Điều trị đái tháo đường type 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.03 MB, 39 trang )
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
(ADA & EASD 2012)
Lê Văn Chi
ADA-EASD 2012
1
ADA-EASD 2012
2
CÁC ĐIỂM CHÍNH
-
Cá nhân hóa mục tiêu và thuốc điều tri
Tiết thực, vâân đôâng, giáo dục: nền tảng điều tri
Metformin: thuốc lựa chọn hàng đầu (khi không có CCĐ)
Phối hợp điều tri (1-2 thuốc uống hoăâc ins): giúp giảm tác dụng phụ.
Thiếu dữ kiêân khi phối hợp thuốc.
ADA-EASD 2012
4
-
Đa số bêânh nhân đều cần insulin (đơn đôâc hay phối hợp) vào giai đoạn
cuối.
-
Lựa chọn điều tri cần tham khảo ý kiến bêânh nhân: mong muốn, nhu cầu
…
-
Đăâc biêât nhấn mạnh đến giảm nguy cơ tim mạch toàn diêân.
ADA-EASD 2012
5
CÁCH TIẾP CÂÂN LẤY BÊÂNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM
(patient-centered approach)
= CÁ NHÂN HÓA ĐIỀU TRỊ
•
Điều tri có lưu ý đến và thỏa mãn ý thích, nhu cầu và các đăâc điểm của
bêânh nhân; trong đó đăâc điểm của bêânh nhân quyết đinh tất cả các
phương thức điều tri.
•
Bêânh nhân là người quyết đinh viêâc áp dụng thay đổi lối sống, loại thuốc
sử dụng (dựa vào nguồn lực xã hôâi và cá nhân).
ADA-EASD 2012
6
•
Cần đánh giá mức đôâ hợp tác của bêânh nhân.
•
Bêânh nhân và thầy thuốc là “đối tác”: cùng trao đổi thông tin, cùng xem
xét các phương thức điều tri đê đạt được sự thống nhất trong điều tri.
•
Còn giúp bêânh nhân tuân thủ điều tri
ADA-EASD 2012
7
•
Mục tiêu Glucose máu (theo ADA)
-
HbA1c < 7,0% (giảm biến chứng vi mạch) tương đương G huyết
tương trung bình 8,3-8,9 mmol/l.
-
Go < 7,2 mmol/l (130 mg/dl)
-
G sau ăn < 10 mmol/l (180 mg/dl)
ADA-EASD 2012
9
•
Không phải tất cả bêânh nhân đều có lợi khi kiểm soát G máu chăât chẽ.
•
HbA1c 6,0 – 6,5%: bnh mới mắc bêânh, tuổi thọ dài, không có BL tim
mạch rõ.
•
HbA1c > 7,5 – 8,0%: bnh có tiền sử hạ G năâng, tuổi thọ ngắn, nhiều biến
chứng, bêânh kèm năâng …
ADA-EASD 2012
10
Chă ăt chẽ nhiều
Ít chă ăt chẽ
Bêânh nhân: thái đôâ, mong muốn điều tri
Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD
phụ khác
Tuổi bêânh
Tuổi thọ
Bêânh kèm năâng
BL tim mạch (+)
Nguồn lực, hỗ trợ
ADA-EASD 2012
11
Thuốc uống và thuốc chích không phải insulin
1
Biguanide
7
Chất chelat hóa acid mâât
2
SU
8
Chất đồng vâân Dopamine 2
3
Meglitinide
9
Chất đồng vâân GLP-1
4
TZD
10
Chất tương tự amylin
5
AGI
11
Insulin
6
Chất ức chế DPP-4
ADA-EASD 2012
12
Ongoing Safety Review: Potential Increased Risk of Bladder Cancer with Pioglitazone
(Actos®) (Update) June 2011
In a five-year interim analysis, patients taking pioglitazone for more
than one year appeared to be at an increased risk of bladder
cancer.
ADA-EASD 2012
13
The overall risk of bladder cancer was not increased in pioglitazone
users, but an increased risk of bladder cancer was associated
with patients who had the highest cumulative pioglitazone dose
or the longest pioglitazone exposure.
ADA-EASD 2012
14
The FDA recommends not using pioglitazone in patients who have
active bladder cancer and to use caution in patients with a prior
history of bladder cancer since the risk of recurrence induced by
pioglitazone is unknown.
ADA-EASD 2012
15
ADA-EASD 2012
16
ADA-EASD 2012
17
Chất đồng vâÂn thụ thể GLP-1
-
Exenatide, Exenatide XR, Liraglutide
Hoạt hóa thụ thể GLP-1
↑ tiết insulin (phụ thuôâc glucose), giảm tiết glucagon (phụ thuôâc
glucose), làm chââm vơi DD, ↑ cảm giác no
ADA-EASD 2012
18
Não
Dạ dày
TB α
Glucagon
Gan
Tụy
TB β
Amylin
Insulin
Ruột non
G huyết
tương
19
Hiệu ứng incretin: định nghĩa
Nghiệm pháp dung nạp glucose so với Glucose truyền
TM
200
400
50 g Glucose
300
100
Insulin (pmol/L)
Glucose (mg/dL)
150
50
200
100
0
0
–30
0
30
60
90
120
150
180
210
–30
Thời gian (phút)
N=6
0
30
60
90
120
Thời gian (phút)
Uống
Adapted from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
TM
150
180
210
Đáp ứng GLP-1 và GIP trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nồng độ GLP-1 suy giảm trên b/n RLDN glucose và ĐTĐ týp 2
NGT
20
ĐTĐ 2
*
Ăn
* * * *
100
P<0.01
*
15
*
*
*
60
10
40
*
5
20
0
0
0
*P<0.05.
*
80
GIP (pmol/L)
GLP-1 (pmol/L)
IGT
Nồng độ GIP tăng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
60
120
180
Thời gian (ph)
GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.
Jones IR, et al. Diabetologia. 1989;32:668-677;
Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.
240
-30
0
60
120
Thời gian (ph)
180
210
Hiệu ứng incretin trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Đái tháo đường týp 2
Nhóm chứng
Truyền glucose TM
20
15
15
10
10
5
0
–10
–5
60
80
120
glucose (mmol/L)
20
Venous plasma
glycémie (mmol/L)
Glucose đường uống
5
0
180
–10
–5
60
80
Hiệu ứng
120
180
Hiệu ứng incretin suy giảm
60
40
40
20
*
*
*
*
*
*
Insulin (mU/L)
Insuline IR (mU/L)
incretin bình thường
60
*
0
*
20
*
*
0
–10
–5
Thời gian (phút)
60
120
180
–10
–5
60
120
180
Thời gian (phút)
*p≤0.05.
Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.
Hiệu quả GLP-1 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Glucose (mmol/l)
C-peptide (nmol/l)
17.5
Glucagon (pmol/l)
3.0
30
Truyền
Truyền GLP-1
GLP-1
Truyền
Truyền GLP-1
GLP-1
Truyền
Truyền GLP-1
GLP-1
15
2.5
25
*
12.5
2.0
*
*
10
*
*
*
20
*
*
7.5
*
1.5
15
*
*
*
5
*
2.5
*
GLP-1
*
1.0
10
0.5
5
*
*
*
*
NaCl 0,9%
0.0
0
–30
0
60
120
180
Thời gian (phút)
240
–30
0
0
60
120
180
Thời gian (phút)
240
–30
0
60
120
180
240
Thời gian (phút)
*P<0.05
Nauck et al. Diabetologia. 1993
GLP-1 điều hòa đường huyết ở BN ĐTĐ type 2 và làm giảm cơn hạ đường huyết ngoại ý
15.0
mmol/L
200
10.0
*
*
7.5
*
150
*
*
5.0
*
*
2.5
0
50
BN ĐTĐ type 2 (N=10)
*
*
20
*
*
*
*
0
Khi nồng độ glucose đạt được giá trị bình
thường, nồng độ insulin giảm xuống
10
0
20
20
15
15
10
*
*
10
*
thường, nồng độ glucagon tăng lên
*
5
5
Truyền TM
0
–30
Khi nồng độ glucose đạt được giá trị bình
pmol/L
*
*
mU/L
pmol/L
*P<0.05
30
150
50
pmol/L
100
40
200
100
Glucagon
GLP-1
0
250
Insulin
Placebo
mg/dL
Glucose
250
12.5
0
0
60
120
180
240
Phút
N=10 BN ĐTĐ type 2. BN được nghiên cứu trong 2 tình huống (truyền GLP-1 và placebo). BN vẫn ăn và uống thuốc bình thường trong 1 ngày giữa thử nghiệm với GLP-1 và placebo.
*p<0.05 GLP-1 vs. placebo. Adapted from Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744.
Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1
Meal
No DPP-4
Intestinal
DPP-4
inhibitor present
GLP-1
inhibitor present
release
GL
P1
t
½ =1
–2
Active
Active
GLP-1
GLP-1
ph
út
DPP-4
DPP-4
DPP-4
inhibitor
GLP-1
inactive
GLP-1
(>80% of pool)
inactive
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.
Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.
