VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GAN 2016, Võ Tấn Đức Bộ môn chẩn đoán hình ảnh Đại học Y dược TP.HCM

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC
TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ
BỆNH GAN
Võ Tấn Đức
Bộ môn chẩn đoán hình ảnh
Đại học Y dược TP.HCM
Email:


DÀN BÀI
1. GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
2. VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN
ĐOÁN UNG THƯ GAN
3. LÀM GÌ KHI PHÁT HiỆN TÌNH CỜ MỘT
TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ


GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
trong chẩn đoán bệnh gan
1. X Quang
1. X quang quy ước
2. Chụp X quang mạch máu

2. Siêu Âm
1. SA trắng đen
2. SA Doppler
3. SA đàn hồi
4. SA động học với chất tương phản

3. X Quang Cắt Lớp Vi Tính (CT)
1. CT không cản quang

2. CT có cản quang đa thì (động học)

4. Cộng Hưởng Từ (MRI)
1. CHT không chất tương phản từ
2. CHT có tương phản từ đa thì (động học)
3. CHT với chất tương phản đặc hiệu mô (gan-mật)
4. CHT đặc biệt: đàn hồi, tưới máu, phổ


Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan
• Tầm soát:
– Nguyên tắc:
hình ảnh học và test huyết thanh
– dễ đo đạc, phổ biến,
– lập lại nhiều lần, ít xâm nhập,
– dễ chấp nhận
» thầy thuốc và bệnh nhân
Chọn lựa đầu tiên
– AFP
– Siêu âm là kỹ thuật được khuyến cáo tầm soát và phát hiện UT gan giai
đoạn sớm:
• Rẻ tiền, ít xâm nhập, phổ biến
• Độ nhạy: 29 – 100%
• Độ đặc hiệu: 94 – 100%
 WHO: chiến lược theo dõi và tầm soát hiện nay = Siêu âm + AFP


Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan

Chẩn đoán
• Kết hợp
– Siêu âm (SA)
– X quang cắt lớp điện toán (CT scan)
– Cộng hưởng từ (MRI)
– AFP

• Sinh thiết


• Siêu âm

Chẩn đoán

– Là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên theo dõi BN nguy cơ cao
– SA với chất tương phản (contrast-enhanced ultrasound CEUS): bắt tương phản mạnh trong u thì động mạch, thải
thuốc nhanh ở thì cửa và thì muộn  phát hiện 91-96% u
giàu tưới máu động mạch
– Hạn chế: mỗi lần tiêm tương phản chỉ khảo sát 1 tổn
thương và chưa được FDA công nhận (VN chưa có)


Chẩn đoán
• X quang cắt lớp điện toán (CT scan)
– Tổn thương giảm đậm độ trước tiêm
– Bắt tương phản mạnh thì động mạch
– Thải thuốc ở thì tĩnh mạch/ thì muộn


Chẩn đoán

• Cộng hưởng từ (MRI)
– Tín hiệu cao trên T2Ws, thấp trên T1Ws
– Bắt gadolinium mạnh thì động mạch
– Thải thuốc thì tĩnh mạch/ thì muộn
– Vỏ bao giả


Chẩn đoán
MRI với chất tương phản đặc hiệu cho gan
 Khám phá đặc tính riêng tế bào HCC không có tb
Kupffer chức năng và tb gan bình thường (trừ HCC biệt
hóa tốt). 2 nhóm:
– superparamagnetic iron oxide (SPIO)  đích là hệ
võng-nội mô.
– Tác nhân đặc hiệu tế bào gan  tb gan hấp thu và
bài tiết qua mật
• Tăng độ chính xác: độ nhạy 81-94%, PPV 81-100%


• Những khó khăn
– Gan xơ
– Nốt loạn sản
– Mảng xơ hóa
– Thoái hóa mỡ, ứ glycogen
– Xuất huyết
– Rò động – tm cửa
– Tổn thương lành tính khác…


Chẩn đoán

• Đánh giá chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh
UT gan rất quan trọng, đóng vai trò quyết
định các chiến lược điều trị triệt để (RFA, PT
cắt gan, ghép gan)
• Hiện nay, siêu âm: phát hiện tổn thương
• Tổn thương phát hiện qua siêu âm theo dõi
cần được khảo sát thêm bằng XQCLĐT và/
hoặc MRI có tiêm tương phản.


Giai đoạn
• Hệ thống phân giai
đoạn theo Hội ung
thư gan lâm sàng
Barcelona (BCLC):
– Giai đoạn khối u
– Tình trạng chức
năng gan
– Tình trạng cơ thể
và các triệu chứng
liên quan với ung
thư.
Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014)


• Lợi thế chính: liên
kết sự phân giai
đoạn với các
phương thức điều
trị  ước tính về

tỷ lệ sống (dựa
trên tỷ lệ đáp ứng
với các điều trị
khác nhau đã
được công bố)
Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014)




Làm gì khi phát hiện khối u gan
tình cờ
• U quá nhỏ không xác định được bản chất (too
small to characterize lesions = TSTC)
– ở BN không có bệnh ác tính biết trước
– ở BN có bệnh ác tính nguyên phát
– ở BN carcinoma tuyến vú

• U tăng sinh mạch máu
–
–
–
–
–
–

Hemangioma
Focal Nodular Hyperplasia
Adenoma
HCC

Fibrolamellar HCC
Metastasis giàu mạch nuôi


TSTCs

CT gan thì tĩnh mạch  nhiều nốt nhỏ đậm độ thấp, khả năng:
+ nang: đđ nước, bờ viền rõ
+ hemangioma: bắt TP dạng nốt ngoại vi / đm, lan dần vào trong
+ di căn: không đồng nhất, bờ không đều, bắt TP ở ngoại vi
kém hơn đđ ở đm


TSTCs
• Nguyên tắc: TSTCs ở những người không
có bệnh lý ác tính biết trước được xem là
những tổn thương lành tính.
• TSTCs ở BN có bệnh ác tính nguyên phát:
– Nốt nhỏ đơn độc  lành tính
– Nhiều nốt nhỏ bờ rõ, đđ thấp  hầu hết lành tính.
• Đừng thủ quá đáng!
• Đừng nói: “không thể loại trừ di căn”.
• Kể cả K vú không có di căn gan lúc phát hiện, khả năng
di căn gan về lâu dài rất thấp


Tổn thương giàu mạch nuôi
2 hướng tiếp cận:
• Không can thiệp gì:
– Hemangioma

– FNH
– Adenoma nhỏ

• Cần can thiệp:
– Adenoma > 5cm
– Ác: HCC, fibrolamellar HCC, di căn

∆≠ các tt MM:
– Phình mạch / giả phình mạch
– Rò cửa – chủ


Tiếp cận 1: Hemangioma
• Bản chất: u mạch với các khoang
dòng chảy chậm
• Cách bắt thuốc: ĐM, TMcửa, cân
bằng, muộn.
– < 1cm: bắt mạnh, toàn bộ, ngay thì ĐM #
ĐMCB.
– > 1cm: nốt viền / ĐM  lan dần, chậm,
hướng về trung tâm, giảm đđ dần, nhưng
vẫn cao > các khoang mm / gan.



Hemangioma nhỏ

Bắt thuốc mạnh toàn bộ thì động mạch. Đậm độ # ĐMCB trên các thì.

MRI > CT: p/h các tt nhỏ tưới máu kém


Tiếp cận 2:
• Bắt thuốc dạng “ửng sáng mao mạch” (capillary
blush) do giàu mạng mao mạch trong mô u  bắt
thuốc toàn bộ sớm, mạnh, nhưng đđ thấp hơn các
khoang mạch máu (hemangioma); bắt thuốc hơi
chậm và đđ thấp hơn ĐMCB  thì ĐM muộn:
• Khi đã loại trừ hemangioma, TT đặc – giàu mạch
nuôi :
–
–
–
–

FNH
Adenoma
HCC
Di căn giàu mạch nuôi


Tiếp cận 2
TT có cách bắt thuốc kiểu giàu mạch nuôi
xem xét:
– Tính đồng nhất
– Vỏ bao
– Sẹo trung tâm
– Chứa mỡ
– Đóng vôi