Các yếu tố nguy cơ và đặc điểm suy thận cấp ở người lớn tuổi BS nguyễn bách

DEMA-CVN
GIỚI THIỆU

GIỚI THIỆU CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA
HỌC TẠI HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC TẠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 7/ 2011

DEMA-CVN.COM


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ ĐẶC ĐIỂM SUY THẬN CẤP
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

BS Nguyễn Bách
Khoa Thận- Lọc máu,
Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM
DEMA-CVN.COM


MỞ ĐẦU
CA LÂM SÀNG
-

BN nam, 75 tuổi, 50kg
TS: THA, BCTTMCT
Nhập viện do đau ngực chụp mạch vành
Kết quả XN và chụp mạch vành- mạch thận

DEMA-CVN.COM

DEMA-CVN.COM


DEMA-CVN.COM


DEMA-CVN.COM


DEMA-CVN.COM


17/5

27/5

6/6

27/7

Ure (mmol/l)

6.2

10.4

12.1

23,7

Cre (µmol/l)

111

187

252

380

Cr Cl (ml/p)

35.97
bt

bt

bt

bt

-

-

Không

Không

Không

Không

(Nhập viện)

(25/5: chụp MV)

V nt
Đạm niệu
Tr/c LS

DEMA-CVN.COM


Chẩn đoán?

1. STC bệnh viện (Hospital Acquired AKI).
2. Nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy ?

DEMA-CVN.COM


WHO: Vào viện nguy hiểm hơn cả đi máy bay






Hàng triệu người chết mỗi năm vì những sơ xuất và
nhiễm trùng trong lĩnh vực y tế.
Liam Donaldson (chuyên viên phụ trách về an toàn cho
người bệnh): "Nếu ngày mai bạn phải nhập viện, dù là
đang sống ở nước nào đi chăng nữa thì nguy cơ gặp
phải rủi ro do sơ xuất trong việc chăm sóc là 1/10. Còn
nguy cơ tử vong sẽ là 1/300“
Nguy cơ chết do tai nạn máy bay: khoảng một phần 10
triệu hành khách.
Nguồn: WHO- Đăng tải VN Express 25/7/2011

DEMA-CVN.COM


Nội tại: bệnh nhân
(Biến đổi về thận học ở NLT)

Yếu tố nguy cơ

+
Ngoại lai
(can thiệp điều trị)

DEMA-CVN.COM


1. YẾU TỐ TỪ BỆNH NHÂN
1.1.Biến đổi cấu trúc
Giảm trọng lượng:

P thận/ 80-90 tuổi= 75-80% P thận/ người trẻ
Sơ sinh (50 g)trưởng thành (400 g) Tuổi 90 (300 g)(1).
- Giảm ở vùng vỏ, vùng tuỷ còn nguyên.
- Phụ thuộc giới: NC trọng lượng thận ở người tử thiết
tuổi 70-79 vs 20-29 (2) nam: ↓19%; nữ ↓ 9%.
- Tuỳ thuộc chủng tộc: NC 240 mẫu tử thiết tuổi > 90 (3)
trọng lượng thận người Châu Âu (↓ 32% ), người Nhật
(↓ 43%).
 nhận thận ghép từ người cho lớn tuổi ?.
(1). Linderman RD (1990). Renal physiology and pathophysiology of aging. Am J. Kidney Disease 16, 272-285
(2). Wald H (1937). The weight of normal adult human kidneys and its variability.Archive Pathol Lab Med. 23, 493-55.
(3). Tauchi (1971). Age changes in the human kidney of the different races. Gerontologia) 17: 87-97.

DEMA-CVN.COM


Tiểu cầu thận:

-

 ↓ số lượng (30-50%)
 xơ hoá từng điểm (1).
Cơ chế: XVĐM mạch thận do RL lipid máu và hoạt động
tăng bù.
Xơ hoá vùng vỏ, vùng tuỷ còn bảo tồn.
Tỉ lệ tiểu cầu thận bị xơ hoá từng điểm ↑ theo tuổi: <
5% (tuổi 40) 10-30% (tuổi 80).
Tỉ lệ số cầu thận xơ hoá toàn bộ:↑ theo tuổi ngay cả khi
không bị các bệnh lý như THA, ĐTĐ (2).
Tổng số cầu thận còn chức năng:↓ theo tuổi (2).

(1) Froncht A (1984). Renal diseases in the geriatric patient.
J. Am. Geriatric Soc 32, 28-43.
(2) Hoang K (2003). Determinants of glomerular hypofiltration in aging humans.
Kidney Int 64, 1417-24.

DEMA-CVN.COM


 Diện tích lọc của thận ↓
- ↑ mesiangial cell: khoảng gian bào= 8-12% diện tích cầu
thận (>50 tuổi) (1).
Nghiên cứu trên chuột:  khoảng gian bào giãn rộng ra
theo tuổi.
- ↓ các tế bào biểu mô
 Màng cầu thận dày lên

 Giảm chức năng lọc
(1) Goyal VK (1982). Changes with age in the human kidney.
Exp Gerontol 17,321-331

DEMA-CVN.COM


(1) Jocelyn W (2009). Podocytes and glomerular function with aging.
Semin Nephrol 29, 587-593.

DEMA-CVN.COM

Ống thận:
- ↓ kích thước, số lượng.
- ↓ chiều dài ống thận
- ↓ thể tích ống thận
- Teo ống thận
- Dày màng ống thận
- ↓ kích thước tế bào biểu mô ống thận
- ↑ xơ hoá mô kẽ
Mạch máu tại thận (1)
Xơ hoá tiểu động mạch hẹp động mạch thận
(1) Epstein M (1996). Aging and the kidney. J. Am. Soc. Nephrol. 7, 1106-1122.

DEMA-CVN.COM


1.2.Biến đổi chức năng
Lưu lượng máu tưới thận (RBF)
 người 80 t ↓ 50% vs 20 t
Mức lọc cầu thận (GFR):
- Davis M (1): ↓ 50% ĐLCT tuổi 90 vs tuổi 30.
- Rowe (2):↓ ĐLCT theo tuổi (0,8 ml/p/1.73 m/năm) nhưng
30% trường hợp bình thường kể cả người 90 tuổi.
- Linderman (3): 36% không ↓ Cl cre theo tuổi, một số
trường hợp ↑.
- Andrew (2010) (4)
Cơ chế: ? gen, chế độ ăn, bệnh kèm (THA, TĐ, RL
chuyển hoá),…
 Giảm chức năng lọc
(1) Davis. M (1950). Age change in GFR, effective renal plasma flow and tubular excretory capacity in aldult males. Journal Clin Invest 29,496-507
(2) Rowe (1976). The effect of age on creatinin clearance in man:A cross sectional and longitudinal study. J Gerontology 31,155-163.

(3). Linderman RD (1990). Renal physiology and pathophysiology of aging Am J. Kidney Disease 16, 272-285.
(4) Andrew D (2010). The association between age and nephroslerosis on renal biopsy among healthy aldults. Ann. Intern. Med 152,561-567

DEMA-CVN.COM

.


Đặc điểm

Các

nhóm tuổi

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-77

S Cr
mmol/l)

77,8±13,3

79,6±13,3

79,6±15

ĐLCT
(ml/p)

114±19

110±18

103±15

97±15

97±14

90±12

Tỉ lệ % có
xơ hoá
thận
(95% CI)

2,7
(1,1-6,7)

16
(22-20)

28
(24-32)

44
(38-50)

58
(47-67)

73
(43-90)

77,8±14,1 80,4±14,1 78,7±10,6

Biến đổi S cre, ĐLCT và tỉ lệ phần trăm cầu thận bị xơ hoá theo từng nhóm tuổi (1)

(3) Andrew D (2010). The association between age and nephroslerosis on renal biopsy among healthy aldults. Ann.
Intern. Med 152,561-567

DEMA-CVN.COM


Chức năng điều chỉnh nước, muối
- ↓ khẳ năng cô đặc nước tiểu thiếu dịch.
 Rowe (1): ALTT nước tiểu tối đa 1.109 mosmol/kg (2039 tuổi) vs 882mosmol/kg (60-79 t).
- ↓ pha loãng nước tiểu  thừa dịch (2).

(1).Linderman RD (1990). Renal physiology and pathophysiology of aging. Am J. Kidney Disease 16, 272-285
(2).Sunderam (1983). Hyponatremia in the elderly. Age aging 12, 77-80.

DEMA-CVN.COM


THT và bài tiết K, acid ống thận:
- ↓renin, aldosterone, ↓ ĐLCT và teo ống thận↑ K máu.
- Bài tiết acid ↓(do hệ đệm thận hoạt động ↓)  toan máu.
Chức năng nội tiết: SX erythropoetin, cân bằng Ca – P, ↓
thải Insulin thiếu máu, ↓Ca, chuyển hoá G
Tăng sinh và tái tạo mô biểu mô thận ↓ hồi phục chậm.

DEMA-CVN.COM


↑ chết theo chương trình: (1) ↓chức năng thận.
↓yếu tố tăng trưởng (growth factor) ↓ hồi phục.

↑ yếu tố gây xơ hoá cầu thận tuổi (AII,TGF β, NO, AGE,
Oxidative stress, Lipid (1) ↓ chức năng thận.
↓ sửa chữa tổn thương và tái tạo mô  ↓ khẳ năng phục
hồi hồi phục chậm, hồi phục không hoàn toàn.
 Roland (1): BN > 65 tuổi nguy cơ không hồi phục chức
năng thận cao hơn người trẻ là 20-30%.

(1). Roland S (2008). The impact of aging on kidney repair. Am J. Physiol 294, F 1265-1272.

DEMA-CVN.COM


DEMA-CVN.COM

DEMA-CVN.COM


Cầu thận
↓Số lượng
Xơ hoá
Dày màng cơ bản
↓Diện tích lọc

Ống thận

Kẽ thận

↓ Số lượng
↓Kích thước
Dày màng cơ bản

- Phì đại bù trừ
- Tăng siêu lọc ở
phần tuỷ thận

Xơ hoá

Mạch thận
Xơ vữa
Tắt, teo mạch

- ↓ tái hấp thu G, điện giải ở OLG

- ↓ khẳ năng cô đặc và hoà loãng
ở OLX
- Tổn thương cơ chế tự điều hoà
ngược ống- cầu thận

Xơ hoá toàn bộ
cầu thận
Giảm chức năng thận
DEMA-CVN.COM


Người lớn tuổi/ Đái tháo đường/ Bệnh thận mạn

Tổn thương lớp nội mạc

↓tưới máu thận

Tổn thương thận
↓ lưu lượng máu tưới thận
Thuốc
Phẫu thuật

Tổn thương vi mạch thận

Suy thận cấp

Vòng xoắn bệnh lý gây suy thận cấp ở người lớn tuổi
DEMA-CVN.COM