Điều trị bàn thân đái tháo đường

Điều trị bàn chân ĐTĐ
Bs. Ngô Minh Đạo


Tổng quan


Loét bàn chân là một trong những nguyên
nhân làm gia tăng tỉ lệ tử vong trên những
bệnh nhân ĐTĐ.



Nguy cơ loét bàn chân có thể đến 25%
trong cuộc đời một bệnh nhân ĐTĐ typ1
hoặc typ 2



Chiếm 2/3 tổng số các trường hợp cắt
cụt chi không do chấn thương tại Hoa
Kỳ [1]

1. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers
in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22:382.


Phân độ ( Wagner ) [2]


Độ 0 – Không có ổ loét, nguy cơ cao



Độ 1 – Loét bề mặt, không tổn thương mô dưới da



Độ 2 – Ổ loét sâu đến gân, cơ nhưng không tổn
thương xương, không có ổ abces.



Độ 3 – Ổ loét sâu, viêm mô tế bào, ổ abces thường có
viêm tủy xương.



Độ 4 – Hoại tử tại chỗ



Độ 5 – Hoại tử lan rộng

2. O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983.p.274


Độ 0


Không có ổ loét, trên đối tượng có nguy cơ cao.

Dự phòng trên những đối tượng có nguy
cơ cao, đặc biệt các bệnh nhân có biến
chứng thần kinh
 Tránh một số yếu tố làm dễ cho sự hình
thành ổ loét: mang giày dép quá chật, đi
chân đất, hút thuốc lá.



thăm khám lâm sàng
QUAN SÁT
Da
Màu sắc, độ dày da, khô, các vết rạn nứt
Tình trạng mồ hôi
Nhiễm khuẩn: kiểm tra giữa các ngón phát hiện nấm
Các vết loét
Sẹo, chai xơ, xuất huyết bên trong
Cơ xương
Dị dạng, ngón chân vuốt, khớp Charcot
Teo cơ ( co rút khớp gian đốt bàn chân )
THĂM KHÁM THẦN KINH
10-g monofilament + 1 trong số:
Rung với tần số 128-Hz
Cảm giác châm kim
Phản xạ gân gót
VPT
THĂM DÒ MẠCH MÁU
Mạch mu chân, chày sau
Chỉ số ABI

D ị d ạng ngón chân vu ốt

Bàn chân Charcot


Độ 1

Độ 2


Đi ều tr ị
 Cắt
 Chăm
 Giảm

lọc tại chỗ
sóc vết loét

áp lực tại ổ loét


C ắt l ọc


Chăm sóc ổ loét


Sau cắt lọc, ổ loét cần được giữ sạch sẽ, giữ khô

vết loét nhưng cần độ ẩm tối thiểu.



Băng ổ loét tùy thuộc vào đặc điểm mỗi ổ loét,
dịch tiết, khô, mô hoại tử.



Theo dõi kích thước ổ loét mỗi lần thăm khám.
Bề mặt của một ổ loét được chăm sóc tốt có
thể giảm kích thước khoảng 1%/ ngày.



Ổ loét không tiến triển cần tầm soát nhiễm trùng
mô mềm, viêm xương, thuyên tắc mạch…


Giảm áp lực tại ổ loét



Độ 3


thuyên tắc mạch



Tổn thương xương


thuyên tắc mạch


Cơ năng: đau chi, đi khập khiểng.



Thực thể: giảm, không bắt được mạch, da lạnh, da
xanh, đỏ.



Cận lâm sàng: đánh giá chỉ số ABI, siêu âm doppler
mạch máu

viêm tủy xương


Vết loét sâu thấu xương, kích thước > 2x2 cm,VS
tăng cao, thăm dò dễ dàng bằng đầu dò thép vô
trùng.



CLS: XQ, MRI, Sinh thiết xương.

Điều trị


Cắt lọc tại chỗ



Chăm sóc ổ loét



Giảm áp lực ổ loét



Kiểm soát nhiễm khuẩn



Nếu có kèm biến chứng thuyên tắc
mạch, viêm xương cần điều trị đặc hiệu.


Độ 4, 5


Kiểm soát nhiễm khuẩn


Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: sưng , nóng,

đỏ , đau.Vết loét nung mủ. Triệu chứng hệ thống:
sốt, lạnh run, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Hoại tử:
bóng khí dưới da, sinh hơi, màu sắc da thay đổi.



Cấy mủ ổ loét sau khi cắt lọc và trước khi sử
dụng kháng sinh. Sử dụng thìa nạo cho kết quả
chính xác hơn phương pháp dùng tăm bông.



Thường gặp nhất là cầu khuẩn gram (+), trực
khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí.


Mức độ
nặng

Lâm sàng

không NK

Vết thương không tụ mủ, không biểu hiện viêm

Nhẹ

Có ≥ 2 biểu hiện viêm, viêm mô dưới da ≤2 cm quanh
ổ loét, được giới hạn bởi da và tổ chức dưới da; không
có biểu hiện toàn thân

Vừa

Nhiễm khuẩn không biểu hiện toàn thân kèm theo ≥1
các đặc điểm sau: viêm mô dưới da >2 cm, viêm hạch
bạch huyết vùng dưới da,ổ abces sâu, hoại tử, ảnh
hưởng gân, cơ, khớp, xương

Nặng

Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có biểu hiện toàn thân,
rối loạn chuyển hóa (sốt, lạnh run, nhịp nhanh, hạ
huyết áp, nôn mửa, bạch cầu tăng, nhiễm toan,tăng G
máu nặng, tăng ure máu).


Regimens with activity against streptococci and MRSA
Clindamycin*
Linezolid
Penicillin
PLUS
Trimethoprim-sulfamethoxazole or doxycycline
Regimens with activity against streptococci, MRSA, aerobic gram
negative bacilli and anaerobes
Trimethoprim-sulfamethoxazole
PLUS
Amoxicillin-clavulanate
Clindamycin
PLUS
Ciprofloxacin or levofloxacin or moxifloxacin

Antibiotic dosing
Clindamycin

300 to 450 mg every 6 to 8 hours

Linezolid
Penicillin

600 mg every 12 hours
500 mg every 6 hours

Trimethoprim-sulfamethoxazole
Doxycycline

2 double strength tablets every 12
hours
100 mg orally every 12 hours

Amoxicillin-clavulanate
Ciprofloxacin

875/125 mg every 12 hours
750 mg every 12 hours

Levofloxacin

750 mg every 24 hours

Moxifloxacin

400 mg every 24 hours