cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất,tư chứng fallot và bệnh kawasaki

CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cơn nhòp nhanh kòch phát trên thất là một loại loạn nhòp tim nhanh xuất
phát từ trên thất khiến tim đập rất nhanh, 150-300 lần/phút, dẫn tới suy tim,
sốc tim và có thể gây tử vong nếu không điều trò kòp thời.
Nguyên nhân có thể do có các đường dẫn truyền phụ, bệnh tim bẩm sinh,
bệnh van tim, bệnh cơ tim dãn nở, u tim, sau phẫu thuật tim; cũng có trường
hợp không tìm thấy nguyên nhân.
Hai cơ chế chính gây ra cơn nhòp nhanh kòch phát trên thất là vòng vào lại
và tăng tự động tính ở trên thất.
II. CHẨN ĐOÁN :
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Tiền căn: bệnh tim, cơn nhòp nhanh trước đó.
 Triệu chứng cơ năng: khó thở, mệt, đau ngực, hồi hộp, quấy khóc, bứt
rứt, vật vã, vả mồ hôi, ói mửa, phù, tiểu ít, co giật, ngất.
 Các triệu chứng xuất hiện bao lâu?
b) Khám bệnh: khám toàn diện chú ý
 Dấu hiệu sốc: mạch, huyết áp, nhòp thở, da niêm, tri giác, nước tiểu.
 Khám tim: tim to, nhòp tim nhanh 150-300 lần/ phút, có thể không
đếm nổi.
 Phổi có rales ẩm. Gan to.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 ECG
 X quang phổi thẳng.
 Siêu âm tim
 Nếu có sốc: CTM, đường huyết, chức năng thận, ion đồ máu, tổng
phân tích nước tiểu
2. Chẩn đoán xác đònh: dựa trên ECG
 Tần số tim  150 - 300 lần / phút
 Sóng P : có thể thấy được hoặc không, có thể đi trước hoặc sau QRS.

 Phức bộ QRS-T có thể bình thường hoặc dãn rộng.
3. Chẩn đoán phân biệt:
 Giữa cơ chế vòng vào lại và cơ chế tăng tự động tính:
Dựa vào ECG:

Tăng tự động tính

Vòng vào lại


1- Có hiện tượng “hâm nóng”
(nhòp nhanh dần lên).
2- Sóng P’ đầu tiên và tất cả
sóng P’ trong chuỗi nhòp
nhanh đều giống nhau.
3- Kích thích sớm khởi phát cơn
nhòp nhanh.
4- P’-R đầu tiên không dài.
5- Trong cơn và khi ra cơn có thể
có A-V block.


1- Không có hiện tượng “hâm nóng”
(“warm up”)
2- Sóng P’ đầu tiên khác với các sóng P’
trong chuỗi nhòp nhanh.
3- Kích thích sớm có thể khởi phát hoặc
chấm dứt cơn nhòp nhanh.
4- P’-R đầu tiên dài hoặc bình thường.
5- Có thể có A-V block trừ vòng vào lại

nhó thất qua các con đường dẫn truyền
phụ. Khi ra cơn không có A-V block.

Với cơn nhòp nhanh thất (nếu phức bộ QRS-T biến dạng):

Có thấy dạng RS trên bất kỳ chuyển đạo trước ngực (V1 - V6) không ?
Không

Nhòp nhanh thất
(VT)

thất

Có

thời gian từ bắt đầu sóng R tới tận cùng sóng S ở bất kỳ
chuyển đạo trước ngực (RS) > 100msec không ?
Không
Có
Có phân ly nhó thất không ?
Có nhòp kết hợp? ( hiện tượng Dressler)?
Có nhòp bắt được ( capture beat )?
Không

nhanh
(VT)

Có

Có những tiêu chuẩn về hình dạng

của VT ở V1 và V6 không?
Không

Nhòp

Nhòp nhanh thất
(VT)
Có

Nhòp nhanh trên thất (SVT)
Nhòp nhanh thất (VT)
- SVT + dẫn truyền lệch hướng
RS = 115ms
- SVT / WPW, antidromic
Chú ý: có những trường hợp không phân biệt được cơ chế, không phân biệt
được nhòp nhanh trên thất hay tại thất.


Dạng block nhánh trái
a
VT

V1

Dạng block nhánh phải
V6

V1

V6

c
b

SVT

III. ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò cắt cơn.
 Điều trò duy trì ngừa cơn tái phát.
 Điều trò nguyên nhân.
2. Điều trò cụ thể:
a) Điều trò cắt cơn :
 Mắc monitor theo dõi ECG liên tục và xử trí theo lưu đồ bên dưới
 Nghiệm pháp kích thích dây X:
 Phản xạ lặn:
- p dụng cho trẻ nhũ nhi.
- Chuẩn bò sẵn một đường truyền tónh mạch để phòng ngừa trường hợp
nhòp tim xuống chậm quá và ngưng thở.
- Cho nước đá vào một cái găng tay, buộc kín lại, đặt lên mặt trẻ trong
20 giây.
 Nghiệm pháp xoa xoang cảnh:
- p dụng cho trẻ lớn.
- Bệnh nhân nằm ngửa, cổ duỗi và quay sang một bên. Người thực hiện
đứng phía sau bệnh nhi, dùng hai ngón tay 2,3 đặt vào vò trí xoang
cảnh và cảm nhận mạch cảnh đập, vừa ấn nhẹ, vừa xoa trong 15-20
giây, cùng lúc quan sát ECG, ngưng nếu nhòp chậm lại. Làm bên phải
trước, nếu thất bại đợi 2-3 phút, rồi làm lại bện trái.
 Nghiệm pháp Valsava: dành cho trẻ lớn, biết hợp tác.
 Nếu không phân biệt được với nhòp nhanh thất: xử trí như nhòp nhanh

thất.


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT
Nhòp nhanh kòch phát trên thất

Không ổn đònh
Suy tim, hạ HA

Ổn đònh

Sốc điện 0.25 – 2J/kg
(nếu đã dùng digoxin, cho
Lidocain 1mg/ kg TM trước sốc)

Nghiệm pháp kích thích dây X

Cắt cơn

Không cắt cơn

Adenosine 0.1mg/kg TM nhanh
Tăng liều gấp đôi liều x 3 lần
tối đa 12 mg liều

Không cắt cơn
Không ổn đònh

Không cắt cơn
Ổn đònh

Điều trò duy trì

Chọn lựa theo thứ tự sau:
Trẻ < 1 tuổi:
 Digoxin, procainamide, flecainide,
amiodarone, sotalol.
Trẻ > 1 tuổi:
 Verapamil,  blockers, Digoxine
(nếu có suy tim)

b) Điều trò ngừa cơn tái phát:
 Không cần điều trò ngừa cơn nếu:


- Cơn không thường xuyên.
- Cơn xảy ra không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động,
không ngất).
- Cắt cơn dễ dàng.
 Điều trò ngưa cơn bằng thuốc theo kinh nghiệm nếu :
- Lên cơn thường xuyên.
- Cơn xảy ra không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động,
không ngất).
- Cắt cơn dễ dàng.
 Điều trò ngưa cơn bằng sóng cao tần theo hướng dẫn của thử nghiệm
điện sinh lý nếu:
- Lên cơn thường xuyên
- Cơn xảy ra nặng (suy tim, rối loạn huyết động, ngất).
- Điều trò theo kinh nghiệm bò thất bại.
Chú ý:

- Không dùng nhóm IC (flecainide) cho những bệnh nhi có tổn thương
thực thể ở tim.
- Không dùng nhóm II ( blockers) và nhóm IV (verapamil, diltiazem) cho
trẻ < 1 tuổi.
c) Điều trò nguyên nhân: phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, ...
Vấn đề
Adenosin có hiệu quả cắt cơn >90% các
trường hợp nhòp nhanh trên thất do cơ chế
vào lại tại nút nhó thất

Mức độ chứng cớ
II
NEJM


TỨ CHỨNG FALLOT
I .ĐẠI CƯƠNG:
Tứ chứng Fallot là 1 bệnh tim bẩm sinh thường gặp chiếm tỉ lệ 75% các
bệnh tim bẩm sinh tím ở trẻ trên 1 tuổi. Tứ chứng Fallot bao gồm 4 tổn thương:
thông liên thất, hẹp ĐMP, động mạch chủ cưỡi ngựa và phì đại thất phải.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Tím : thời điểm xuất hiện, tăng nhiều khi gắng sức hay khi lạnh.
 Khó thở khi gắng sức. Ngồi xổm làm giảm triệu chứng khó thở khi
gắng sức.
 Cơn tím kòch phát thường xảy ra trước 2 tuổi.
 Chậm biết đi, chậm lớn, suy dinh dưỡng.
b) Khám bệnh:
 Trẻ chậm phát triển.

 Ngón tay dùi trống, móng khum.
 Tim da niêm.
 Khám tim: diện tim không to, thất phải phì đại với Harzer(+), tăng
động dọc bờ trái xương ức. Ââm thổi tâm thu ở khoảng liên sườn II-III
trái, dạng phụt, âm sắc trung bình, cường độ 2/6-3/6, có thể ngắn hay
chiếm cả thì tâm thu tùy mức độ hẹp ĐMP. T2 đơn. Có thể nghe âm
thổi liên tục ở sau lưng hay trước ngực do tuần hoàn bàng hệ phế
quản, hoặc chủ - phổi.
 Khám tìm các biến chứng: thuyên tắc não, áp-xe não, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng.
c) Đề nghò cận lâm sàng:
 Công thức máu: Hồng cầu, Hb , Hct tăng cao, tiểu cầu có thể giảm.
 XQ tim phổi: hình ảnh bóng tim hình chiếc giầy (Coeur en sabot):
cuống tim hẹp, mõm tim nằm chếch phía trên cơ hoành, bóng tim
không to, cung ĐMP mất. Tuần hoàn phổi giảm, phế trường sáng.
 ECG: trục tim lệch phải, lớn thất phải, chuyển đạo V1 QRS có hình
ảnh Rs, R, qR, qRs. V2 có hình ảnh RS hoặc rS.
 Siêu âm tim Doppler: lỗ thông liên thất rộng, ĐMC cưỡi ngựa trên
vách liên thất, thất phải lớn, hẹp ĐMP.
2. Chẩn đoán xác đònh: dựa vào siêu âm tim.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò phẫu thuật sửa chữa khuyết tật.
 Phòng ngừa và điều trò các biến chứng nội khoa.


2. Phòng ngừa và điều trò các biến chứng nội khoa: có tính cách tạm thời, làm
bớt các triệu chứng, chuẩn bò cho phẫu thuật.
 Suy dinh dưỡng: xem bài suy dinh dưỡng
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: xem bài viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng.
 Ap-xe não: thường gặp trẻ > 2 tuổi, triệu chứng mơ hồ lúc đầu: sốt nhẹ,
nhức đầu, nôn ói, động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp lực nội sọ.
Chẩn đoán xác đònh nhờ vào chụp CT não. Điều trò bao gồm: phẩu
thuật + kháng sinh.
 Thuyên tắc mạch não: thường gặp ở trẻ < 2 tuổi. Điều trò triệu chứng
và cung cấp nước đầy đủ.
 Thiếu máu: thêm viên sắt.
 Cô đặc máu do mất nước: truyền dòch để tránh tạo huyết khối và viêm
tắc mạch.
 Cơn tím: xem bài xử trí cơn tím
3. Ngoại khoa:
 Chỉ đònh phẫu thuật:
Cần dựa vào tuổi, triệu chứng cơ năng, dung tích hồng cầu, siêu âm
tim Doppler màu chú ý vòng van ĐMP, đường kính thân ĐMP, ĐMP
phải, ĐMP trái, 2 nhánh ĐMP có bắt nguồn từ thân ĐMP, vò trí động
mạch vành (ĐMV), chức năng thất trái, van nhó thất.
- Nếu kích thước ĐMP nhỏ (< 50% giá trò bình thường theo diện tích cơ
thể) hay trẻ < 5 kg có kèm dung tích hồng cầu (DTHC) > 70% hay có
triệu chứng cơ năng (TCCN) nặng: Phẫu thuật tạm thời.
- Nếu 1 nhánh ĐMV vắt ngang ĐMP mà ĐMP có kích thước bình
thường: Phẫu thuật triệt để.
- Trẻ không TCCN hoặc rất ít TCCN: nên theo dõi mỗi 6 tháng và phẫu
thuật lúc 2 tuổi. Trẻ dưới 3 tuổi có DTHC quá cao(75-80%): phẫu thuật
tạm thời trước, khoảng 1-2 năm sau có thể phẫu thuật triệt để.
- Sơ sinh có TCCN nặng: có thể phẫu thuật triệt để 3 tháng đầu sau khi
sanh. Nếu vòng van ĐMP& nhánh ĐMP nhỏ kèm diện tích cơ thể
< 0.48m2: có thể phẫu thuật tạm thời trước rồi phẫu thuật triệt để sau.
 Phẫu thuật tứ chứng Fallot gồm phẫu thuật sữa chữa triệt để (bít lỗ
TLT& sữa chữa hẹp ĐMP) hoặc phẫu thuật sữa chữa tạm thời (tạo

luồng thông động mạch phổi và động mạch hệ thống: phẫu thuật
Blalock Taussig).


BỆNH KAWASAKI
I. ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh Kawasaki là bệnh viêm không đặc hiệu các mạch máu kích
thước nhỏ đến trung bình. Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi và gây di chứng
trên mạch vành rất nặng nề, có thể gây tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Hỏi bệnh:
 Tuổi, giới.
 Sốt: thời gian sốt. Đáp ứng với thuốc hạ sốt.
 Hỏi tìm triệu chứng mắt đỏ, nổi ban.
 Các triệu chứng khác: tiêu chảy, ói, ho, sổ mũi, đau bụng…
2. Khám bệnh:
 Tổng trạng: quấy, bứt rứt.
 Tìm dấu hiệu:
 Lưỡi dâu, môi đỏ, nứt môi, lở miệng.
 Phù lòng bàn tay, phù đầu chi, bong da.
 Mắt đỏ nhưng không có dấu hiệu xuất tiết.
 Hạch cổ: xác đònh vò trí, kích thước, dấu hiệu tụ mủ.
 Hồng ban đa dạng (chủ yếu ở thân). Sẹo BCG đỏ.
 Tim nhanh, gallop.
 Gan to, túi mật to.
 Khám phát hiện những ổ nhiễm trùng ở những nơi khác.
3. Cận lâm sàng:
 Giai đọan cấp: CTM, phết máu nghoại biên, VS, CRP, cấy máu, tổng phân
tích nước tiểu, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận, X-quang ngực,
ECG, siêu âm tim và các xét ngiệm cần thiết khác để loại trừ các nguyên

nhân khác
 Gia đoạn bán cấp (bắt đầu khi bệnh nhân hết sốt): CTM, tiểu cầu đếm, VS,
CRP, siêu âm tim tìm tổn thương mạch vành.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
a- Thể điển hình:

Tiêu chuẩn
Sốt
1. Viêm kết mạc mắt
2. Sưng hạch
3. Hồng ban
4. Thay đổi ở

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Mô tả triệu chứng
 5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 triệu chứng sau
2 bên, không sinh mủ
Hạch cổ > 1,5 cm
Đa dạng, không bóng nước
Môi nứt,đỏ. Lưỡi dâu hoặc hồng ban lan tỏa ở


Tiêu chuẩn

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Mô tả triệu chứng

niêm mạc môi, miệng
5. Thay đổi ở chi

hầu họng
- Giai đoạn đầu: hồng ban và phù ở bàn tay,
bàn chân
- Giai đoạn sau: tróc da ở ngón tay.
VÀ không nghó đến bệnh khác phù hợp với triệu chứng lâm sàng hiện tại.

b- Thể không điển hình:
Trẻ có sốt > 5 ngày, chỉ có 3 trong 5 triệu chứng trên, kèm với dãn mạch vành
trên siêu âm tim
5. Chẩn đoán phân biệt:
 Sốt tinh hồng nhiệt
 Nhiễm trùng huyết tụ cầu
 Dò ứng thuốc và hội chứng Steven Johnson
 Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên thể toàn thân
 Sởi, Rubella, những bệnh phát ban đa dạng khác
 Nhiễm Yersinia
6. Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao hay không (theo tiêu chuẩn Harada)
 Bạch cầu
> 12.000/mm3
 Tiểu cầu
< 350.000/mm3
 CRP tăng
> 3+
 Hematocrit
< 35%
 Albumin máu < 3,5 mg/dl
 Tuổi
< 12 tháng
 Trẻ nam
Nếu  4/7 tiêu chuẩn sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ cao.

III. ĐIỀU TRỊ – THEO DÕI :
1. Giai đoạn cấp:
 Aspirin: 80-100mg/kg/ngày cho đến khi hết sốt
 Gamma globulin: 2g/kg 1 liều duy nhất, truyền TM liên tục từ 10-12 giờ. Theo
dõi cẩn thận mạch, huyết áp vào các thời điểm bắt đàu truyền, 30 phút và 1
giờ sau truyền, và mỗi 2 giờ sau đó cho đến khi ngưng truyền. Nếu không hiệu
quà (bệnh nhân vẫn còn sốt 48 giờ sau khi truyền), có thể xem xét lập lại lần
2 với liều tương tự. (Xem lưu đồ xử trí bên dưới)
2. Giai đoạn bán cấp:
Aspirin: 3-5 mg/kg/ngày cho đến 6 tuần (nếu không có tổn thương mạch vành)
hoặc cho đến khi có bằng chứng hết dãn mạch vành trên siêu âm.


Chú ý: những trẻ đã có dùng gamma globulin, nên trì hoãn tiêm chủng các
vacines virus sống giảm độc lực (sởi, quai bò, rubella và thủy đậu) 6-11 tháng kể
từ khi dùng gamma globulin.
IV. THEO DÕI:
 Nếu không có di chứng dãn mạch vành: đếm tiểu cầu và siêu âm tim 2D
kiểm tra lúc 6-8 tuần, không cần theo dõi kéo dài quá 8 tuần.
 Nếu có di chứng dãn mạch vành: đếm tiểu cầu và siêu âm tim 2D kiểm tra
lúc 6-8 tuần và mỗi 6 tháng – 1 năm. Hướng dẫn hạn chế hoạt động thể lực
nếu có dãn mạch vành lớn hoặc nhiều nơi.
 Tiêm chủng: những trẻ đã có dùng gamma globulin, nên trì hoãn tiêm chủng
các vaccines virus sống giảm độc lực (sở, quai bò, rubella, thủy đậu) 6-11
tháng kể từ khi dùng gamma globulin.

Vấn đề
Gamma globulin với liều 2g/kg liều
duy nhất cho thấy có hiệu quả trong
điều trò và phòng ngừa biến chứng

mạch vành trong bệnh Kawasaki

Mức độ chứng cớ
II
(ADC, 2000)


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI BỆNH KAWASAKI
Chẩn đoán xác đònh
 Bệnh Kawasaki điển hình (tuổi bất kỳ) (1)
 Bệnh Kawasaki không điển hình (trẻ < 1 tuổi) (2)

 TTM  globulin 2g/ kg/ 12 giờ. Nếu có suy tim sẽ cho trong 2 – 4 ngày
 Aspirin 30-50 mg/ kg/ ngày, chia 4 lần/ ngày, uống
Khi hết sốt cho uống 3-5 mg/ kg/ ngày, tối thiểu 6 tuần, cho tới khi hết
dãn mạch vành, VS, tiểu cầu về bình thường

Bệnh nhân hết sốt

Không hết sốt sau
TTM  globulin 48 giờ hoặc
tái phát trong vòng 2 tuần

Siêu âm tim kiểm tra sau 2 tuần và 6 tuần (3)

Không dãn
mạch vành
 Ngưng
aspirin sau
6 tuần

 Theo dõi
suốt đời,
mỗi 2 năm

Dãn mạch vành
< 8mm, không
hẹp
 Tiếp tục
aspirin
 ECG, SA tim
mỗi 6 tháng
 Ngưng
aspirin nếu
hết dãn
mạch vành
 T/d suốt đời

Dãn mạch vành >
8mm &/hoặc hẹp
 Uống aspirin
suốt đời
 Warfarin (4)
 Chụp mạch
vành & test
gắng sức
 ECG, SA tim
mỗi 6 tháng
 T/d suốt đời

Hội chẩn khoa, bệnh

viện
 TTM  globulin 2g/ kg/
12 giờ lần thứ 2
ø TTM Methylprednisolon
600 mg/m2/ngày  3 ngày
hay
30 mg/ kg/ ngày  3 ngày
hay
 Uống Prednisone
2mg/kg/ngày, một
lần/ngày giảm liều dần &
ngưng trong 6 tuần

(1) Điều trò cả khi BN đến trễ > 10 ngày
(2) Hội chẩn chuyên khoa
(3) BS tim mạch nhi làm siêu âm tim
(4) Ngay cả khi không có huyết khối, giữ INR = 2-2,5, vẫn tiếp tục uống spirin