Bài giảng tràn dịch màng ngoài tim

Tràn Dịch Màng Ngoài Tim

Th.S BS. Hoàng Anh Tiến



KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM VỀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG SIÊU ÂM TIM

Bệnh màng ngoài tim
Chỉ định loại I
 Bệnh nhân nghi có bệnh màng ngoài tim,
bao gồm tràn dịch, co thắt hoặc thể co
thắt- tràn dịch.
 Bệnh nhân nghi có xuất huyết trong xoang
màng ngoài tim (td: chấn thương, thủng)
 Khảo sát theo dõi tràn dịch màng ngoài tim
tái phát hoặc chẩn đoán sớm co thắt màng
ngoài tim. Có thể khảo sát nhiều lần để trả
lời từng vấn đề đặt ra.
 Tiếng cọ màng ngoài tim khi bị NMCT cấp
kèm theo triệu chứng cơ năng như đau
ngực kéo dài, hạ huyết áp, buồn nôn.

Nguyờn nhõn

Nhióựm khuỏứn: - lao, virus, caùc vi khỏứn khaùc (thổồỡng gỷp trong nhióựm truỡng
khaùc)
Vióm :thỏỳp tim,vióm õa khồùp daỷng thỏỳp, lupus ban õoớ
Phaớn ổùng dở ổùng mióựn dởch: Phaớn ổùng dở ổùng sau mọứ taùch van tim 2 laù, Họỹi
chổùng sau nhọửi maùu cồ tim, Nhổợng phỏứu thuỏỷt lión quan õóỳn maỡng ngoaỡi tim
Ung thổ: Nguyón phaùt hoỷc thổù phaùt nhổ K. gan, K. phọứi, K. trung thỏỳt
Caùc abceỡs lỏn cỏỷn : gan, phọứi, dổồùi cồ hoaỡnh
Bóỷnh tim thióỳu maùu cuỷc bọỹ
Chỏỳn thổồng lọửng ngổỷc: gỏy traỡn maùu maỡng ngoaỡi tim. Vồợ ọỳng ngổỷc : traỡn
dởch dổồợng chỏỳp MNT
Rọỳi loaỷn CH: tng uró gỏy phaớn ổùng VMNT. Lừng õoỹng cholesteron ồớ MNT
Hỏỷu quaớ cuớa õióửu trở: chọỳng õọng, õióửu trở phoùng xaỷ daỡi ngaỡy ồớ lọửng ngổỹc
Do nỏỳm.
Suy tim nỷng : B óỷnh nhỏn bở bóỷnh van tim, bóỷnh cồ tim coù traỡn dởch maỡng
ngoaỡi tim.
Bóỷnh EBSTEIN .
Vọ cn.

VMNT COẽ DậCH IỉN HầNH
1. Lỏm saỡn g
1.1. Trióỷu chổùn g toaỡn thỏn : Tuỡy nguyón
nhỏn : coù thóứ sọỳt, chaùn n, móỷt moới, gỏửy suùt.
1.2. Trióỷu chổùn g cồ nng
au ngổỷc: rỏỳt thổồỡng gỷp, õau lan toớa khọng
thaỡnh cồn keỡm caớm giaùc õeỡ eùp ồớ ngổỷc traùi.
Khoù thồớ: kióứu nhanh nọng, vỏỷt vaợ bỏỳt an .
Khoù nuọỳt: do tim õeỡ vaỡo thổỷc quaớn phờa sau, keỡm
theo coù ho vaỡ nỏỳc.


Cn lõm sng
2.1.ióỷn tỏm õọử
Theo Bots chia 3 giai õoaỷn bióỳn õọứi ST-T :

Giai õoaỷn 1: ST chónh lón õọửng hổồùng ồớ caùc chuyóứn õaỷo ngoaỷi bión vaỡ
trổồùc tim. Khọng coù hỗnh aớnh soi gổồng ồớ thaỡnh õọỳi dióỷn nhổ trong nhọửi
maùu cồ tim.
Giai õoaỷn 2 : Sau 3 tuỏửn .ST haỷ dỏửn xuọỳng õổồỡng õọửng õióỷn. T deỷt xuọỳng vaỡ
T (- ). Nhổng ST vỏựn coỡn chónh lón.
Giai õoaỷn 3 : Trón 1 thaùng .ST chónh xuọỳng vaỡ T (- ) nhổng khọng nhoỹn vaỡ
khọng õọỳi xổùng nhổ trong bóỷnh cồ tim thióỳu maùu cuỷc bọỹ.





Dỏỳu hióỷu õióỷn thóỳ giao lổu (luỏn phión õióỷn hoỹc): do MNTnhióửu
dởch tim di õọỹng maỷnh nhổ bồi trong nổồùc. Sau mọựi chu chuyóứn

tim, tim khọng trồớ vóử vở trờ cuợ.sau mọựi lỏửn khổớ cổỷc tim ồớ vở trờ
khaùc, do õoù truỷc QRS thay õọứi.
Dỏỳu õióỷn thóỳ giaớm : Tọứng sọỳ trở tuyóỷt õọỳi cuớa Q,R,S cuớa 3 chuyóứn
õaỷo mỏựu <15 mm . cuớa chuyóứn õaỷo trổồùc tim: ồớ V2 tọứng bión õọỹ /
R+S / < 9 mm ồớ V5,V6 / Q+R+S / < 7 mm



2.2. X. Quang
Soi: boùng tim to, co boùp yóỳu .
Chuỷp X.Q :
+ tim to beỡ 2 bón ồớ cung dổồùi, goùc hoaỡnh tim hỗnh tuỡ.
Do õoù hỗnh tim giọỳng nhổ quaớ bỏửu. Coù thóứ thỏỳy hỗnh
tim 2 bồỡ (bồỡ trong laỡ boùng tim, bồỡ ngoaỡi laỡ maỡng
ngoaỡi tim)

+ phọứi saùng : do thióứu nng tuỏửn hoaỡn tỏm
trổồng.



Siêu âm tim










Cho biãút säú lỉåüng dëch v vë trê ca dëch åí cạc thnh tim âãø quút
âënh chc d mng tim.
Trong dëch cọ nhiãưu fibrin v cọ vạch họa khäng?
Xem bãư dy ca mng ngoi tim âãø cọ hỉåïng âiãưu trë näüi hồûc
ngoải khoa këp thåìi. Âạnh giạ nhỉỵng räúi loản huút âäüng thäng qua
hçnh nh â ẹp tháút phi åí thåìi k tám trỉång. Âạnh giạ chỉïc nàng
tám trỉång. Thàm d ạp lỉûc trong tim phi. Thàm d sỉïc càng ca
thnh tim.
Củ thãø:
+1 bçnh diãûn TM âo kêch thỉåïc ca khong dëch åí k tám tỉång tỉì
âọ tênh ra dỉû âoạn lỉåüng dëch mng tim .
+ thàm d theo 2 bçnh diãûn 2D: quan sạt ton bä tim mäüt cạch täøng
quạt ,âãø xem lỉåüngdëch khu trrụ hay ton thãø
Våïi 3 dáúu hiãûu chênh cáưn âạnh giạ:
+Khong träúng Echo åí màût sau ca tim.
+Khong träúng Echo gim nhiãưu hồûc máút hàón åí chäø näúi nhé trại v
tháút trại.
+Mng ngoi tim khäng váûn âäüng.





Cháøn âoạn CHN ẸP TIM CÁÚP

Triãûu chỉïn g cå nàng
Khåíi âáưu âäüt ngäüt våïi khọ thåí dỉỵ däüi. Âau ngỉûc, váût v, da xanh tại,
tọat mäư häi.

Triãûu chỉïn g thỉûc thãø
 Tim nhanh , tiãúng tim måì mảch nghëch thỉåìng (Kussmaul). Dáúu ỉï trãû
tưn hon ngoải biãn r (gan låïn, ténh mảch cäø näøi).
Ba dáúu hiãûu càn bn ca chn ẹp tim cáúp l:
 Tủt huút ạp, huút ạp gim dáưn cho âãún khi khäng âo âỉåüc: lo làõng,
bỉït rỉït, tại nhåüt, da lảnh v áøm v cúi cng l máút tri giạc.
 p lỉûc ténh mảch tàng. p lỉûc ténh mảch cọ thãø tàng âãún 15-20cm
nỉåïc. Km våïi ténh mảch cäø näøi r (tuy nhiãn, gan cọ thãø khäng to
trong trỉåìng håüp chn ẹp tim cáúp).
 Tiãúng tim nh, n làûng, tiãúng tim nghe xa xàm v måì.
 Cọ thãø cọ mảch nghëch: do sỉû gim quạ mỉïc ca mảch khi hêt vo
(bçnh thỉåìng gim dỉåïi 10mmHg). Cọ thãø cọ dáúu Kussmaul (ténh
mảch cäø näøi khi hêt vo).


VIM MAèN G NGOAèI TIM CO
THếT
2.1.Lỏm saỡn g

Nọứi bỏỷt họỹi chổùng ổù tróỷ tuỏửn hoaỡn ngoaỷi bión vồùi :
Phuỡ , gan to chừc bồỡ sừc, tộnh maỷch cọứ nọứi to
Coù thóứ coù cọứ chổồùng
Xaỷm da nheỷ, nhỏỳt laỡ ồớ caùc chi do lỏu ngaỡy giọỳng nhổ xồ gan,
nhổng khaùc laỡ khọng coù tuỏửn hoaỡn baỡng hóỷ vuỡng trón rọỳn
(cổớa - chuớ )
Nghe tim :
- Tióỳng tim thổồỡng mồỡ ờt
- Tióỳng coỹ maỡng ngoaỡi tim.
- Coù thóứ coù tióỳng buùa õỏỷp do trong kyỡ
tỏm trổồng van 3 laù vổaỡ mồớ ra, khọỳi lổồỹng maùu lồùn ổù tróỷ laỷi

trong nhộ phaới õaợ nhaỡo xuọỳng va vaỡo thaỡnh tỏm thỏỳt õaợ bở
dỏửy cổùng khọng coù khaớ nng daợn ra. (ồớ kyỡ tỏm trổồng caùch
tióỳng thổù 2 khoaớng 0,10s - 0,13s ).


2.2. Cỏỷn lỏm saỡn g
X-Quang: Tim to ờt, hoỷc khọng to ,bồỡ roợ, coù thóứ coù vọi hoùa.
ióỷn tỏm õọửệ : ST giaớm, soùng T deỷt hoỷc ỏm tờnh, coù thóứ coù rung nhộ.
Sióu ỏm tim :Maỡng tim daỡy , co boùp khọng õọửng õóửu .
Thaỡnh sau thỏỳt traùi coù thóứ coù daỷng cao nguyón. Nhộ traùi to hồn
bỗnh thổồỡng .
TM chuớ dổồùi vaỡ TM gan giaợn. Chổùc nng tỏm trổồng giaớm. Chổùc
nng tỏm thu giaớm. ổồỡng cong vỏỷn tọỳc .M.P.(õọỹng maỷch phọứi )
coù daỷng 2 pha,do vỏỷn tọỳc giaớm õi ồớ giổợa kyỡ tọỳng maùu.
Thọng tim: ổồỡng cong aùp lổỷc thỏỳt (P) coù bọứ nhaỡo - cao nguyón
(dip-plateau). Aùp lổỷc thỏỳt ( P ) tng õỷc bióỷt aùp lổỷc cuọỳi tỏm trổồng ,
do maỡng tim xồ cổùng caớn trồớ cồ thỏỳt daợn ra.


CHC D MN G TIM
1-Chè âënh:
 Cháøn âoạn viãm mng ngoi tim tiãút dëch.
 Âiãưu trë cáúp cỉïu khi cọ häüi chỉïng ẹp tim.
 Xạc âënh ngun nhán trn dëch mng ngoi tim.
 Âiãưu trë triãûu chỉïng trn dëch khi:
• Bãûnh khäúi u måïi tảo thnh.
• Âäüc do thúc.





Sau hụt dëch cọ thãø båm khê hồûc cn quang vo khoang
mng tim âãø chủp X quang.
Gọp pháưn cháøn âoạn phán biãût giỉỵa tim to ton bäü v trn
dëch mng ngoi tim.


Chng ch nh
Laỡ loaỷi thm doỡ chaớy maùu hóỷ tim maỷch, chọỳng chố õởnh:
Rọỳi loaỷn chổùc nng õọng maùu, chaớy maùu.
Rọỳi loaỷn nhởp tim nỷng: rung thỏỳt, phỏn ly õióỷn cồ, nhởp
kởch phaùt thỏỳt, block nhộ thỏỳt cỏỳp III.
Suy tim õọỹ IV, suy thỏỷn giai õoaỷn III, IV, õang coù cồn
huyóỳt aùp cao aùc tờnh.
ang trong tỗnh traỷng sọỳc (trổỡ trổồỡng hồỹp sọỳc do họỹi
chổùng eùp tim).
Vióm maỡng trong tim vaỡ vióm cồ tim mổùc õọỹ nỷng, nhọửi
maùu cồ tim cỏỳp (trổỡ traỡn maùu gỏy họỹi chổùng eùp tim).
Suy họ hỏỳp.


V trớ chc dch mng tim




Dieulafoy:
Lión sổồỡn V traùi phờa trổồùc, ngoaỡi bồỡ dổồùi traùi cuớa vuỡng
õuỷc tim khi goợ 2 cm, laỡ õổồỡng hay duỡng vaỡ ờt nguy hióứm.

Marfan:
+ Goùc giổợa muợi ổùc vaỡ maỷn sổồỡn traùi, trón õổồỡng trừng
giổợa, caùch muợi ổùc 3-5cm vaỡ sang traùi 1cm.
+ Vuỡng naùy khọng coù phọứi phuớ lón tim, õổồỹc ổùng duỷng tọỳt
khi traỡn muớ maỡng phọứi traùi phọỳi hồỹp, khi coù traỡn dởch
maỡng phọứi traùi kóỳt hồỹp thỗ dởch maỡng tim choỹc õổồỹc ồớ õỏy
khọng chừc chừn laỡ dởch maỡng phọứi hay dởch maỡng tim.















Kỹ thuật tiến hành

Bãûnh nhán åí tỉ thãú nàòm hồûc nỉía nàòm nỉía ngäưi.
Vä trng dủng củ trong sút quạ trçnh tiãún hnh th thût.
Tiãưn mã nhẻ:
Morphine 10mg x 1 äúng tiãm bàõp trỉåïc 15-30 phụt hồûc Dolargan,
Demerol.
Atropin 1/4mg x 1-2 äúng dỉåïi da trạnh kêch thêch tháưn kinh phọ giao

cm (khäng dng thúc ny khi nhëp tim nhanh trãn 140-160láưn/phụt.).
Gáy tã tải chäù chc: da, täø chỉïc dỉåïi da v cọ thãø tåïi màût ngoi bao xå
ca mng ngoi tim bàòng:
Lidocain hồûc Procain dung dëch 2% x 2 - 10ml.
Kim chc cọ làõp båm tiãm 20 hồûc 50ml, vỉìa âỉa kim vỉìa gáy tã, khi
gim âau nhiãưu måïi âáøy kim qua mng ngoi tim (thỉåìng åí âäü sáu 24cm tu vë trê chc, nãúu âi âỉåìng phêa sau phi chn kim di 10-12cm
v chc sáu 5-8cm tỉì màût da).
Nãúu dëch nhiãưu v âàûc cáưn kim cọ đk nng låïn hån (2-4mm) hồûc
Trocar âãø trạnh tàõc nng kim, kãút håüp âỉa catheter qua mng kim âãø
tảo âiãưu kiãûn thûn låüi hụt dëch, dáùn lỉu, båm khê v thúc cn quang.




K thut tin hnh

Theo doợi quaù trỗnh choỹc bũng caùch nọỳi õọỳc kim vồùi õaỷo trỗnh trổồùc
ngổỷc (õaỷo trỗnh V, theo phổồng phaùp cuớa L.H.Rishop), bũng keỷp, dỏy
õióỷn, bng dờnh vọ khuỏứn dỏựn õióỷn hoỷc bũng õióỷn cổỷc õỷc bióỷt: õióỷn
cổỷc cho dởch maỡng ngoaỡi tim.
Kim tióỳp xuùc vồùi thaỡnh thỏỳt õoaỷn ST chónh lón trón õổồỡng õúng õióỷn R cao vaỡ
ngoaỷi tỏm thu thỏỳt thổa haỡng loaỷt, hoỷc rung thỏỳt.
Kim tióỳp xuùc vồùi thaỡnh nhộ õoaỷn PR chónh lón vaỡ xuỏỳt hióỷn ngoaỷi tỏm thu nhộ.

Khi kim choỹc ồớ lión sổồỡn V traùi, kim õi saùt bồỡ trón xổồng sổồỡn, hổồùng
kim vóử phờa cọỹt sọỳng phờa sau, thổồỡng sau 1-2cm.
Khi kim õi õổồỡng muợi ổùc: hổồùng ra sau (trung thỏỳt, cọỹt sọỳng).
Vổỡa õỏứy kim vổỡa huùt dởch, theo doợi trióỷu chổùng lay kim (khi kim choỹc
vaỡo thaỡnh tim) vaỡ õióỷn tỏm õọử. aớm baớo chỏn khọng trong tay.
Luọửn nheỷ nhaỡng mọỹt catheter qua kim.
Dởch lỏỳy õổồỹc: quan saùt õaỷi thóứ, protein, glucoza, uró, õióỷn giaới, tóỳ baỡo,
tóỳ baỡo aùc tờnh, tóỳ baỡo Hargraves, tỗm haỷt vuỡi, cỏỳy khuỏứn ồớ caùc mọi
trổồỡng khaùc nhau, aùi khờ, kyủ khờ, men, yóỳu tọỳ thỏỳp.