ép tim ngoài lồng ngực
!   Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5

hoàn

phút

Vô tâm thu

Vô tâm thu

83

15


12/19/13

Rối loạn nhịp chậm

Câu hỏi 2: BN có triệu chứng không?

!   Atropin tiêm tĩnh mạch
!   Dopamine, dobutamine
!   Đặt máy tạo nhịp

!  Nhịp

chậm: tần số < 60 CK/phút

!  Nhịp

chậm thường gặp:

!  Do

nút xoang: nhịp chậm xoang, hội
chứng nhịp nhanh nhịp chậm

!  Do

đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất cấp
1, cấp 2, cấp 3

Bloc nhĩ thất

Nhịp chậm xoang

!  BAV

1: Không có nghẽn dẫn truyền, chỉ là dẫn

truyền bị trễ

•  Nút xoang phát xung nhưng quá chậm

Blốc nhĩ thất

Bình thường

!  BAV

2: Nghẽn dẫn truyền từng lúc

!  BAV

3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn

Blốc nhĩ thất cấp 1

BAV I: mọi xung động đều dẫn truyền qua
nút nhĩ thất, nhưng chậm

Block nhĩ thất cấp 1 là rối loạn nhịp do trễ dẫn truyền xung động từ nhĩ
xuống thất.
Block nhĩ thất cấp 1 không phải là nghẽn dẫn truyền thực sự. Chính
xác hơn, nó là dẫn truyền chậm trễ
Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất
Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung động,
khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường < 200ms.
Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms

BAV II: một số không dẫn truyền qua
nút nhĩ thất

BAV III: tất cả không dẫn
truyền qua nút nhĩ thất

16


12/19/13

Bloc nhĩ thất cấp 2

Chu kỳ Wenckebach

Tần số tim Tần số nhĩ đều. Tần số thất chậm hơn một chút,
thường khoảng 60-90 lần/phút

Mobitz I, chu kì Wenckebach
Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR
Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời gian hơn
để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động bị nghẽn hoàn
toàn

Bloc nhĩ thất cấp 2

Nhịp Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất không đều
Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường. Một số
sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS). Sau
nhịp block hoàn toàn. Chu kì bắt đầu lại

QRS < 120 ms

BAV 2 Mobitz II
Tần só tim Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất chậm hơn nhịp nhĩ
(phụ thuộc mức độ block)
Nhịp tim Nhịp nhĩ đều (khoảng P-P đều), nhịp thất
không đều
Sóng P P dương, biên độ và hình dạng bình thường.
Một số sóng P không dẫn theo QRS (P nhiều hơn
QRS)
Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo dài.
PR đều với những nhịp có dẫn truyền

Mobitz II
Có những P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS

Bloc nhĩ thất cấp 3

QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền

BAV 3
QRS thanh
mảnh

Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập
Tần số tim Tần số nhĩ bình thường. Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60 lần/phút
nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở thất
Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau)

QRS giãn

rộng

Sóng P Hình thái, biên độ bình thường
Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS. Không có
khoảng PR
QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất

17


 

 ba đế

n n

ằm đúng dƣớ 

i P

1


12/19/13

Làm thế nào để tìm sóng P?

và v

ạ

ch thêmm

ộ

t v

ạ

ch P th

ứ

 

Mục tiêu
tƣ đúng dƣớ 

i P

1. Hội chứng Brugada
Một số điện tâm đồ
1. Xác định 2 sóng P đi liền nhau

Nhồi máu cơ tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất

nguy hiểm 2


(Hình 58c).C

ứ

ti

ế

p t

ụ

Hội chứng Brugada
c làm 5, 6 l

ần nhƣ thế

n

ữ

a, ta s

58
ẽ

 

đƣợ 

c m

ột băng giấ


2. Dùng 1 băng giấy vạch 2 vạch phía dưới 2 sóng P, ta có
đoạn PP cơ bản
3. Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần

2. Hội chứng QT kéo dài
3. Ngộ độc digitalis
4. Tăng kali máu

Hội chứng QT kéo dài

QTc = QT x √nhịp tim/60

QTc ≥ 460 ms

59

18


12/19/13

Ngộ độ digoxin

Hình ảnh “bộ ria của Salvador Dali”

61

Tăng kali máu

QRS giãn rộng, T cao nhọn

Hạ kali máu

62

ST chênh lên trong
viêm màng ngoài tim và NMCT

ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo
Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian
ST chênh lên dạng “cong lõm”

Một hoạ sỹ trường phái siêu thực

QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U

63

Tràn dịch màng ngoài tim

65

Nhịp tim có thể nhanh
Điện thế thấp
Dấu hiệu luân phiên điện học
Có thể có ST chênh lên đồn hướng

66

19


12/19/13

Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim

“Spike” máy tạo nhịp
QRS giãn rộng
Chiều khử cực từ thất

68

20