suy thận cấp,suy thận mãn,tăng sinh thượng thận bẩm sinh,tiểu đường ở trẻ em,viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng

SUY THẬN CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tình trạng suy cấp tính chức năng thận gây ứ đọng nitrogen và nước gây rối
loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.
1. Nguyên nhân
 Trước thận: Giảm tưới máu thận như sốc, mất nước, thiếu oxy, tắc
nghẽn mạch máu thận.
 Tại thận: Tổn thương nhu mô thận như hoại tử ống thận cấp, viêm cầu
thận, hội chứng tán huyết urê huyết cao, ong đốt.
 Sau thận: Tắc nghẽn đường niệu.
Thường ở trẻ em nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp là trước thận
do mất nước, sốc nhiễm trùng, hoặc sau viêm cầu thận cấp.
2. Biến chứng suy thận cấp
 Quá tải dòch và cao huyết áp gây suy tim, phù phổi cấp.
 Rối loạn nhòp tim do tăng kali máu.
 Toan chuyển hóa.
 Não: co giật, hôn mê do rối loạn điện giải, urê huyết cao.
 Xuất huyết tiêu hóa.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Tiền sử: bệnh thận, dò dạng đường niệu, sỏi thận.
 Dùng thuốc độc thận, đặc biệt nhóm Aminoglycosides.
 Bệnh sử: phù, tiểu máu (viêm cầu thận cấp).
 Ói, sốt, tiêu chảy, côn trùng đốt.
 Tiểu ít: < 0,5ml/kg/giờ (ở trẻ em < 300 ml/ngày)
 Vô niệu: < 1ml/kg/ngày
 Sốc
b) Khám lâm sàng:
 Dấu hiệu sinh tồn, tri giác.
 Dấu hiệu quá tải: khó thở, ran phổi, nhòp Gallop, gan to, tónh mạch cổ

nổi.
 Dấu hiệu mất nước: khát, mắt trũng, dấu véo da mất chậm.
 Phù, báng bụng
 Khám: tim, phổi, thận.
 Phát ban đặc hiệu hình cánh bướm trong lupus, ban máu dạng thấp,
dấu hoại tử da do ong đốt.
c) Cận lâm sàng:
 CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, urê, creatinine.
 Nước tiểu: TPTNT, tỉ trọng, natri và creatinine, osmolarity nếu được.




Tính khả năng bài xuất natri từng phần (FeNa).
FeNa (%) = [(UNa X PCr) / (PNa X UCr)] x 100
UNa : Nồng độ natri nước tiểu, UCr: nồng độ creatinine nước tiểu
PCr: Nồng độ creatinine máu, PNa : Nồng độ natri máu

Natri nước tiểu (mEq/L)
Osmol nước tiểu (mosmol/kg)
Tỉ trọng nước tiểu
FeNa (%)



Thiếu dòch
< 20
> 500
> 1,020
<1

Hoại tử ống thận cấp
> 45
350
< 1,015
>1

ECG: dấu hiệu tăng kali máu, rối loạn nhòp, dấu hiệu dày thất trái.
Siêu âm thận và hệ niệu: kích thước thận, cấu trúc chủ mô thận, đường
niệu.
 Đông máu toàn bộ khi rối loạn đông máu.
 Xquang phổi, khí máu khi có suy hô hấp.
 UIV thường chỉ đònh để tìm nguyên nhân suy thận sau thận nhưng chỉ
thực hiện sau giai đoạn suy thận.
 Sinh thiết thận trong các trường hợp nghi bệnh cầu thận khi tình trạng
cho phép.
2. Chẩn đoán suy thận cấp:
 Tiểu ít (nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ).
 Creatinine máu > 3 mg%.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trò:
 Loại trừ và điều trò nguyên nhân suy thận cấp trước và sau thận.
 Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu.
 Kiểm soát huyết áp.
 Xác đònh và điều trò nguyên nhân.
 Dinh dưỡng: hạn chế đạm.
2. Điều trò ban đầu:
Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp trước và sau thận rất quan trọng vì
suy thận trước và sau thận nếu được xử trí kòp thời sẽ hồi phục nhanh nhưng
cũng dễ chuyển sang suy thận tại thận nếu xử trí không đúng và kéo dài.

2.1. Điều trò suy thận cấp sau thận:
Hội chẩn ngoại niệu để phẫu thuật điều trò nguyên nhân và giải áp.

2.2. Loại trừ và điều trò suy thận cấp trước thận:


Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước hoặc không có bằng chứng quá tải
có thể xem như suy thận trước thận và bắt đầu điều trò với Normal saline
hoặc Lactate Ringer chảy nhanh 20 mL/kg trong 1 giờ. Trong trường hợp
khó chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước và tại thận thì căn cứ FeNa,
tuy nhiên kết quả xét nghiệm thường trễ vì thế nên đo CVP, nếu CVP
thấp (< 4cm H2O) chứng tỏ suy thận cấp nguyên nhân trước thận. Nếu
đáp ứng tốt sau khi truyền dòch bệnh nhân sẽ cải thiện và có nước tiểu.
Nếu vẫn chưa tiểu và không dấu quá tải có thể lập lại dung dòch điện
giải lần thứ hai 10-20 mL/kg/giờ.
Trong trường hợp không còn dấu thiếu dòch mà vẫn chưa tiểu có thể
cho Furosemide TMC 2 mg/kg. Nếu không đáp ứng lập lại Furosemide
liều thứ hai 4-10 mg/kg, dùng qua bơm tiêm tốc độ < 4 mg/phút để giảm
nguy cơ độc tai. Sau đó nếu vẫn không tiểu thì xem như suy thận cấp tại
thận và không được tiếp tục Furosemide.
Test Mannitol 0,5-1 g/kg TTM trong 30 phút. Có thể phối hợp hay
thay thế test Furosemide. Cần theo dõi sát tránh biến chứng quá tải.
Nếu sau đó vẫn thất bại có thể tăng tưới máu thận bằng Dopamine
liều thấp < 5 g/kg/phút nếu bệnh nhân không có cao huyết áp.
2.3. Điều trò suy thận cấp tại thận:
 Hạn chế dòch: chỉ bù lượng nước mất không nhận biết
- Đang có dấu hiệu quá tải: tạm thời không cho thêm dòch
- Không dấu quá tải:
Lượng dòch 300 - 400 mL/m2 da/ 24 giờ hoặc 1/5 lượng dòch cơ bản
cộng thêm lượng nước tiểu và nước mất khác (ói, tiêu chảy…)

Cần đánh giá lại bilan xuất nhập mỗi 12 giờ để điều chỉnh lượng dòch
cho vào
Điện giải: hạn chế cung cấp natri 1-2 g/ngày, không cho kali ngoại trừ
kết quả ion đồ và ECG có dấu hiệu hạ kali máu.
Lượng dòch tốt nhất nên cung cấp qua đường uống hay qua sonde dạ
dày.
 Giảm natri máu thường do pha loãng và chỉ cần hạn chế dòch.
 Tăng kali máu: xem phác đồ rối loạn điện giải.
 Cao huyết áp: xem phác đồ cao huyết áp.
 Toan máu: chỉ bù bicarbonate khi toan máu nặng có pH <7,2 và không
có dấu hiệu quá tải. Có thể bù qua đường uống.
 Truyền máu: thiếu máu trong suy thận cấp thường nhẹ là hậu quả của
pha loãng máu và thường không cần truyền máu, ngoại trừ các trường
hợp tán huyết với mức Hemoglobine <7g% có thể xem xét chỉ đònh
truyền máu nhưng nên lưu ý nguy cơ quá tải khi truyền máu. Nếu có
chỉ đònh nên truyền hồng cầu lắng 5-10 mL/kg với tốc độ thật chậm


trong 3-4 giờ. Nếu bệnh nhân thiếu máu kèm dấu quá tải có chỉ đònh
chạy thận thì chỉ nên truyền máu trong lúc chạy thận nhân tạo.
 Tránh dùng các thuốc độc thận và điều chỉnh liều lượng, khoảng cách
các liều thuốc tùy theo độ thanh thải creatinine. Không giảm liều ở liều
đầu tiên.
 Dinh dưỡng: chế độ ăn suy thận (hạn chế đạm, ít natri và kali), năng
lượng cung cấp chủ yếu bằng carbonhydrate và lipide (bột Borst cải
biên) và hạn chế dòch.
3. Chỉ đònh lọc thận hay thẩm phân phúc mạc:
 Quá tải (suy tim, phù phổi cấp, cao huyết áp).
 Tăng kali máu nặng > 7 mEq/L và không đáp ứng điều trò nội khoa.
 Toan hóa máu không cải thiện với Bicarbonate.

 Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa, Urê
máu > 100 mg% và/hoặc creatinine ở trẻ nhũ nhi >4,5 mg%, trẻ nhỏ
>6,8 mg% và trẻ lớn >9mg%.
Hiện nay phương pháp lọc thận được chọn do có nhiều ưu điểm: hiệu quả
nhanh đặc biệt trong trường hợp quá tải, thời gian thực hiện ngắn, ít nguy cơ
nhiễm trùng so với thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên do điều kiện còn hạn chế,
các trường hợp cân nặng < 15 kg sẽ được thẩm phân phúc mạc.
Lọc máu liên tục (hemofiltration) có nhiều ưu điểm hơn phương pháp lọc
thận (hemodialysis) trong những trường hợp huyết động học không ổn đònh. Vì
thế hemofiltration được khuyến cáo trong trường hơp nhiễm trùng huyết kèm
tiểu ít > 24 giờ hoặc Creatinine > 4 mg% hoặc Creatinine tăng nhanh trên 1
mg%/ngày
Trong điều kiện chưa có khả năng ghép thận cho trẻ em chỉ nên lọc thận
các trường hợp suy thận cấp và không lọc thận ở đợt cấp của suy thận mãn
hoặc giai đoạn cuối của bệnh hệ thống.
4. Theo dõi:
 Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu quá tải, hội chứng urê huyết cao, cân nặng mỗi
ngày.
 Theo dõi bilan nước xuất (phân, nước tiểu, ói), nhập (uống, truyền dòch) mỗi
ngày
 Ion đồ, urê, creatinine mỗi ngày
 TPTNT mỗi 2 ngày
Diễn tiến tốt khi bệnh nhân tiểu được, giảm creatinine máu. Khi đó cần cung
cấp thêm lượng dòch mỗi ngày
Vấn đề
Mức độ chứng cớ
Furosemide nếu cho sớm có giá trò trong suy thận
II
cấp có tác dụng làm giảm nhu cầu lọc thận và biến Critical care clinics, 1997
chứng nhưng không thay đổi được tiên lượng bệnh

Hiện tại chưa có bằng chứng cho thấy Dopamine
II


có lợi trong xử trí suy thận cấp
Critical care clinics, 1997
Chỉ đònh chạy thận nhân tạo:
II
 Có triệu chứng lâm sàng của tăng urê huyết.
The Kidney, Sixth Edition
 Quá tải không đáp ứng với điều trò bảo tồn.
2000
 Tăng kali máu hoặc toan chuyễn hóa nặng không
đáp ứng với điều trò bảo tồn.
 BUN>100–150mg/dL hay creatinin>8–10 mg/dL.
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY THẬN CẤP
Suy thận cấp
CRNN
Siêu âm thận

Tắc nghẽn

Phẫu thuật

Không tắc nghẽn
thận
Tìm dấu mất nước, phù, cao HA
Xem xét chỉ đònh đo CVP
Xét nghiệm nước tiểu, tính FeNa

Trước thận
*Dấu mất nước(+)
*Nước tiểu:
Protein (-)
Hồng cầu (-)
SG > 1,020
Na < 10 mEq/L

Viêm cầu thận cấp
*Phù, Cao HA
*Nước tiểu:
Protein ()
Hồng cầu (+)
Trụ HC, hạt (+)

Bù dòch
Đáp ứng tôt với
bù dòch

Furosemide
Đáp ứng tốt với
Furosemide

Tại thận
*CVP bình thường
*Nước tiểu
Protein (+)
Hồng cầu (+)
SG < 1,015
Na > 45 mEq/L

Hạn chế dòch
Lọc thận
Xem xét chỉ đònh test
Furosemide trước lọc
thận


SUY THẬN MÃN
I. ĐỊNH NGHĨA
Suy thận mãn là tình trạng giảm độ thanh lọc cầu thận kéo dài từ 3 – 6
tháng. (GFR < 30 ml/1.73 m2), nguyên nhân gây ra thường gặp ở trẻ em là do
các dò tật bẩm sinh đường tiết niệu, bệnh lý cầu thận , nhiễm trùng tiểu. Suy
thận mãn có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tần suất bònh mới cúa suy thận mãn ở trẻ
em dưới 16 tuổi là 1.5-3/ 1 triệu trẻ.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Bònh thận đã có như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus có tổn
thương thận, nhiễm trùng tiểu tái phát.
 Dò tật đường tiết niệu: thận ứ nước, thận đôi...
 Bònh lý thận có tính gia đình: thận đa nang, sỏi thận, bònh lý ống thận.
 Chán ăn, mệt mõi, xanh xao, nhức đầu, buồn nôn, tiểu nhiều, rối loạn
đi tiểu, chậm phát triển
b) Khám lâm sàng: tìm các dấu hiệu:
 Thiếu máu.
 Suy dinh dưỡng, gầy yếu.
 Chậm phát triển, còi xương.
 Cao huyết áp.
 Suy tim, tràn dòch màng tim.

 Tiểu máu.
 Phù.
c) Đề nghò xét nghiệm:
* Xét nghiệm thường qui:
 Urê, creatinine, Ion đồ.
 Công thức máu.
 Xét nghiệm nước tiểu.
 Siêu âm bụng khảo sát kích thước thận, cấu trúc của vỏ và tủy thận,
các dò dạng tiết niệu.
 X quang phổi & ECG.
* Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
 Xét nghiệm máu: C3, C4, kháng thể kháng nhân khi nghó đến bệnh
tự miễn.
 Chụp xạ hình thận DMSA, DTPA khảo sát chức năng thận còn lại.
 UIV khi nghi ngờ có bất thường hệ niệu trên siêu âm.
 Sinh thiết thận: chỉ cho phép quan sát sang thương ban đầu khi
GFR > 40 ml/1.73 m2/phút.


Ước lượng độ thanh lọc cầu thận bằng creatinine máu với công thức
Schwartz
Hệ số K x Chiều cao BN (cm)
Độ thanh lọc cầu thận =
Creatinine máu (micromol/l)

Creatinine máu (micromol/l) = Creatinine máu (mg%) x 88.4.
Với hệ số K như sau:
Tuổi & giới
1 – 6 tháng
7 – 12 tháng

13 tháng – 12 tuổi
trẻ nữ > 12 tuổi
trẻ nam > 12 tuổi

Hệ số K
39
44
47
44
48

ĐỘ THANH LỌC BÌNH THƯỜNG THEO TUỔI:
TUỔI
Sơ sinh đủ tháng
2 – 8 ngày
4 – 28 ngày
Trẻ 1 – 6 tháng
Trẻ 6 – 12 tháng
Trẻ 12 – 19 tháng
Trẻ 2 – 12 tuổi

GFR (ml/1.73 m2/phút)
39
47
77
103
127
127

CÁC MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN:

Giảm chức năng thận
Suy thận giai đoạn đầu
Suy thận mãn
Suy thận giai đoạn cuối
mạc

GFR (ml/1.73 m2/phút)
80 – 50
Không triệu chứng
50 – 30
Rối loạn chuyển hóa
Chậm tăng trưởng
30 – 10
Biểu hiện lâm sàng
< 10
Thẩm phân phúc
Thận nhân tạo

2. Chẩn đoán xác đònh:
Lâm sàng với thiếu máu mãn + biểu hiện lên một số cơ quan + tiền căn
bệnh thận mãn + siêu âm kích thước thận nhỏ, mất cấu trúc vỏ và tủy thận +
độ lọc cầu thận giảm.


3. Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt giữa suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mãn.
Các biểu hiện
Thiếu máu mãn
Ảnh hưởng lên
các cơ quan (tim,

xương)
Siêu âm bụng

Suy thận cấp
Không có
Không có

Đợt cấp suy thận mãn
Có
Có

Kích thước thận: BT hoặc to
Cấu trúc chủ mô thận thay
đổi nhẹ.

Kích thước thận: teo nhỏ.
Mất cấu trúc chủ mô
thận.

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò nguyên nhân gây suy thận mãn.
 Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu.
 Giảm và điều trò các biến chứng.
2. Điều trò cụ thể:
2.1. Dinh dưỡng:
Nguyên tắc chung :
 Đảm bảo đầy đủ năng lượng
 Hạn chế protein: chỉ cần khi GFR < 20 ml/1.73 m2/ phút.
 Chế độ ăn giàu canxi, ít phosphate.

(Xem bài chế độ ăn bònh lý).
2.2. Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải:
 Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối thì hạn chế muối nước hiếm khi
cần thiết. Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp,
suy tim. Có thể dùng lợi tiểu Furosemide 1 – 4 mg/kg/ngày nếu không
đáp ứng với hạn chế muối.
 Nếu giảm Natri do mất qua đường tiểu sẽ bù Natri theo nhu cầu và
theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng Natri bài tiết qua nước
tiểu.
 Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều. Nếu có tăng Kali sẽ điều trò
tăng Kali máu (xem bài rối loạn nước và điện giải)
2.3. Điều trò bệnh lý xương do thận:
 Khi mức phosphat máu > 5mEq/l sẽ hạn chế phosphat trong chế độ ăn
và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như: Calcium carbonate,
Calcium acetate.
 Nếu canci còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung Canci
nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ ngày
 Nếu canci máu còn thấp với cách điều trò trên hay có biểu hiện loãng
xương trên Xquang sẽ dùng 1,25-dihydroxy – vitamine D (Calcitriol)
với liều bắt đầu 0.15/kg/ngày.


2.4. Điều trò toan chuyển hóa:
Khi Bicarbonat <20mEq/l có chỉ đònh bù Bicarbonat đường uống.
2.5. Điều trò cao huyết áp (xem bài cao huyết áp)
 Nguyên tắc điều trò giống như những trường hợp cao huyết áp khác.
 Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp : ức chế men chuyển, ức chế calcium.
2.6. Điều trò thiếu máu
 Chỉ đònh truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu
chứng thiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền. Chỉ truyền hống

cầu lắng và khi Hb < 6g%.
 Erythropoietin được chỉ đònh khi có triệu chứng thiếu máu mãn với
liều: 50 đơn vò/ kg x 3 lần/ tuần, tiêm dưới da hay tỉnh mạch. Cần phải
thận trông khi dùng thuốc.
2.7. Dùng thuốc:
Không dùng những thuốc có độc thận, khi dùng các thuốc bài tiết qua
thận phải điều chỉnh liều
IV. THEO DÕI và TÁI KHÁM:
 Tái khám đònh ký mỗi 2 tuần – 1tháng hay khi có biến chứng nặng.
Theo dõi: creatinin, ion đồ, Hct.
 Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà.
Vấn đề
Bệnh nhân suy thận mãn cần duy trì
Hct 33%-36%

Mức độ chứng cớ
II
National Kidney Foundation 1997


TĂNG SINH THƯNG THẬN BẨM SINH
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tăng sinh thượng thận bẩm sinh là nhóm bệnh do sự thiếu một số men bẩm
sinh cần thiết cho quá trình tổng hợp các steroides của tuyến thượng thận.
Bệnh di truyền theo gen thường, kiểu lặn. 95% các trường hợp tăng sinh thượng
thận bẩm sinh do thiếu men 21 hydroxylaz (P450C21). Ngoài ra, còn có thể gặp
do thiếu men 11hydroxylaz, 3 hydroxysteroid dehydrogenaz, 17 hydroxylaz và
cholesterol desmolaz với xuất độ thấp hơn.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi:
 Bệnh sử:
- Ọc sữa.
- Bú kém hay bỏ bú.
- Không tăng cân hay sụt cân dần.
 Tiền sử:
- Gia đình: anh hay chò có bệnh tương tự.
b) Khám lâm sàng:
b.1. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhòp thở.
b.2. Tìm dấu hiệu:
- Mất nước.
- Nam hóa cơ quan sinh dục ngoài.
- Bé trai: dương vật phì đại, bìu sậm màu với kích thước tinh hoàn bình
thường. Hoặc tật lỗ tiểu đóng thấp, có thể kèm theo hay không với bìu
chẻ đôi, tinh hoàn ẩn. Hoặc cơ quan sinh dục ngoài bình thường.
- Bé gái: âm vật phì đại hoặc niệu đạo dương vật với lỗ niệu đạo nằm
tại đầu dương vật.
- Xạm da.
c) Đề nghò xét nghiệm:
- Công thức máu, đường huyết, ion đồ máu.
- Cortisol máu lúc 8 giờ sáng.
- Dehydroepiandrosteron sulfat máu nếu:
+ Cortisol máu lúc 8 giờ bình thường và
+ Hiện tượng nam hóa cơ quan sinh dục ngoài ở bé trai không rõ.
- 17 ketosteroids trong nước tiểu 24 giờ
- Siêu âm bụng xác đònh kích thước tuyến thượng thận và sự hiện diện
của tử cung.
2. Chẩn đoán xác đònh:
- Không tăng cân hay sụt cân dần.
- Mất nước, xạm da, nam hóa cơ quan sinh dục ngoài.

- Natri máu giảm, kali máu tăng, cortisol máu lúc 8 giờ giảm, 17
ketosteroids trong nước tiểu 24 giờ tăng.
3. Chẩn đoán có thể:
- Mất nước, xạm da, nam hóa, tăng kali máu, giảm natri máu nhưng
chưa làm được các xét nghiệm nội tiết để xác đònh.
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Trong trường hợp ói nhiều, mất nước cần phân biệt với hẹp môn vò nhờ
vào siêu âm bụng.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò biến chứng hay những rối loạn đi kèm.
 Cung cấp những hormon thiếu hụt.
2. Xử trí cấp cứu:
 Điều chỉnh rối loạn điện giải và hạ đường huyết (xem bài điều chỉnh
rối loạn nước và điện giải).
 Hydrocortison 5 - 10 mg / kg / 6 giờ, tiêm mạch.
 Mineralocorticoid (9 fluorocortison): 0.05 - 0.2 mg / ngày (uống) hay
Deoxycorticosteron acetate 1 - 2 mg / ngày (tiêm bắp).
Lưu ý: nhóm mineralocorticoid không nhất thiết sử dụng ngay trong giai
đoạn cấp cứu nếu như bệnh nhi đã được sử dụng Hydrocortison.
3. Điều trò duy trì:
a) Glucocorticoid:
Hydrocortison: 10 - 20 mg / m2 / ngày (uống) hay
Prednison: 2.5 - 5 mg / m2 / ngày (uống)
b) Mineralocorticoid:
9 fluorocortison 0.05 mg - 0.3 mg / ngày (uống) hoặc
Deoxycorticosteron acetate 1 - 2 mg / ngày (tiêm bắp)
c) Natrichlorure:

2g -4g/ngày, chia đều trong các cữ ăn.
Lưu ý: 4 g muối = 1 muỗng cà phê.
d) Khi bệnh nhi gặp stress (như nhiễm trùng, phẫu thuật...)
Liều duy trì của Glucocorticoid cần phải tăng lên 2 - 3 lần để phòng
ngừa cơn suy thượng thận cấp (adrenal crisis)
IV. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:
1. Trong thời gian nằm bệnh viện:
- Lâm sàng: ọc sữa, nôn, tình trạng mất nước, cân nặng
- Cận lâm sàng: Ion đồ máu mỗi ngày đến khi ổn đònh. Sau đó mỗi 3
ngày trong 1 tuần. Sau đó mỗi tuần đến khi xuất viện
2. Xuất viện: khi:
- Ion đồ máu ổn đònh và


- Lâm sàng ổn đònh với điều trò duy trì
3. Tái khám:
- Kiểm tra ion đồ máu mỗi tháng và
- Cortisol máu, 17 ketosteroids / nước tiểu 24 giờ mỗi 3 tháng.
- Phẫu thuật cho bé gái:
Trong năm đầu tiên sau khi sinh, khi bé ổn đònh trên lâm sàng, phẫu
thuật điều chỉnh phì đại cơ quan sinh dục ngoài theo đúng giới tính
của bệnh nhi.


TIỂU ĐƯỜNG Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tiểu đường ở trẻ em còn gọi là tiểu đường phụ thuộc Insulin (insulin
dependent diabetes mellitus = IDDM). Lứa tuổi thường mắc bệnh từ 5-7 tuổi,
và tuổi dậy thì. Tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới như nhau.
II. CHẨN ĐOÁN:

1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân
 Triệu chứng nôn ói, đau bụng, suy kiệt, mất nước, hôn mê.
 Triệu chứng của bệnh nhiễm trùng đi kèm.
b) Khám lâm sàng:
 Đánh giá: tri giác, mạch, nhòp thở, huyết áp, cân nặng, nước tiểu
 Tìm dấu hiệu gầy mòn, suy kiệt .
 Đánh giá mức độ mất nước .
 Tìm dấu hiệu toan chuyển hóa: thở nhanh sâu, hơi thở mùi aceton.
c) Đề nghò cận lâm sàng:
 Xét nghiệm thường qui:
- Công thức máu
- Đường máu lúc đói
- Đường niệu, keton niệu
- Ion dồ, chức năng thận
 Xét nghiệm khác:
- Khí trong máu, ion đồ, anion gap, keton máu khi có biến chứng
- Đònh lượng HbA1c 3 – 4 lần trong năm giúp đánh giá điều trò tiểu
đường mãn tính.
2. Chẩn đoán xác đònh:
Tiểu nhiều, uống nhiều ,sụt cân + Đường huyết bất kỳ > 200mg/dL + đường
máu lúc đói > 140mg/dl, đường niệu dương tính
3. Chẩn đoán có thể:
Tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân + hôn mê, toan chuyển hóa + đường niệu
dương tính.
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Hôn mê có toan chuyển hóa( xem hôn mê tiểu đường )
- Bệnh lý ống thận: có đường niệu dương tính, đường máu không cao, ion đồ
máu, ion đồ nước tiểu thay đổi.

- Đường máu tăng thóang qua sau điều trò đường ưu trương: hỏi bệnh sử, quá
trình điều trò trước, lập lại xét nghiệm đường máu, đường niệu.


III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò insulin liều thích hợp để duy trì đường máu trong khoảng
70 - 150 mg/dL.
 Chế độ dinh dưỡng thích hợp.
 Phòng ngừa và điều trò các biến chứng
 Giáo dục thân nhân bệnh nhân
2. Xử trí cấp cứu: xem phần xử trí hôn mê do tiểu đường
3. Xử trí lâu dài:
a) Dùng Insuline:
Tổng liều hàng ngày của insuline:
 < 5 tuổi
0.6 – 0.8 U/kg
 5 –11 tuổi
0.75 – 0.9 U/kg
 >11 tuổi
0.8 – 1.5 U/kg
Phân phối liều insuline :
 2/3 liều trước ăn sáng
 1/3 liều trước bữa ăn chiều
Buổi sáng: 1/3 liều insuline nhanh + 2/3 liều insuline trung bình
Buổi chiều: 1/2 liều insuline nhanh + 1/2 liều insuline trung bình
Theo dõi để điều chỉnh liều :
 Đường máu (dextrostix, đo đường huyết) , đường niệu
 Trước ăn sáng, ăn trưa, ăn tối, đi ngủ (nếu cần)
Điều chỉnh để tìm liều thích hợp :

Điều chỉnh mỗi 10 – 15% tổng liều hàng ngày theo đường máu như sau:
Thời điểm bất thường
Thay đổi insuline
 Trước bữa sáng
 Insuline TB buổi chiều
 Trước bữa trưa
 Insuline nhanh buổi sáng
 Trước buổi tối
 Insuline TB buổi sáng
 Trước đi ngủ
 Insuline nhanh buổi chiều
Điều chỉnh khi có thay đổi đường huyết ở bệnh nhân ổn đònh
+ Thêm insuline cho mỗi 50 mg/dl quá mức bình thường
 < 5 tuổi:
0.25 U
 5 – 11 tuổi:
0.5 – 1 U
 > 11 tuổi:
1–2U
+ Khi có tăng hoạt động giảm liều insuline 10%, nếu có ăn tiệc tăng
liều 10%.
* Cách tiêm insuline: insuline được tiêm bằng ống tiêm 1ml, rút insuline
nhanh và trung bình vào cùng 1 ống tiêm, loại nhanh trước. Tiêm dưới da
vùng bụng, cánh tay, đùi .


* Phân loại Insulin:
Loại Insuline
Insulin Regular (trong)
Insulin NPH (đục)

Insulin Lente (đục)
Insuline Ultralente (đục)

Tác dụng
Nhanh
Trung bình
Trung bình
Chậm

Bắt đầu có
tác dụng
30 phút
1 – 2 giờ
1 – 3 giờ
4 – 6 giờ

Kéo dài
tác dụng
4 – 6 giờ
16 – 20 giờ
16 – 20 giờ
24 – 36 giờ

4. Chế độ dinh dưỡng:
- Năng lượng cung cấp:100Kcalo +(100Kca x tuổi)
- Thành phần dinh dưỡng:50% Carbohydrate, 25 - 30% chất béo , 20 25% chất đạm.
- Số năng lượng phân ra: bửa sáng 25%,trưa 25%, chiều 30%, bửa xế chiều
20%.Tỉ lệ này có thể thay đổi tuỳ theo tập quán ăn uống cuả cá nhân và
gia đình.
5. Xử trí biến chứng:

a) Hạ đường huyết: xảy ra sau vận động quá mức, ăn kém, tiêm quá liều
insuline qui đònh.
 Hạ đường huyết nhẹ thoáng qua: vả mồ hôi, da niêm nhợt, tim
nhanh, run tay. Xử trí: uống một lượng nước đường khoảng 10 g, nước
trái cây vắt, hay sữa, chỉnh lại chế độ ăn .
 Hạ đường huyết nặng: thường xảy ra lúc 2-3 giờ sáng, hay sáng sớm
trước bửa điểm tâm. Trẻ có triệu chứng bất thường về vận động, run
chi, rối loạn tri giác, co giật và hôn mê. Xử trí: đo đường huyết nhanh
ngay lập tức, tiêm Glucagon 0,5-1mg/TB hay dưới da tri giác sẽ cải
thiện trong 10 phút, sau đó nếu đường huyết < 80mg/dL nên cho
Glucose 30% 0,5-1g/kg/TMchậm và giảm liều insuline 10 -15% trong
ngày.
b) Phản ứng miễn dòch: cơ thể tạo kháng thể chống insulin, khiến cho
lượng insulin >2U/kg/24 giờ. Xử trí: đổi loại Insulin có nguồn gốc thuần
người, hay bò, heo .
c) Hiện tượng SOMOGY: Đường huyết hạ lúc đêm và tăng lại lúc sáng kèm
ketone máu, ketone niệu. Nguyên nhân do phản ứng quá mức của các
hormone điều hoà insulin. Xử trí giảm liều insulin trung gian cử chiều
10% hay chích chậm lại lúc 21 giờ.
d) Hiện tượng DAWN: đường máu tăng từ 5-9 giờ. Xử trí tăng 10% liều
insulin trung gian.
Phân biệt SOMOGY và DAWN: đo đường huyết 3 giờ sáng , và 9 giờ nếu
mẫu 9 giờ có đường huyết cao là hiện tượng DAWN .
e) Trẻ tiểu đường bò nhiễm trùng: vẫn tiếp tục liều insulin, nếu Glucose
niệu cao nên tăng liều insulin nhanh 10%.


f) Trẻ tiểu đường cần phẩu thuật:
 Mổ có chuẩn bò:
- Cho nhập viện trước 24 giờ, kiểm tra đường huyết và Insulin /ngày.

- Sáng hôm mổ: Glucose 5% +Saline 0,45% +Potassium 20mEq/l
Thêm 1U Insulin cho mỗi 4 gram Glucose dòch truyền .
Nếu cuộc mổ ngắn không cần truyền tónh mạch Insulin, chỉ cho Insulin
nhanh ½ tổng liều TDD và sau mổ cho Insulin 0,25 U/ Kg /TDD.
- Kiểm tra đường máu trước, trong và sau mổ, giữ 120-150mg/dL .
- Ngưng ngay dòch truyền khi bệnh nhân tỉnh, ăn uống được, cho Insulin
nhanh 0,25U/Kg mỗi 6-8 giờ /TDD tuỳ vào đường máu và đường niệu .
 Mổ cấp cứu: Glucose 5% +Saline 0,45% + Potassium 20mEq/l
Thêm 1U Insulin cho mỗi 4 gram Glucose trong dòch truyền .
Duy trì đường máu 120–150mg/dL trước và sau mổ.
Mổ nhỏ, gây tê khu trú: duy trì Insulin và chế độ ăn như thường lệ, nếu
sau mổ bò ói nhiều, bù thêm glucose TM.
6. Chuẩn bò xuất viện:
 Tham vấn gia đình về bệnh tiểu đường.
 Hướng dẩn cách sử dụng Insulin: cách tiêm ,cách bảo quản thuốc.
 Hướng dẩn cách lập chế độ ăn tiểu đường khi bệnh nhân về nhà.
 Cách phát hiện biến chứng hạ đường huyết hay hôn mê tiểu đường.
 Tham vấn trước các hoạt động ở nhà như: học tập, giải trí, thể dục thể
thao: nguyên tắc chung là khuyến kích tham gia. sinh hoạt tập thể
đồng thời theo dõi để phát hiện kòp thời các biến chứng xảy ra.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
 Mỗi tháng - ba tháng /lần
- Lâm sàng: cân, chiều cao, huyết áp.
Tìm dấu hiệu nhiễm trùng thứ phát như nấm, nhiễm trùng da, nhiễm
trùng tiểu, khám bàn chân (ở trẻ lớn ).
- Kiểm tra kỹ thuật tiêm insulin, dấu hiệu loạn dưỡng mô mỡ .
- Xét nghiệm: đường máu lúc đói, đường niệu, HbA1c
- Kiểm tra sổ theo dõi đưởng huyết ở nhà.
 Mỗi 6 tháng –1 năm:
- Kiểm tra thần kinh: phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác.

- Kiểm tra mắt: soi đáy mắt, thò lực, áp lực nhỡn cầu.
- Kiểm tra tim mạch: mạch ngoại biên, ECG.
- Đo Cholesterol, HDL, LDL,Triglyceride .
- Kiểm tra thận: đạm niệu trong 24 giờ, chức năng thận.
 Tổ chức câu lạc bộ tiểu đường: (dự kiến )
- Mục tiêu: giúp trẻ bò tiểu đường bình thường hóa lối sống cá nhân đồng
thời hòa hợp cá nhân với tập thể và xã hội.
- Thời gian mỗi 6 tháng /năm.


- Nội dung sinh hoạt: giới thiệu hội viên, thông tin về bệnh và bệnh
nhân, giải đáp thắc mắc, khen thưởng.
Vấn đề
Dextrostix có giá trò tương
tương với đường huyết với mức
chênh lệch  5%

Mức độ chứng cớ
I
Text book of Clinical laboratory
Medicine 1995


VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm cầu thận cấp (VCTC) là một hội chứng bao gồm: khởi phát cấp
tính của tiểu máu, tiểu ít, phù, cao huyết áp và giảm chức năng thận. Nguyên
nhân thường do hậu nhiễm liên cầu trùng nhóm A.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:

a. Hỏi bệnh
 Triệu chứng phù: khởi phát, tính chất, lần đầu hay lập lại.
 Tiểu ít, tiểu đỏ: kéo dài bao lâu, lần đầu hay lập lại?
 Triệu chứng: mệt, khó thở, nhức đầu, nôn ói, co giật.
 Nhiễm trùng da, sốt đau họng trước đó?
 Dùng thuốc, bệnh thận hay bệnh toàn thân ảnh hưởng đến thận.
b. Khám lâm sàng
 Đánh giá: tri giác, mạch, huyết áp, nhòp thở, cân nặng, lượng và màu sắc
nước tiểu.
 Tìm dấu hiệu phù.
 Khám tim mạch: tìm dấu hiệu suy tim, cao huyết áp, phù phổi.
 Khám bụng: tìm thận to, gan to của suy tim, bụng báng.
 Khám thần kinh: tìm dấu hiệu bệnh não do cao huyết áp.
 Khám tìm dấu hiệu nhiễm trùng da, viêm họng.
c. Đề nghò cận lâm sàng
 CTM, ion đồ, urê, creatinin.
 ASO máu
 C3, C4 máu.
 Tổng phân tích nước tiểu.
 Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn nhóm A.
2. Chẩn đoán xác đònh:
 Lâm sàng: phù, tiểu ít, tiểu máu, cao huyết áp khởi phát cấp tính.
 Xét nghiệm: tiểu hồng cầu, tiểu đạm ít, ASO tăng, C3 giảm, C4 bình thường.
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Hội chứng thận hư: phù, tiểu đạm nhiều, giảm albumine máu, tăng
cholesterol và triglyceride máu.
b. Bệnh cầu thận IgA: thường tiểu đỏ đại thể liền sau nhiễm trùng hô hấp,
không phù và không cao huyết áp.
c. Nhiễm trùng tiểu: không phù, tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu bạch
cầu, cấy nước tiểu có vi trùng.

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
 Điều trò nhiễm trùng do Streptococcus


 Điều trò triệu chứng
 Điều trò biến chứng.
2. Điều trò nhiễm trùng do Streptococcus:
Penicilline V 100.000 đv/kg/ngày  10 ngày. Nếu dò ứng Penicilline V, dùng
Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày  10 ngày.
3. Điều trò biến chứng:
 Cao huyết áp: xem bài cao huyết áp.
 Suy tim: xem bài suy tim.
 Phù phổi cấp: xem bài phù phổi cấp.
 Suy thận cấp: xem bài suy thận cấp.
4. Điều trò triệu chứng:
 Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi có biến chứng.
 n lạt cho đến khi hết phù.
 Lợi tiểu nếu có phù.
5. Chỉ đònh sinh thiết thận:
 Suy thận (chức năng thận giảm < 50% bình thường)
 C3 giảm trên 3 tháng.
 Tiểu đạm trên 6 tháng.
 Tiểu máu tái phát.
 Tiểu máu đại thể trên 3 tuần.
 Tiểu máu vi thể trên 12 tháng.
6. Theo dõi và tái khám:
 Theo dõi: mạch, huyết áp, cân nặng, nước tiểu, xuất nhập ít nhất 1 lần/ngày.
Trong những trường hợp có biến chứng cần theo dõi sát hơn tùy bệnh lý.
 Thử nước tiểu, chức năng thận mỗi 3 – 5 ngày.

 Tái khám: sau xuất viện tháng 1, tháng 2, tháng 4, tháng 6, tháng 12.