nhiễm trùng huyết,nhiễm trùng huyết não mô cầu,nhiễm trùng do tụ cầu,nhiễm trùng bệnh viện

NHIỄM TRÙNG HUYẾT
I. ĐẠI CƯƠNG:
Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng
máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và
nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.
Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.
1. Tác nhân thường gặp:
 Cocci gram dương:
Chuỗi : Group B Streptococcus
Cặp : Streptococcus pneumoniae
Chùm : Stapylococcus aureus
 Gram âm:
Coccobacille: Hemophilus influenzae
Bacille : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Vi khuẩn đường ruột khác
Diplococcus: Meningococcus
2. Tác nhân thường gặp theo nhóm tuổi:
Sơ sinh
Group B Streptococcus
E.coli
Listeria monocytogene
Stapylococcus aureus

Nhũ nhi
Hemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Stapylococcus aureus
Meningococcus

Trẻ lớn
Streptococcus
pneumoniae

Meningococcus
Stapylococcus aureus
Enterobacteriacae

II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh:
 Triệu chứng khởi phát: giúp xác đònh ổ nhiễm trùng nguyên phát và
đònh hướng tác nhân.
- Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
- Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
- Nhọt da, áp xe (Tụ cầu).
- Sốt, ho (viêm phổi).
 Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.
 Tiền căn yếu tố nguy cơ:
- Sơ sinh thiếu tháng.
- Suy dinh dưỡng.
- Suy giảm miễn dòch, đang điều trò corticoide.
- Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận.

b) Khám lâm sàng:


 Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, nước tiểu.
 Mức độ tri giác.
 Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.
 Ban máu, bầm máu, hồng ban.
c) Cận lâm sàng:
 Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.
 CRP.

 Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.
 Ion đồ, Dextrostix.
 Chức năng đông máu, chức năng gan, thận
 Xquang phổi
 Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.
 Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu
2. Chẩn đoán có thể:
Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:
 Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.
 Tim nhanh.
 Thở nhanh.
 Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3 hay band neutrophile > 10%.
3. Chẩn đoán xác đònh
Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò sốc nếu có.
 Kháng sinh.
 Điều trò biến chứng.
2. Điều trò ban đầu:
2.1. Điều trò sốc nhiễm trùng (xem phần phác đồ điều trò sốc):
 Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dòch điện giải,
đại phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng
có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chó đònh CVP.
 Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận
mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 – 10 g/kg/phút tối
đa 10 g/kg/phút. Dobutamine 5 – 15 g/kg/phút. Trong trường hợp thất
bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dopbutamin với NorAdrenalin liều thấp 0,02 - 0,05 g/kg/phút (tối đa 1ml/giờ)
2.2. Kháng sinh: trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ
Cần dùng kháng sinh sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng

sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả
chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm. Các
yếu tố dùng để chọn lựa kháng sinh ban đầu gồm:


 Tuổi
 Ổ nhiễm trùng nguyên phát (nếu tìm thấy)
 Kết quả soi tươi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
a. Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ:
Ổ nhiễm trùng
nguyên phát
Nhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiêu
hóa
Nhọt da, áp xe, viêm
phổi có bóng khí

Tác nhân

Kháng sinh ban đầu

Vi
khuẩn
Gr(_),
Enterococcus
Enterobacteriacea

Cefotaxime
hoặc Ceftriaxone
Cefotaxime/Ceftriaxone

+Gentamycine
 Metronidazole
Oxacilline + Gentamycine

Tụ cầu

b. Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: thường căn cứ theo tuổi
 < 2 tháng tuổi:
Ampicilline + Gentamycine  Cefotaxime. Nếu có kèm sốc hoặc
nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycine
 > 2 tháng tuổi: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone  Gentamycine. Nếu có
kèm sốc hoặc nghi tụ cầu: thêm Oxacillin.
- Cơ đòa suy giảm miễn dòch: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc
Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones  Amikacin. Nghi tụ cầu: thêm
Oxacillin. Nếu có sốc: thêm Vancomycin
2.3. Điều trò biến chứng:
 Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa
lạnh.
 Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trò tích cực
sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu
nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
2.4. Điều trò khác:
 Lọc máu liên tục: khi bệnh nhân thiểu niệu  24 giờ hoặc Creatinin >
0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày.
 Corticoides liều cao tónh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả
chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
3. Điều trò tiếp theo:
Sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.
3.1. Cấy máu dương tính:
Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào

đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là
quan trọng nhất.
 Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.




Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Tác nhân
Kháng sinh ban đầu
Kháng sinh thay thế
Hemophilus influenza Cefotaxime/ Cetriaxone
Meningococcus
Benzathyl penicilline
Cefotaxime/ Cetriaxone
Staphylococcus aureus Oxacilline
Vancomycine
Enterobacter
Cefotaxime/Ceftazidime/
Imipenem/ Cefepim 
Pseudomonas
Ciprofloxacin/ Pefloxacine
Amikacin
S. pneumoniae
Cefotaxime/ Ceftriaxone
Vancomycine
3.2. Cấy máu âm tính:
 Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
 Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát

nghi ngờ.
- Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin
- Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu
không đáp ứng: Cefepim/ Imipenam + Amikacin. Nếu nghi tụ cầu
kháng thuốc: thêm Vancomycin
- Từ nhiễm trùng da: Vancomycin
- Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin
- Liên quan đặt catheter tónh mạch: Vancomycin
- Nghi nhiễm trùng bệnh viện do Gr (-): Cefepim / Imipenem  Amikacin
- Cơ đòa suy giảm miễn dòch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng)
hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng
Methicillin: dùng Vancomycin. Nếu nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc
Amphotericin B.
4. Phẫu thuật:
 Dẫn lưu ổ mủ.
 Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.
5. Điều trò rối loạn đông máu nếu có.
Vấn đề
Corticoides làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân nhiễm trùng huyết

Mức độ chứng cớ
I
Critical care Med 1995


NHIỄM TRÙNG HUYẾT NÃO MÔ CẦU
I. ĐỊNH NGHĨA:
Nhiễm trùng huyết não mô cầu là bệnh nhiễm trùng huyết do vi trùng
Nesseria Meningitidis gây ra, có hoặc không kèm viêm màng não. Bệnh có thể

biểu hiện dưới bệnh cảnh tối cấp gây sốc nặng và tỷ lệ tử vong rất cao, cần
điều trò tích cực. Tuổi thường gặp: 3- 6 tuổi
II. CHẨN ĐOÁN:
1 Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:
 Sốt: thường khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40C.
 Tử ban: thường xuất hiện ngày đầu hay ngày thứ 2 sau sốt.
b) Thăm khám:
 Tử ban: thường xuất hiện trong vòng 1-2 ngày sau sốt. Tử ban màu đỏ
thẩm hoặc tím, kích thước từ 1-2mm đến vài cm, đôi khi có hoại tử trung
tâm, bề mặt bằng phẳng, không gồ lên mặt da. Vò trí có thể phân bố
khắp người nhưng thường tập trung nhiều ở vùng hông và 2 chi dưới. Đôi
khi tử ban lan nhanh có dạng như hình bản đồ, hay có dạng bóng nước.
 Sốc: cần phát hiện sớm để xử trí kòp thời. Mạch nhanh, nhẹ hay không
bắt được, huyết áp kẹp hay không đo được. Đôi khi sốc xuất hiện sớm và
diễn tiến rầm rộ trong vòng 12 giờ đầu của bệnh (thể tối cấp).
 Dấu hiệu khác:
- Thay đổi tri giác: vật vả, lừ đừ, lơ mơ.
- Dấu màng não.
- Viêm khớp...
c) Cận lâm sàng:
 Công thức máu.
 Phết tử ban: soi tìm vi trùng song cầu Gram(-).
 Phết họng: không có giá trò trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết, chỉ có
giá trò trong phát hiện người lành mang trùng.
 Cấy máu.
 Dòch não tủy: khi nghi ngờ có viêm màng não kèm theo.
2. Chẩn đoán xác đònh
Sốt và một trong 3 dấu hiệu sau:
 Tử ban điển hình: hình bản đồ, lan nhanh, có hoại tử trung tâm.

 Cấy máu dương tính: vi trùng Nesseria Meningitidis.
 Phết tử ban có song cầu Gr (-)
3. Chẩn đoán có thể:
Chấm xuất huyết dạng tử ban xuất hiện sớm ngày 1, ngày 2 sau khi sốt,
công thức máu bạch cầu tăng đa số đa nhân: nên điều trò kháng sinh và cấy
máu trước khi điều trò kháng sinh.


4. Chẩn đoán phân biệt:
 Nhiễm trùng huyết do vi trùng : do H. influenzea B, bệnh cảnh đôi khi rất
giống, dựa vào cấy máu.
 Sốt xuất huyết: chấm xuất huyết, gan to, Hct tăng, tiểu cầu giảm.
 Xuất huyết giảm tiểu cầu: chấm xuất huyết, xen kẻ mảng xuất huyết, thường
không sốt, xét nghiệm tiểu cầu giảm.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Kháng sinh.
 Điều trò sốc (nếu có).
2. Xử trí ban đầu:
a) Chống sốc:
 Thở Oxy ẩm.
 Dòch truyền:
- Dung dòch Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ đầu nếu mạch huyết áp ổn, sau
đó duy trì 10ml/kg/giờ trong những giờ sau tùy thuộc vào tình trạng
mạch huyết áp.
- Nếu sau khi truyền 20 ml/Kg/giờ đầu mà mạch huyết áp không ổn, cần
thay bằng dung dòch đại phân tử (Gelatine); lượng dòch truyền tương tự
như điện giải.
 Dopamine: nên sử dụng sớm trong giờ đầu bù dòch. Liều tăng dần từ
3 – 5 – 7 – 10 g/kg/phút đến khi huyết áp ổn đònh.

 Dobutamine: khi đã dùng dopamine liều tối đa nhưng huyết áp chưa ổn,
liều tương tự dopamine.
 Đo CVP sau khi bù Gelatine 20 ml/Kg/giờ mà tình trạng mạch, huyết áp
chưa ổn: để theo dõi điều chỉnh lượng dòch nhập.
 Hydrocortison: 10 -15 mg /kg/ 1liều dùng mỗi 6 giờ khi lâm sàng có sốc
hay đe dọa sốc (bệnh khởi phát cấp tính, mạch nhanh, trẻ bứt rứt vật vã)
dùng trong 2 - 3 ngày.
 Cần theo dõi bảo đảm mạch, huyết áp ổn đònh trong 48 giờ.
3. Xử trí đặc hiệu:
 Pénicilline: 300.000 - 400.000 đv/kg/ngày chia 4 lần tiêm mạch (chia 6
lần nếu có viêm màng não), nếu chẩn đoán dương tính
 Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm mạch, hay Ceftriaxone 80 –
100mg/ Kg chia 2 lần nếu chẩn đoán có thể.
 Thời gian sử dụng kháng sinh: 5-7 ngày nếu chẩn đoán dương tính, 10
ngày nếu chẩn đoán có thể.
4. Theo dõi:
 Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhòp thở, lượng nước
tiểu đặc biệt trong 48 giờ đầu của điều trò.


 Săn sóc vết tử ban ngừa bội nhiễm. Khi có bội nhiễm đôi khi cần phải
cắt lọc.
5. Phòng ngừa:
Cho những người trong gia đình có tiếp xúc với trẻ bệnh.
 Rifampicine: Người lớn 600mg/ngày trong 2 -3 ngày.
Trẻ em 20mg/Kg/ngày trong 2 -3 ngày, hay
 Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất.
Vấn đề
Corticoid có hiệu quả trong nhiễm não
mô cầu thể viêm màng não và suy

thượng thận cấp.

Chứng cớ
I
Conn 2000
Mandell, Text book of Infectious
disease 2000


NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tụ cầu gây nhiễm trùng có hai loại: Staphylococcus aureus và coagulase
negative staphylococci. Nhiễm trùng do coagulase negative staphylococci ít gặp
và thường là nhiễm trùng liên quan đặt các dụng cụ trong lòng mạch máu.
Phần lớc các tụ cầu hiện nay kháng Penicillin, còn nhạy Methicilline và
Aminiglycoside ngoại trừ nhiễm tụ cầu trong bệnh viện.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán các bệnh do tụ cầu:
a) Viêm mô tế bào và nhọt da, áp xe:
Sưng đỏ nóng đau vùng da bò viêm (viêm mô tế bào) hoặc kèm theo có ổ
mủ (nhọt, áp xe).
b) Viêm phổi, tràn mủ màng phổi:
Thâm nhiễm phổi hai bên dạng đốm, có bóng khí, diễn tiến nhanh
(viêm phổi) hay kèm tràn mủ màng phổi.
c) Viêm xương, viêm khớp:
 Sưng nóng đỏ đau phía trên xương viêm, khớp kèm giới hạn cử động
 Xquang xương: hình ảnh viêm xương thường xuất hiện sau 10-20 ngày
nhiễm trùng
d) Viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng tim:
 Bệnh nhân có bệnh tim trước, sốt cao kéo dài, sùi van tim (viêm nội tâm

mạc)
 Ổ nhiễm trùng da, tràn dòch màng tim trên siêu âm.
e) Nhiễm trùng huyết:
Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có nhọt da,
viêm xương, viêm phổi có bóng khí.
Các vi khuẩn Gram (-), Chromobacterium cũng có thể có bệnh cảnh lâm sàng
tương tự tụ cầu.
2. Xét nghiệm:
 CTM
 Xquang phổi khi có suy hô hấp
 Xquang xương
 Cấy máu khi có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết,
viêm nội tâm mạc
 Chọc hút ổ mủ: nhuộm gram, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
 Phân lập vi khuẩn trước khi cho kháng sinh
 Kháng sinh chống tụ cầu
 Dẫn lưu ổ mủ


 Điều trò biến chứng
2. Điều trò:
2.1. Kháng sinh:
Bệnh nhân phải được phân lập vi khuẩn đặc biệt là nhuộm gram mủ lấy
từ áp xe sẽ thấy cầu trùng gram dương dạng chùm
a) Kháng sinh ban đầu:
 Viêm mô tế bào và áp xe, nhọt không có biểu hiện toàn thân: Oxacilline
uống hoặc Cephalexine uống
 Các trường hợp khác có biểu hiện toàn thân hoặc nhiễm trùng nặng:

Oxacilline TM + Gentamycine.
 Bệnh nhân trong tình trạng nguy kòch: suy hô hấp nặng, sốc thì có thể
dùng Vancomycine ngay từ đầu.
b) Sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ:
 Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh đang điều trò cho đủ 7 ngày
trong trường hợp nhọt da. Các trường hợp khác tiếp tục kháng sinh trong
3-4 tuần, riêng Gentamycine chỉ cho trong 5-7 ngày đầu. Thường sau 1
tuần, khi bệnh nhân hết sốt, ăn uống được có thể đổi sang Oxacilline
đường uống nếu bệnh nhân đang dùng Oxacilline chích.
 Lâm sàng xấu hơn hoặc chưa cải thiện:
- Kháng sinh đồ còn nhạy Oxacilline: nếu bệnh nhân chỉ còn sốt nhưng
các dấu hiệu khác không nặng hơn thì vẫn tiếp tục Oxacilline
- Kháng sinh đồ kháng Oxacilline: đổi sang Vancomycine và có thể phối
hợp Rifampicine uống.
- Phân lập vi khuẩn âm tính: đánh giá lại lâm sàng, tìm ổ nhiễm trùng
khác và sau khi đã loại bỏ tác nhân là trực khuẩn gram âm thì đổi sang
Vancomycine. Nếu không loại bỏ được trực khuẩn gram âm hoặc viêm
xương ở trẻ dưới 3 tuổi (có thể do Hemophilus type b) thì có thể dùng
phối hợp một kháng sinh khác có tác dụng trên trực khuẩn gram âm
như Cefotaxime.
c) Thời gian điều trò kháng sinh ít nhất
 Viêm mô tế bào: 7 ngày
 Viêm phổi, tràn mủ màng phổi: 3-4 tuần
 Viêm nội tâm mạc: 4-6 tuần
 Viêm xương: 3 - 6 tuần
2.2. Dẫn lưu ổ mủ
2.3. Điều trò biến chứng:
 Suy hô hấp: thở oxy, chọc giải áp tràn mủ màng phổi, màng tim
 Sốc: xem phác đồ điều trò sốc
 Vật lý trò liệu trong tràn mủ màng phổi

 Dẫn lưu màng phổi, màng tim hay phẫu thuật bóc tách màng phổi,
màng tim.


2.4. Theo dõi:
 Dấu hiệu sinh tồn
 Dấu hiệu suy hô hấp, chèn ép tim
 Diễn tiến ổ áp xe để chỉ đònh dẫn lưu.
 Theo dõi lượng nước tiểu và TPTNT, chức năng thận ngày thứ 5 sau điều
trò.


NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải trong thời
gian nằm viện tối thiểu 48 giờ và không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm
nhập viện. Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp ở các bệnh nhân nặng nằm ở
khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng, bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng
huyết do catheter, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ hay phỏng. Hậu quả
làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trò và tử vong.
Các yếu tố nguy cơ:
 Thủ thuật xâm lấn.
 Tổn thương da và niêm mạc.
 Bệnh nặng, nằm viện lâu.
 Sơ sinh.
 Điều trò kháng sinh, antacides, kháng H2.
 Suy giảm miễn dòch.
 Suy dinh dưỡng.
Các tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:
 Vi khuẩn: thường là đa kháng kháng sinh.

- Vi khuẩn Gr(-) hiếu khí: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter
- Vi khuẩn Gr(+): S. aureus (MRSA), Coagulase negative Staphylococci
 Siêu vi: RSV, Rotavirus.
 Nấm: Candida.
II. CHẨN ĐOÁN:
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Loại nhiễm trùng
Viêm phổi





Nhiễm trùng
huyết do catheter
Nhiễm trùng vết
mổ hoặc phỏng






Tiêu chuẩn chẩn đoán
Đàm mủ, ran phổi hoặc hội
chứng đông đặc phổi.
Xquang: thâm nhiễm mới.
Phân lập được tác nhân từ
dòch hút khí quản hay rửa
khí quản, chọc phổi.

Sốt > 38oC, có hoặc không
sốc.
Cấy máu dương tính.
Sưng, đỏ, nóng, đau hoặc
chảy mủ từ vết thương hoặc
vết phỏng đổi thành màu
nâu
Phân lập được tác nhân từ

Xét nghiệm cần làm
 Xquang phổi.
 Dòch hút khí quản
hoặc rửa khí quản,
chọc phổi: nhuộm
gram, cấy.
 Cấy máu.
 Cấy máu.
 Cấy đầu catheter.

 Mu, dòch tiếtû:
nhuộm gram, cấy

 Cấy máu


Nhiễm trùng tiểu

vết thương
 Sốt kèm dấu hiệu lâm sàng
nhiễm trùng tiểu

 Nước tiểu: bạch cầu (+),
nitrite (+)
 Cấy nước tiểu: 1 tác nhân >
105 CFU/ mL

 TPTNT
 Cấy nước tiểu

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Phân lập tác nhân đặc biệt nhuộm gram, cấy và làm kháng sinh đồ trước
khi cho kháng sinh.
 Lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào loại nhiễm trùng bệnh viện
và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp tại khoa.
 Khi đổi kháng sinh, ngoài kết quả kháng sinh đồ cần kết hợp với đáp
ứng lâm sàng.
2. Kháng sinh:
2.1. Kháng sinh ban đầu:
2.1.1. Viêm phổi bệnh viện: thường là do trực khuẩn Gram âm, sau đó là
Staphylococcus aureus
 Nhuộm gram dòch khí quản âm tính hoặc không thực hiện:
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine x 14 ngày. Nếu nghi tụ cầu: thêm
Oxacillin x 14 ngày hoặc 5 - 7 ngày sau hết sốt.
 Nhuộm gram dòch khí quản dương tính:
- Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine
- Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine có thể
kết hợp Cefotaxime hoặc Ceftriaxone.
 Nếu bệnh nhân đang nằm tại khoa hồi sức: Ciprofloxacin / Pefloxacin/
Ceftazidime/ Imipenem / Cefepim  Vancomycin
2.1.2. Nhiễm trùng huyết do catheter: thường do Coagulase negative

Staphylococci hoặc Staphylococcus aureus.
- Oxacilline + Gentamycine có thể kết hợp Cefotaxime hoặc Ceftriaxone
khi có biểu hiện đe dọa tính mạng (sốc, suy hô hấp nặng).
- Dò ứng Oxacilline: Vancomycine
2.1.3. Nhiễm trùng tiểu: thường là trực khuẩn gram (–)
- Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine
2.1.4. Nhiễm trùng vết mổ hay vết phỏng: thường do S. aureus,
Streptococcus pyogenes, trực khuẩn gram (–), Pseudomonas
 Nhuộm gram mủ vết thương âm tính hoặc không thực hiện:
- Vết mổ: Cephalosporine thế hệ 1 + Gentamycine  Oxacillin
- Vết phỏng: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine  Oxacillin
 Nhuộm gram mủ vết thương dương tính:


- Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine
- Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine
2.2. Kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ
Việc tiếp tục dùng kháng sinh đang điều trò hoặc đổi kháng sinh khác
tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
 Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng trong 10-14 ngày
hay hết sốt và triệu chứng lâm sàng ít nhất 5 ngày.
 Lâm sàng xấu hơn hoặc không cải thiện:
- Phân lập được tác nhân gây bệnh: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ:
+ Coagulase negative Staphylococci hoặc Staphylococcus aureus:
Oxacilline nếu chưa dùng và kháng sinh dồ còn nhạy. Nếu kháng
Oxacilline đổi sang Vancomycine và có thể phối hợp Rifampicine
trong 5 ngày đầu.
+ Trực khuẩn Gram âm:
Kháng Cefotaxime: đổi sang Fluoroquinolone đường tónh mạch hoặc
Ceftazidime + Amikacine trong trường hợp Pseudomonas.

Kháng Cefotaxime, Quinolone và Ceftazidime nhưng nhạy Imipenem:
đổi sang Imipenem  Amikacine. Thuốc thay thế là Cefepim nếu vi
khuẩn còn nhạy với Cefepim.
- Không phân lập được vi khuẩn gây bệnh: nên lập lại cấy máu hoặc
bệnh phẩm, tìm và sớm loại bỏ các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh
viện (catheter TM, sond tiểu, nội khí quản). Nếu bệnh nhân đang dùng
Cefotaxime, kháng sinh được chọn là Fluoroquinolone đường tónh mạch
và có thể phối hợp kháng sinh chống tụ cầu Oxacilline hoặc
Vancomycine. Nếu kháng với Fluoroquinolone, đổi sang Imipenem
hoặc Cefepim  Amikacine
- Nếu nghi ngờ nấm: Amphotericin B hoặc Fluconazole x 14 ngày
3. Điều trò khác:
3.1. Hạn chế hoặc loại bỏ nguồn nhiễm
 Rút bỏ và thay mới ở vò trí khác các catheter tónh mạch hoặc động mạch
khi nghi ngờ nhiễm trùng, soi và cấy đầu catheter rút bỏ.
 Rút thông tiểu nếu được.
 Đảm bảo vô trùng các kỹ thuật xâm lấn và chăm sóc
3.2. Theo dõi và điều trò các biến chứng của nhiễm trùng bệnh viện:
suy hô hấp, sốc nhiễm trùng…
4. Phòng ngừa:
 Rửa tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân
 Đảm bảo kỹ thuật vô trùng khi: hút đàm, tiêm chích, rửa vết thương, đặt
và lưu thông tiểu
 Hạn chế các thủ thuật xâm lấn


 Nên dùng dụng cụ dùng một lần, nếu dùng lại phải khử trùng đúng qui
cách
 Sớm rút bỏ catheter, nội khí quản (chọn phương pháp giúp thở không
xâm lấn), thông tiểu nếu được

 Vật lý trò liệu hô hấp ở bệnh nhân hôn mê, giúp thở.
 Dùng hệ thống kín trong dẫn lưu nước tiểu
 Nằm phòng cách ly trong các trường hợp tổn thương da diện rộng, bệnh
lây.
Vấn đề
Rửa tay là 1 biện pháp quan trọng
trong phòng chống nhiễm trùng
bệnh viện
Không sử dụng thường qui kháng
sinh dự phòng để ngừa nhiễm
trùng bệnh viện.
Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
tăng theo thời gian thở máy.

Mức độ chứng cớ
I
CDC 2000; Nelson 2000
I
Hospital Epidemiology and Infection
Control 1996
I
Hospital Epidemiology and Infection
Control 1996