hạ đường huyết , dinh dưỡng qua thông dạ dày, thở máy,vàng da bất đồng nhóm máu ABO và rối loạn nược điển giải ở trẻ sơ sinh

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA: hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 40 mg%.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi:
 Bú kém / bỏ bú
 Khóc thét / khóc yếu
 Co giật
 Tình trạng dinh dưỡng từ sau sanh đến lúc mắc bệnh
 Tiền sử sanh ngạt, non hoặc già tháng
 Mẹ có truyền dung dòch Glucose ưu trương trong thời gian chuyển dạ
 Tiền căn mẹ có tiểu đường
b) Khám:
 Có thể có hoặc không có triệu chứng.
 Tìm các triệu chứng:
- Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú
yếu hoặc mất. Thóp không phồng
- Các triệu chứng khác: cơn ngưng thở, hạ thân nhiệt
 Tìm các nguy cơ gây hạ đường huyết:
- Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai
- Triệu chứng của đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ
 Tìm các bệnh lý khác đi kèm
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Dextrostix: cho kết quả đường huyết nhanh, có chỉ đònh thử Dextrostix
khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng kể trên, hoặc có yếu tố
nguy cơ.
 Các xét nghiệm khác:
Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm những xét nghiệm sau:
+ Đường huyết (lấy máu tónh mạch gởi phòng xét nghiệm): xác đònh
chẩn đoán hạ đường huyết.
+ Phết máu ngoại biên: tìm nguyên nhân nhiễm trùng và đa hồng cầu.

Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết và chuyển hóa chỉ
thực hiện trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều
trò, gồm: Insulin, GH, Cortisol, Acid béo tự do, T4 và TSH, Glucagon, acid
uric, lactate, alanine, ketones.
2. Chẩn đoán xác đònh: đường huyết < 40 mg%.
3. Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg%.

III. ĐIỀU TRỊ:


1.

Nguyên tắc:
 Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường.
 Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt.
2. Điều trò hạ đường huyết:
Xử trí hạ đường huyết dựa vào 2 yếu tố:
 Có hay không triệu chứng lâm sàng.
 Mức độ đường huyết đo được.
2.1. Có triệu chứng lâm sàng:
 Lấy máu tónh mạch thử đường huyết.
 Dextrose 10% 2 ml/kg TMC 2-3 phút.
 Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
 Thử lại Dextrostix sau 1 giờ:
- Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút.
- Nếu  40mg%: Tiếp tục truyền Glucose duy trì. Cho ăn sớm.
 Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 40mg%, sau
đó theo dõi mỗi 4 giờ
2.2. Không triệu chứng lâm sàng:

Dextrostix
< 25mg%

Dextrostix
25mg%-45mg%

1. Lấy máu thử đường
huyết, kiểm tra kỷ thuật
thử Dex- trostix, thử lại
lần II nếu nghi ngờ
2. Nếu vẫn <25mg%
Truyền TM Glucose
6-8 mg/kg/phút.
3. Cho ăn sớm.
4. Theo dõi Dextrostix mỗi
4-6 giờ cho đến khi đường
huyết ổn đònh.

1. Lấy máu thử đường huyết.
2. Cho ăn sớm (Sữa hoặc
Dextrose 5%) lúc 2-4 giờ
tuổi.
3. Theo dõi Dextrostix mỗi
4-6 giờ đến khi đường
huyết ổn đònh
4. Nếu đường huyết vẫn
thấp, truyền Glucose
6 mg/kg/phút.

Dextrostix

> 45mg%

1. Cho ăn sớm (2-4 giờ
tuổi)
2. Theo dõi Dextrostix mỗi
8-12 giờ trong 24 giờ
đầu.

Ngưng theo dõi đường huyết khi dung nạp đủ lượng sữa
và kết quả Dextrostix 3 lần liên tục > 45mg%.

3. Một số điểm lưu ý:




Loại dung dòch Glucose được chọn trong điều trò hạ đường huyết là
Dextrose 10%. Không dùng Dextrose 30% vì có nguy cơ gây xuất huyết
não do nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l).
 Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền nếu
đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg%. Nồng độ
Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tónh mạch ngoại biên.
 Glucagon chỉ dùng trong trường hợp chưa thể truyền Glucose ngay
được và kho dự trữ Glycogen bình thường, do đó hiếm khi có chỉ đònh.
 Hạ đường huyết kéo dài:
- Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không được
quá 20mg/kg/phút.
- Hydrocortisone 5 mg/kg/ngày (chia làm 4 liều TM), hoặc Prednisone 2
mg/kg/ngày (uống)
- Nếu hạ đường huyết vẫn tiếp tục, trường hợp này thường ít gặp, cần

phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân do rối loạn nội tiết để điều trò
đặc hiệu:
+ Nếu Insulin máu tăng (bình thường: 2-25 UI/mL) cần nghó đến
cường Insulin và điều trò Diazoxide 8-15 mg/kg/ngày chia 3 lần
uống.
+ Nếu vẫn thất bại: Octreotide (Sandostatin): 2-5 g/kg/ngày chia 3
lần TDD.
Vấn đề
Trẻ sơ sinh bình thường thường có
đường huyết thấp trong vòng 2-4 giờ
sau sanh
Khi đường huyết ở giới hạn thấp (low
range), xét nghiệm dextrostix thường
cho kết quả thấp hơn xét nghiệm
đường huyết.

Mức độ chứng cớ
III
J.Pediatrics
EBM - Royal Princes Alfred Hospital
III
J.Pediatrics
EBM - Royal Princes Alfred Hospital


DINH DƯỢNG QUA THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH
I.

CHỈ ĐỊNH:
Dinh dưỡng qua thông dạ dày được chỉ đònh trong trường hợp trẻ có đường

tiêu hoá bình thường nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng.
1. Sanh non < 32 tuần hoặc sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu.
2. Suy hô hấp nặng: thở qua NKQ, nhòp thở > 75l/p, rút lõm ngực nặng, cơn
ngưng thở nặng
3. Không khả năng bú hoặc nuốt hoặc dễ bò sặc khi bú nuốt:
 Bệnh lý não: do sanh ngạt, xuất huyết não, vàng da nhân, viêm màng não
 Bệnh lý thần kinh cơ, suy giáp
 Bất thường vùng mặt hầu họng: sứt môi, chẻ vòm hầu, tòt mũi sau, lưỡi to
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
1. Đang sốc, suy hô hấp chưa ổn đònh với giúp thở hoặc CPAP
2. Co giật chưa khống chế được bằng thuốc
3. Trong 6 giờ đầu sau thay máu
4. Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn đầu
5. Dò tật bẩm sinh đường tiêu hóa
III. THỰC HÀNH DINH DƯỢNG QUA SONDE DẠ DÀY
1. Loại sữa:
 Sữa mẹ là lý tưởng nhất (0.67kcal/ml)
 Sữa công thức phù hợp với tuổi thai nếu không có sữa mẹ
 Trẻ non tháng:
+ Cữ ăn đầu tiên ở trẻ < 1000g, nếu không có sữa non thì cho ăn nước cất
hoặc sữa Pregestimil pha loãng ½ sau đó pha đặc dần.
+ Trẻ < 1500g hoặc < 32 tuần tuổi thai: nếu cho ăn sữa mẹ cần phải bổ
sung thêm Human Milk Fortifier (HMF) để cung cấp thêm năng lượng đến
0.8kcal/ml và cung cấp thêm một số vitamin, calcium và phosphate, cho
đến khi trẻ đạt đến cân nặng > 1800g.
2. Số lần và lượng sữa cho qua thông dạ dày:
Cân nặng lúc
sanh
(gram)

N1
Lượng sữa Lượng sữa Số cữ ăn / Thời gian
Lượng sữa tăng / bữa
tối đa /
ngày
đạt lượng
/ bữa ăn
ăn / ngày
lần
sữa tối đa
(ml)
(ml)
(ml)
(ngày)
< 1000
2
1–2
20
10-12
10 –14
1000 -1400
3
3–5
30
8-10
7 – 10
1500 – 2000
5
5 – 10
40

8
5–7
> 2000
10
10 – 15
60
8
3–5
Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150 – 180 ml/kg/ngày. Năng lượng lúc này có
thể đạt đến 100 – 120kcal/kg/ngày.


3. Dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày:
a) Nên đặt thông dạ dày qua đường miệng để tránh cản trở hô hấp.
b) Thời gian mỗi cữ ăn: 1-2 giờ. Nếu > 2 giờ: xem xét dinh dưỡng liên tục.
c) Lưu ý kỹ thuật: kiểm tra vò trí thông và dòch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn.
 Dòch dạ dày: nâu, máu, vàng, xanh rêu: dẫn lưu dạ dày và đánh giá lại.
 Dòch dạ dày: dòch đang tiêu hóa
+ Trên 30% thể tích cữ ăn: bơm dòch dư trở vào dạ dày để tránh rối loạn
điện giải và men tiêu hóa, nhòn ăn 1 cữ, đánh giá lại dòch dạ dày cữ kế
tiếp. Nếu dòch dạ dày > 30% thể tích cữ ăn ở 2 cữ liên tiếp: dẫn lưu dạ
dày.
+ Dưới 30% thể tích cữ ăn. Xử trí: bơm dòch dư trở vào dạ dày, giảm lượng
sữa cữ ăn này = lượng sữa lý thuyết – dòch dư dạ dày. Nếu lập lại 2 cữ ăn
liên tiếp: giảm lượng sữa mỗi cữ hoặc kéo dài khoảng cách 2 cữ ăn.
d) Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày.
4. Dinh dưỡng liên tục qua ống thông dạ dày: chỉ đònh nếu trẻ nôn ói hoặc
chướng bụng khi dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày.
 Dùng bơm tiêm tự động (Nutripump) bơm sữa liên tục qua thông dạ dày với
tốc độ bắt đầu 0.5 – 1 ml/giờ. Tăng dần 0.5 – 1ml/giờ mỗi 8 – 12 giờ cho

đến khi đạt được thể tích sữa cần thiết .
 Sữa mới được cung cấp mỗi 3 - 4 giờ. Thay ống bơm tiêm và dây bơm tiêm
mỗi 8 – 12 giờ. Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày.
 Kiểm tra dòch dư dạ dày mỗi 2 – 4 giờ. Lượng dòch dư dạ dày phải ít hơn
lượng sữa đang bơm vào trong một giờ.
IV. THEO DÕI:
1. Theo dõi thường xuyên:
 Tính chất và lượng dòch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn.
 Dấu hiệu bụng chướng, quai ruột nổi, nôn ói, tiêu chảy, tiêu máu.
 Toàn thân: triệu chứng nhiễm trùng, cơn ngưng thở, chậm nhòp tim.
2. Theo dõi mỗi ngày:
 Tổng dòch xuất, nhập.
 Cân nặng (tăng cân 15g/kg/ngày (10 – 25g/kg/ngày))
3. Theo dõi các biến chứng:
 Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản: cần rút ngắn thời gian đặt
thông dạ dày, tập cho trẻ bú nuốt hoặc uống bằng muỗng ngay khi có thể.
 c sữa, chướng bụng, tiêu chảy: do tốc độ ăn quá nhanh, thời gian giữa 2
cữ ăn quá ngắn. Cần giảm tốc độ cho ăn, kéo dài thời gian giữa hai cữ ăn.
 Viêm phổi hít.
 Nhiễm trùng bệnh viện: do dụng cụ cho ăn không sạch.
Trẻ mất phản xạ bú nuốt: do không được ăn bằng đường miệng kéo dài.


THỞ MÁY SƠ SINH
I. ĐẠI CƯƠNG THỞ MÁY SƠ SINH
1. Mục tiêu giúp thở:
Ổn đònh lâm sàng và khí máu ở mức FiO2 và áp lực thấp nhất.
2. Các phương thức thở dùng cho trẻ sơ sinh:
a. Thở máy thơng thýờng, Kiểm soát áp lực (Pressure Control): dùng cho tất
cả bệnh lý gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Chế độ này kiểm soát được áp lực,

thời gian hít vào, thở ra; nhưng không kiểm soát được thể tích khí lưu thông
(Vt), không thể tự động thích ứng khi độ đàn phổi thay đổi. Do đó nếu
bệnh nhân tự thở ra vào giai đoạn có nhòp máy sẽ không đảm bảo khí lưu
thông và tăng nguy cơ dò khí.
b. Thở máy tần số cao (High frequency ventilation (HFV): Có 3 loại:
- High frequency positive pressure ventilation (HFPPV): có thể áp dụng tại khoa.
- High frequency jet ventilator (HFJ): ít dùng vì gây bẫy khí do thở ra thụ động.
- High frequency oscillator (HFO): hiện đang được ưa chuộng.
HFPPV: Thở máy cơ học ở tần số 60 – 150 lần/phút. Vt= 4ml/kg, I/E <
0.3, thở ra thụ động. HFPPV có lợi điểm hạn chế tình trạng chống máy, giảm
nhu cầu xử dụng thuốc an thần
HFJ: Tần số 100 – 600lần/phút, thở ra thụ động, do đó có thể bò ứ CO2
HFO: thở máy tần số cao (f = 5 – 30Hz, tức 300 – 1500 lần/phút) với thể
tích khí lưu thông bằng hoặc nhỏ hơn khoảng chết giải phẫu ( 2 – 3ml/kg), thở
ra chủ động. Kiểu thở này cho phép dùng MAP cao để tránh xẹp phế nang, từ
đó cải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu. HFV có thể đảm bảo đủ thông khí mà
vẫn tránh được thay đổi thể tích phổi nhiều và tránh được tổn thương phổi
kèm. Vì vậy, HFV có thể lợi ích trong khí phế thủng mô kẻ phổi và tràn khí
màng phổi.

HFV có chỉ đònh khi thất bại với chế độ thở máy thông
thường, đặc biệt khi dò khí, khí phế thủng mô kẻ phổi. Tuy
nhiên, máy đắt tiền.
II. CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY
1. Cơn ngưng thở nặng > 20 giây hoặc kèm chậm nhòp tim, thất bại với
thuốc và NCPAP với P  6 cmH2O và FiO2 > 0.8
2. PaO2 < 50 mmHg khi FiO2 > 0.8 (trừ bệnh tim bẩm sinh tím).
3. PaCO2 > 60 mmHg kèm toan máu kéo dài.
4. Suy hô hấp hậu phẫu.
III. THỰC HÀNH THỞ MÁY

Khi cài đặt trò số áp lực hít vào tối đa ban đầu PIP (PIP = IP + PEEP),
nên tùy thuộc vào áp lực đo được trên bóp bóng, tùy thuộc vào từng bệnh
nhân và bệnh lý.


1. Các trường hợp không tổn thương phổi
 Mode Pressure Control.
 Tần số 30 - 40 lần / phút, Ti 0.4 – 0.5s, I/E ½.
 IP = 10 - 15 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg
 PEEP = 4 cmH2O.
2. Bệnh màng trong:
Độ đàn phổi sẽ cải thiện rất nhanh sau dùng Surfactant, cần lưu ý tránh
nguy cơ dò khí.
 Thở máy thông thường:
- Mode PC.
- Tần số cao: 60 lần/ph, có thể tăng lên 100lần/ph, Ti 0.3 – 0,4s, I/E
1/1.
- IP = 14 - 20 cmH2O để đạt VT từ 4 - 6 mL/kg
- PEEP cao = 5 – 6 cmH2O, có thể tăng đến 8 cmH2O.
- Chấp nhận PCO2 cao hơn trò số sinh lý để giảm chấn thương áp lực.
 Thở máy tần số cao:
- Mode HFO.
- Frequency = 15Hz (RR: 900 lần/p). Trẻ đủ tháng: F = 10Hz, non tháng:
15Hz, I/E 1/1.
- Stroke volume (amplitude): Thể tích lưu dòng khí (không phải là thể tích
khí lưu thông). Khởi đầu 24 – 34 cm H2O .
- MAP = PEEP. Đặt trò số bằng MAP (khi thở máy thông thường) +
2cmH2O.
- Sigh Pressure ( Peak Pressure) = PIP = MAP + 6 cmH2O .
Lưu ý : Ảnh hưởng Amplitude trên PCO2

Amplitude
PCO2
Tăng 3 cmH2O
Giảm 2 – 4mmHg
6
5–9
9
10 - 14
Kiểm tra Xquang phổi: Phổi nở đến mức xương sườn 9 – 10 sau.
3. Hội chứng hít phân su:
Tắc đường thở cấp, xẹp phổi từng vùng kèm ứ khí do phân xu tạo van 1
chiều, sau 12 – 24 giờ là giai đoạn viêm gây tổn thương phế nang.
 Thở máy thông thường:
- Mode PC
- Tần số: Nếu chưa viêm phổi tần số 25 lần / phút, Ti= 0.6s, I/E = 1/3.
- Kèm viêm phổi:  tần số 40 - 60 lần / phút, Ti 0.5s, Te đủ: 0,5 – 0,7
giây. I/E ½. Có thể  I/E=1/1. Nếu có bẫy khí, có thể tăng Te lên 0,7 – 1
giây, giảm PEEP xuống 4 cmH2O
- IP = 20 – 25 cmH2O có thể tăng đến 35 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg


- PEEP trung bình = 5 cmH2O giúp giảm tắc nghẽn, giảm tình trạng bẫy
khí.
4. Thoát vò hoành:
Có thể kèm thiểu sản phổi bên thoát vò và cao áp phổi gây shunt (P) – (T)
qua ống động mạch , lổ bầu dục.
 Thở máy thông thường:
- Mode PC.
- Tần số 40 lần / phút, Ti 0.5s, I/E ½.
- IP = 15 –20 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg

- PEEP = 4 - 5 cmH2O
- FiO2 = 100% nếu bệnh nhi tím, sau đó giảm dần
- Lưu ý nên giữ IP ở mức thấp nhất để tránh tai biến tràn khí màng phổi
bên không thoát vò. Khi thất bại với thở máy thông thường: SaO2 < 80%,
PaCO2 > 60mmHg: Thở máy tần số cao
 Thở máy tần số cao:
- Mode HFPPV.
- Tần số 100 lần / phút, Ti 0.3s, I/E 1/1
- PIP = 20 cmH2O.
- PEEP = 0 cmH2O
5. Hậu phẫu Hở thành bụng bẩm sinh – Thoát vò cuống rốn:
Giai đoạn hậu phẫu áp lực ổ bụng gia tăng gây chèn ép cơ hoành.
- Mode PC.
- Tần số 40 lần / phút, Ti 0.5s, I/E ½.
- IP = 18 - 20 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg
- PEEP = 4 - 5 cmH2O
6. Bệnh phổi mãn: tổn thương phế nang, đường dẫn khí, xơ phổi, xẹp phổi.
- Cài đặt thông số tối thiểu giữ SaO2 = 90% - 92%, chấp nhận PaCO2 cao
55 – 65mmHg, pH > 7,25.
- Mode PC.
- Tần số thấp 20 – 40 lần / phút, Ti dài 0.5 – 0,7s, I/E 1/3 – 1/2.
- IP thấp = 20 - 30 cmH2O để đạt VT từ 5 -8 mL/kg
- PEEP = 5 - 8 cmH2O.
7. Tóm lược các thông số cài đặt ban đầu và điều chỉnh thông số:

Bệnh màng trong:
CR
Điều chỉnh
Hội chứng hít phân su:
CR

Điều chỉnh

IP
(cmH2O)

PEEP
(cmH2O)

RR
(l/p)

Ti
(s)

I/E

14 - 20

5–6
8

60
80 -100

0.4

1/1
1/1

20 - 25

35

5
8

40

0.5

1/2
1/3


Thoát vò hoành:
cao áp phổi, FRC 
Điều chỉnh
Bệnh phổi mãn:
C  R  xơ phổi
Điều chỉnh

15 – 20

5
0

40
100

20
30

5
8

20
40

0.5
0.3
0.5 - 0.7

1/2
1/1
1/3 –1/2

IV. CAI MÁY
4.1. Điều kiện cai máy:
- Bệnh nguyên ổn đònh.
- Kiểm soát nhiễm trùng: viêm phỗi bội nhiễm, nhiễm trùng huyết.
- Ổn đònh huyết động học.
- Hct 36 – 45%, không rối loạn nước điện giải kiềm toan. Cung cấp đủ
năng lượng.
- Thông số máy thở: FiO2 < 50%, PIP < 20 cmH2O.
- Khí máu: pH > 7.3; PaCO2 < 50 mmHg; PaO2 > 60 mmHg.
Trình tự cai máy:
 Giảm dần các thông số máy thở:
- Giảm FiO2 mỗi 5% đến 40%.
- Giảm IP mỗi 2 cmH2O đến 10 –15 cmH2O
- Giảm tần số thở mỗi 5 lần/phút đến 20 lần/phút.
 Chuyển chế độ thở: có hai lựa chọn

- Thở CPAP qua NKQ
P = 4 – 6 cmH2O
FiO2  lúc thở máy 5 – 10%, sau đó giảm < 30%.
- Thở IMV (cho trẻ < 2 kg):
Giảm tần số đến 20 lần/phút,
IP < 6 cmH2O,
FiO2 < 30%
4.2. Tiêu chuẩn rút nội khí quản
- Lâm sàng : nhòp thở đều, không gắng sức.
- SaO2 > 90% hoặc PaCO2 < 50 mmHg; PaO2 > 50 mmHg
- Nếu thở máy > 7 ngày: Dexamethasone 1 mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ TM
trước rút nội khí quản 1 – 2 ngày.
- Nhòn ăn trước 1 – 2 giờ.
4.3. Sau rút nội khí quản:
- Thở NCPAP, áp lực 4 - 5 cmH2O, FiO2 bắt đầu bằng hoặc cao hơn lúc
thở máy 5 – 10%, sau đó giảm đến 21%
- Ngay sau rút NKQ nếu có dấu khó thở thanh quản: Khí dung Adrenaline
0.1% 2 ml pha 1 ml NaCl 0.9%, có thể lặp lại sau 2 – 4 giờ.


VÀNG DA DO BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU ABO
I. ĐẠI CƯƠNG:
Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hay B với bà
mẹ có nhóm máu O. Đây là tình trạng tán huyết đồng miễn dòch gây nên khi
có bất đồng nhóm máu ABO giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh. Quá trình tán huyết bắt
đầu từ trong tử cung và là kết quả của quá trình vận chuyển chủ động đồng
kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể
chiếm ưu thế là 7S-IgG và có khả năng xuyên qua màng nhau thai. Vì kích
thước lớn nên đồng kháng thể 19S-IgM gặp ở bà mẹ có nhóm máu A hay B
không thể băng qua nhau thai.

Tỷ lệ mắc bệnh xảy ra khoảng 12-15 % nhưng test de Coombs trực tiếp chỉ
dương tính khoảng 3-4%. Bệnh tán huyết do bất đồng nhóm máu ABO có triệu
chứng chỉ xảy ra dưới 1% tất cả trẻ sơ sinh nhưng nó chiếm khoảng 2/3 trường
hợp bệnh thiếu máu tán huyết ở trẻ.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi :
 Thời gian xuất hiện vàng da: ngày thứ mấy sau sanh.
 Bú kém, bỏ bú.
 Co giật.
 Tiền sử vàng da của anh/chò.
b) Khám:
 Đánh giá mức độ vàng da: đầu-thân, đến tay chân, toàn thân đến lòng
bàn tay-bàn chân.
 Thiếu máu.
 Trương lực cơ, phản xạ nguyên phát.
 Thóp: không phồng.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Nhóm máu mẹ và con
 Phết máu ngoại biên, Hct, CRP
 Đònh lượng Bilirubin/máu.
 Test de Coombs
Nếu có phương tiện nên đònh lượng kháng thể IgG anti-A hay anti-B trong
máu mẹ và kháng thể tương tự trên hồng cầu con.
2. Chẩn đoán xác đònh:
Vàng da sớm N1-2 + nhóm máu mẹ O, con A hoặc B + test Coombs (+)
3. Chẩn đoán có thể:
Vàng da sớm N1-2 + nhóm máu mẹ O, con A hoặc B
III. ĐIỀU TRỊ::

1. Nguyên tắc:
 Điều trò đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu
 Điều trò hỗ trợ: Duy trì đủ dòch và năng lượng, điều trò những yếu tố
nguy cơ góp phần làm nặng thêm tình trạng vàng da (nhiễm trùng, sử
dụng thuốc gây tán huyết, ngạt)
2. Chiếu đèn liệu pháp:
 Khi trẻ có vàng da do bất đồng nhóm máu ABO cần chỉ đònh cho chiếu
đèn khi:
Bảng 1: Xử trí tăng bilirubin máu ở trẻ đủ tháng
Trẻ đủ tháng
Tuổi (giờ)
24
25-48
49-72
> 72

Chiếu đèn
(Bilirubin mg%)
7-10
10-12
12-15
12-15

Thay máu
(Bilirubin mg%)
18
20
20
20

Bảng 2: Xử trí tăng bilirubin máu ở trẻ thiếu tháng
Cân nặng (gram)
1000
1001-1500
1501-2000
> 2000


Trẻ thiếu tháng
Chiếu đèn
Thay máu
(Bilirubin mg%)
(Bilirubin mg%)
4-6
8-10
6-8
10-12
8-10
15
10
17

Nếu không có kết quả Bilirubin sớm, chỉ đònh chiếu đèn chỉ cần dựa
vào lâm sàng: mức độ vàng da (xem bài vàng da sơ sinh)
 Sử dụng đèn ánh sáng trắng hay ánh sáng xanh, số lượng từ 6-8 bóng,
khoảng cách từ đèn đến trẻ khoảng 30 - 40cm.
 Cần che mắt trẻ khi chiếu đèn.
 Tăng nhu cầu dòch: 10-20 mL/kg/ngày
3. Truyền thay máu:

 Chỉ đònh: Trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu ABO có dấu hiệu vàng
da nặng (vàng da sậm đến bàn tay bàn chân hay kèm bú kém bỏ bú)
và mức bilirubin máu (bảng 1 & 2)
 Chọn nhóm máu thay: máu tươi (≤ 3 ngày) nhóm máu O có nồng độ
kháng thể anti -A và anti-B thấp.
 Thay qua tónh mạch rốn, số lượng máu thay= 160ml/kg/ lần thay.


Vấn đề
Chiếu đèn là biện pháp hữu hiệu, an toàn để
làm giảm Bilirubin máu
Chỉ đònh chiếu đèn tích cực (đèn 2 mặt)
được khuyến cáo ngay lúc nhập viện đối với
vàng da huyết tán do bất đồng nhóm máu

Mức độ chứng cớ
I
Cochrane
I
Pediatrics, EBM
Royal Princes Alfred Hospital


RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH
I. NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH:
Nguyên tắc đều trò rối loạn nước và điện giải trẻ sơ sinh giống như ở trẻ lớn,
ngoại trừ vài đặc điểm khác như nước mất không nhận biết, chức năng thận,
vai trò của hệ thần kinh – nội tiết trong điều hòa nước và điện giải.
1. Nhu cầu dòch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh
2. Lượng dòch mất:

 Mất nước không nhận biết
Yếu tố
Tăng thêm (% nhu cầu dòch)
Tăng thân nhiệt (cho mỗi độ > 380C)
15
Warmer
50
Chiếu đèn
30 – 50
Tăng vận động, khóc
70
 Mất do nôn ói, dẫn lưu, tiêu chảy, khoang thứ ba: theo lượng dòch mất.
3. Điện giải
Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu
 Nhu cầu điện giải: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh
 Điện giải thiếu do mất nước: Số mEq Na+ và K+ cần bù cho mỗi 100 ml dòch
thiếu theo công thức (1) sau:
Na+ thiếu = K+ thiếu = [(0,7x140) – Na+Bn x (0,7 - % mất nước)] / 2
- Ví dụ:
Mất nước 10%
Natri
Lượng Na+ thiếu
Lượng K+ thiếu
(mEq/100ml)
(mEq/100ml)
Đẳng trương
140
7
7
Ưu trương

153
3
3
Nhược trương
127
11
11
- Thời gian bù lượng điện giải thiếu: Bù Na+ trong 24 giờ; Bù K+: 48 – 72
giờ.
 Điện giải thiếu theo loại dòch dẫn lưu:
Lượng điện giải cần bù thêm cho mỗi 100 ml dòch dẫn lưu
Loại dòch (mỗi 100ml)
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
CL- (mEq)
Dòch dạ dày
20 - 80
5 - 20
100 - 150
Dòch ruột non
100 - 140
5 - 15
90 - 120
Dòch mật
120 - 140
5 - 15
90 - 120
Dẫn lưu hỗng tràng
45 - 135
3 - 15

20 - 120
Trong phân tiêu chảy
10 - 90
10 - 80
10 - 110
Dòch não tủy
130 - 150
2-5
110 - 130
II. ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI


1. Bệnh sử: mẹ dùng Oxytocine, lợi tiểu, truyền dòch nhược trương.
2. Khám lâm sàng:
 Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch).
 Tìm dấu hiệu mất nước:
+ Mất nước nặng: da ẩm lạnh, mạch nhẹ, tim nhanh, thời gian phục hồi
màu da > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, niêm mạc khô, dấu véo da mất
chậm, tiểu ít.
+ Có dấu mất nước: mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc khô, dấu véo da mất
chậm, tiểu ít, tim nhanh
 Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý. Lưu ý
trường hợp phù do tái phân bố dòch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc
giảm.
 Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch
3. Các xét nghiệm cần làm:
 Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg.
 Khí máu: mất nước nặng
 Chức năng thận: mất nước nặng hoặc có dấu hiệu thiểu niệu
III. ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI:

A. Rối loạn nước điện giải có Natri máu bình thường
Nguyên
nhân /
yếu tố
nguy cơ
Lâm
sàng
Cận lâm
sàng
Điều trò

Mất nước đẳng trương
Phẫu thuật lồng ngực,
dẫn lưu dạ dày, não thất, mất
vào khoang thứ 3: VPM, hở thành
bụng, thoát vò rốn.
Trẻ rất nhẹ cân.
Sụt cân, véo da mất chậm, tim
nhanh, giảm huyết áp, giảm thể tích
nước tiểu,
Tăng BUN, FeNa < 1%, toan chuyển
hoá.
Sốc: NS hoặc LR 10 –20 ml/kg/30
phút
Không sốc: bù ½ lượng dòch thiếu
trong 8 giờ đầu, ½ lượng còn lại trong
16 giờ kế.
Bù điện giải theo công thức (1).

Phù

Truyền dòch điện giải, đại
phân tử.
Suy tim.
Nhiễm trùng huyết
Liệt thần kinh cơ.
Phù toàn thân, quanh hốc
mắt, chi, tăng cân, Gan to

Hạn chế dòch và muối: 50
– 70% nhu cầu.
NTH: không nên giới hạn
dòch, không dùng lợi tiểu,
điều trò NN

B. Rối loạn nước điện giải có hạ Natri máu: (< 130 mEq/l)
Cần loại nguyên nhân hạ Natri máu giả như: Tăng Lipid máu, tăng osmol máu.


Nguyên
nhân/
Yếu tố
nguy cơ

Lâm
sàng

Cận lâm
sàng

Giảm thể tích dòch

ngoại bào
Lợi tiểu,
Trẻ rất nhẹ cân,
Bệnh lý thượng thận,
ống thận
Mất qua dạ dày ruột,
mất vào khoang thứ 3:
da bò bong tróc, gđ
đầu viêm ruột hoại tử
Sụt cân, nếp véo da
mất chậm, tim nhanh,
giảm thể tích nước
tiểu
Tăng
BUN,
toan
chuyển hóa, tăng tỉ
trọng nước tiểu, tỉ lệ
FeNa thấp
Sốc: NS hoặc LR 10 –
20 ml/kg/30 phút
Không sốc: bù ½ lượng
dòch thiếu trong 8 giờ
đầu, ½ lượng còn lại
trong 16 giờ kế.
Bù điện giải theo công
thức (1)

Thể tích ngoại bào
bình thường

Dư dòch,
SIADH (đau, dùng
thuốc gây nghiện,
xuất huyết trong não
thất, sanh ngạt, tràn
khí
màng
phổi,
thông khí áp lực
dương)
SIADH: tăng cân
không kèm phù,
giảm thể tích nước
tiểu
Tăng osmol nước tiểu

Tăng thể tích
dòch ngoại bào
NTH, gđ sau
viêm ruột hoại tử,
Suy tim,
Dẫn lưu bạch
huyết bất thường,
Liệt thần kinh cơ.

Tăng cân, phù,
giảm thể tích
nước tiểu
Tăng tỉ trọng
nước tiểu, tăng

BUN, FeNa thấp,
Creatinine 
Điều trò nguyên
nhân.
Hạn chế nước:
50 – 70% nhu
cầu.
Lợi tiểu:
Furosemide
1mg/kg (TM)
Bù lượng Na
thiếu: theo công
thức (2)

Natri máu < 120
mEq/l hoặc có triệu
chứng thần kinh, co
Điều trò
giật: dùng lợi tiểu
Furosemide 1mg/kg
(TM) + bù Natri 3%
6 – 9ml/kg/ giờ.
Natri máu >120
mEq/l và không có
triệu chứng thần
kinh: hạn chế dòch:
50 – 70% nhu cầu.
Công thức (2): mEq Na+ thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 – Na+BN )
Bù 2/3 lượng thiếu trong ngày đầu; 1/3 còn lại trong ngày sau.

C. Rối loạn nước điện giải có tăng Natri máu:
Không nên hạ Na máu quá nhanh > 10mEq/ngày.
Thể tích dòch ngoại bào bình Tăng thể tích dòch ngoại
thường hoặc giảm
bào
Nguyên
Trẻ rất nhẹ cân
Nhập nhiều dòch ưu trương
nhân
Da bò tổn thương
hoặc đẳng trương.
Thiếu ADH thứ phát
Lâm
Sụt cân, tim nhanh, hạ huyết áp, Tăng cân, phù. Nhòp tim,
sàng
giảm thể tích nước tiểu
huyết áp, thể tích nước


Cận lâm
sàng

Tỉ trọng nước tiểu tăng hoặc giảm,
toan chuyển hóa

tiểu, và tỉ trọng nước tiểu có
thể bình thường
FeNa tăng

Sốc: NS hoặc LR 10 –20 ml/kg/30

phút
Giảm muối,
Không sốc: bù nước theo CT (3)
Giảm dòch.
Bù điện giải theo công thức (1).
Công thức (3): Lượng nước thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 / Na+BN – 1)
Điều trò

D. Điều chỉnh Kali máu:

Nguyên
nhân / yếu
tố nguy cơ
Lâm sàng
Cận lâm
sàng

Điều trò

Hạ Kali máu
(< 3mEq/l)
Dẫn lưu dạ dày,
ruột
Dùng lợi tiểu kéo
dài
Bệnh lý ống thận
Rối loạn nhòp tim,
liệt ruột
Điện tâm đồ: sóng
U, QT kéo dài

Điều trò nguyên
nhân
Bù K+: 2 – 4
mEq/kg/ngày (nồng
độ K+ < 40mEq/l;
tốc độ < 0,3
mEq/kg/g)

Tăng Kali máu
(> 6mEq/l)
Hủy mô.
Suy thận, thiểu niệu, hạ natri máu, sinh
thượng thận bẩm sinh.
Mất nước, cân nặng < 1500g, truyền
máu, thay máu
Rối loạn nhòp tim, rối loạn huyết động,
sốc.
ECG: sóng T cao, sóng P xẹp, PR tăng,
QRS rộng, chậm nhòp, nhanh thất, rung
thất.
Kayexalate: 1g/kg, pha 0,5 g/ml nước
muối sinh lý hoặc nước cất / qua hậu
môn, thời gian 30 phút.
Calcium Gluconate 10% 1 - 2 ml/kg IV.
Natribicarbonate 4,2% 1 - 2 mEq/kg IV.
Glucose/Insuline