CHẨN ĐOÁN LOẠN NHỊP TIM

CHẨN ĐOÁN LOẠN NHỊP TIM
Mục tiêu học tập
- Trình bày các cơ chế loạn nhịp tim
- Trình bày nguyên nhân của các dạng loạn nhịp tim
- Phát hiện được các dạng loạn nhịp tim trên ECG


A. Phân loại loạn nhịp tim
1. Rối loạn nút xoang
-

Nhịp nhanh xoang
Nhịp chậm xoang
Loạn nhịp xoang
Ngưng xoang

2. Rối loạn nhịp nhĩ
-

Ngoại tâm thu nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Rung nhĩ


3. Rối loạn nhịp bộ nối
- Ngoại tâm thu bộ nối
- Nhát thoát bộ nối
- Nhịp bộ nối
- Nhịp nhanh bộ nối không kịch phát
- Nhịp nhanh bộ nối kịch phát

4. Rối loạn nhịp thất
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp tự thất gia tốc
- Nhịp nhanh thất
- Cuồng thất
- Rung thất
- Xoắn đỉnh


B. Cơ chế loạn nhịp tim


1. Rối loạn tạo xung
a. Tự động tính: nhanh xoang, chậm xoang, loạn
nhịp xoang, nhanh bộ nối, ngoại tâm thu bộ
nối…
b. Hoạt động khởi kích:
- Hậu khử cực sớm xảy ra ở pha 2 hoặc pha 3
thí dụ loạn nhịp thất trong hội chứng QT dài như
xoắn đỉnh
- Hậu khử cực muộn ở pha 4, thí dụ loạn nhịp
do digitalis, lâm sàng hay gặp là nhịp bộ nối gia
tốc, nhanh thất


2. Rối loạn dẫn xung
a. Blốc 2 chiều hay 1 chiều không kèm vào lại: blốc
xoang nhĩ, blốc nhĩ thất, blốc nhánh
b. Blốc 1 chiều kèm vào lại: nhịp nhanh kịch phát
trên thất , nhanh thất, xoắn đỉnh

Ba điều kiện vào lại: có 2 đường dẫn truyền độc
lập, đáp ứng dẫn truyền khác nhau ở 2 bên, Sự dẫn
đủ chậm để nhánh bên kia có thời gian phục hồi


Điều kiện vào lại


C. Các dạng loạn nhịp tim
1. Nhịp nhanh xoang
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Nhịp đều > 100 l/ph
- Khoảng PR và sóng P bình thường
- Sóng P trước mỗi phức bộ QRS
- Phức bộ QRS bình thường nếu không kèm
rối loạn dẫn truyền có sẳn
-Khởi phát và kết thúc từ từ
b. Nguyên nhân do hoạt hóa
giao cảm như xúc động, sốt, thiếu máu, cường
giáp, shock, thuốc, thiếu oxy…


Nhịp nhanh xoang


2. Nhịp chậm xoang
a. Có đầy đủ tiêu chuẩn nhịp xoang
tốc độ tim<60 l/ph
b. Nguyên nhân: hoạt hóa đối giao cảm , ức chế giao
cảm, do thuốc như ức chế bêta, nhược giáp, rối

loạn chức năng nút xoang, thiếu máu cơ tim …


3. Loạn nhịp xoang
Có đâỳ đủ tiêu chuẩn của nhịp xoang nhưng nhịp tim
lúc tăng lúc giảm, thường theo hô hấp (tăng khi hít vào
và giảm khi thở ra), do thuốc như digitalis, morphine,
nhồi máu cơ tim thành dưới


4. Ngưng xoang
Có đầy đủ tiêu chuẩn của nhịp xoang
Khoảng ngưng kéo dài không có sóng P và phức bộ
QRS, khoảng ngưng không gấp nhiều lần khoảng P-P
trước đó, gặp trong bệnh cảnh rối loạn chức năng nút
xoang, thuốc, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim


5. Ngoại tâm thu nhĩ
- Sóng P’đến sớm và hình dạng thay đổi
- QRS bình thường (có thể biến dạng nếu có dẫn truyền lệch
hướng)
- Nghỉ bù không hoàn toàn
Đôi khi P ‘ khó thấy do lẫn vào sóng T trước, hoặc có
nhưng không có QRS do bị blốc
Có thể gặp ở người bình thường trong trường hợp xúc
động, dùng chất kích thích như cà phê…,hoăc trong bệnh lý
như thiếu máu cơ tim, cường giáp, rối loạn điện giải, thuốc…

6. Nhịp nhanh nhĩ
- Sóng P khác với P xoang bình thường đôi khi khó
nhận dạng được do: nhịp quá nhanh, P lẫn vào T
trước
- Tần số 100-240 lần/phút
Thường xảy ra trên người có bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, cường giáp, bệnh van tim, thiếu oxy


7. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
- Nhịp nhĩ nhanh, không đều
- Sóng P có hình dạng thay đổi trên 3 dạng khác nhau
- QRS bình thường nếu không có blốc nhánh đi kèm
Thường gặp ở người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


8. Cuồng nhĩ
Thường do vào lại
- Sóng F: dạng răng cưa, đều,tần số 200-400 lần/phút,
rõ nhất ở DII, DIII, aVF
- Dẫn truyền nhĩ thất : 2:1, 4:1,6:1 hiếm gặp 3:1, 5:1;
tỉ lệ có thể thay đổi
- QRS bình thường
- Sóng T có thể làm biến dạng sóng F
Nguyên nhân : thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá, thấp tim,
bệnh cơ tim, tim bẩm sinh, cường giáp, COPD và có thể
trên người bình thường


9. Rung nhĩ

- Không thấy sóng P, thay bằng nhiều sóng f không đều,
tần số 400-600l/ph, đôi khi không thấy dấu hiệu hoạt
động của nhĩ
- QRS bình thường, không đều theo thời gian và biên độ
Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ, cường giáp, tăng huyết áp, thuyên tắc phổi, bệnh cơ
tim, thông liên nhĩ, suy tim, ngoại khoa tim…


10. Ngoai tâm thu bộ nối
- P’ khác với P xoang trước đó, đến trước, sau hoặc
lẫn vào phức bộ QRS, âm ở DII, aVF và dương ở aVR,
aVL( ngược với P bình thường trước đó)
- QRS đến sớm, hình dạng bình thường
- Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn
Nguyên nhân: thiếu máu cơ tim, ngộ độc digoxin,rối
loạn điện giải, dùng chất kích thích như cà phê, thuốc
lá, sau phẩu thuật tim …


11. Nhát thoát bộ nối
Có khoảng ngưng và được chấm dứt bằng1 nhịp với
phức bộ QRS có hình dạng bình thường
Có thể không nhìn thấy sóng P hoặc thấy P trước ,lẩn
vào hoặc đi sau QRS với hình dạng ngược với P
trước đó
Gặp trong rối loạn chức năng nút xoang


12. Nhịp bộ nối

- Nhịp tim đều tần số 40- 60l/ph
- Phức bộ QRS có hình dạng bình thường nếu không
có blốc nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng
- Sóng P không thấy, nếu thấy thì ở trước hoặc sau
hoặc lẫn vào QRS, P âm ở DII,DIII,aVF
Gặp trong:bệnh cơ tim, rối loạn chức năng nút xoang,
thuốc: ức chế bêta, ức chế canxi, digoxin, rối loạn điện
giải, cường đối giao cảm


13. Nhịp nhanh bộ nối
- Có đầy đủ tiêu chuẩn của nhịp bộ nối
- Nhịp từ 70-130 l/ph có thể đến 200l/ph
- Khởi phát và kết thúc từ từ
Gặp trong:ngộ độc digoxin,hậu phẩu tim, rối loạn điện
giải, nhồi máu cơ tim sau dưới, thấp tim,viêm cơ tim


14. Nhịp nhanh bộ nối nhĩ thất do vào lại
Có 2 dạng
+ Vào lại nút nhĩ thất ( Atrioventicular Nodal Reentrant
Tachycardia)
Cơ chế


- Nhịp đều tần số 150-250l/ph
- Sóng P’ thường không thấy, lẫn trong hoặc ở cuối
QRS, nếu thấy thì âm ở DII, DIII, aVF, có khi ở đầu QRS
ít gặp hơn
- Phức bộ QRS thường hep, hiếm khi có dẫn truyền lệch

hướng
- Khởi phát là một ngoại tâm thu nhĩ
- Khởi phát và chấm dứt đột ngột, yếu tố khởi phát do xúc
động, dùng nhiều cà phê
- Gặp ở người trẻ đến trung niên, nữ > nam, không có hoặc
kết hợp với bênh tim như thiếu máu cơ tim , van tim hậu
thấp
- Trường hợp không điển hình R P’ >P’ R


+Vào lại Nhĩ thất (Atrioventicular Reentrant Tachycardia)
Cơ chế


Xuôi chiều (orthodromic)
- Nhịp nhanh đều 150- 250l/ph
- QRS hẹp đôi khi rộng do dẫn truyền lệch hướng
- P’ lẫn vào ST hoặc T, âm ở DII, DIII, aVF RP’< P’ R
- Kết hợp với với đường dẫn truyền phụ như WPW