TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO y4

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
KHÔNG DO LAO
ThS. NGUYỄN THỊ Ý NHI


Định nghĩa
• Bình thường: ≈10 ml/bên khoang

màng phổi, nhưng chu trình có thể >1
lít/24 giờ.
• Là sự tích tụ dịch bất thường trong

khoang màng phổi.
• Sự cân bằng dịch vào-ra xoang màng
phổi được giải thích bằng lực Starling.


Giải phẫu học màng phổi


Giải phẫu học màng phổi (tt)
• Thần kinh cảm giác đau chỉ có ở lớp mô liên kết màng phổi

thành. Màng phổi vùng sườn và rìa ngoại biên cơ hoành: TK liên
sườn. Trung tâm cơ hoành: TK hoành (kích thích sẽ gây đau ở vai
cùng bên).
• Màng phổi thành: máu từ ĐM hệ thống. Màng phổi sườn: ĐM
liên sườn; màng phổi trung thất: ĐM màng ngoài tim-cơ hoành;
màng phổi cơ hoành: ĐM hoành trên. Máu được dẫn lưu về TM
chủ dưới hoặc TM thân tay đầu.
• Màng phổi tạng: ĐM PQ chi phối cho màng phổi trung thất,

màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành. Máu dẫn lưu về TM
phổi và đổ về tim trái.


Sinh lý


Sinh lý (tt)

tốc độ khoảng 0,01
ml/kg/giờ


Bảng 1. Thành phần các chất trong dịch màng phổi bình thường

Thể tích
Tế bào/mm3
% mesothelial cells
% monocytes
% lymphocytes
% granulocytes
Protein
% albumin
Glucose
LDH
pH

0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml)
1000 – 5000
3 – 70%

30 – 75%
2 – 30%
10%
– 2 g/dL
50 – 70%
≈ glucose huyết tương
< 50% nồng độ trong huyết tương
≥ huyết tương


Sự rút dịch ra khỏi khoang màng phổi
• Bạch huyếtmàng phổi thành là đường chủ yếu dẫn BH khỏi

xoang màng phổi (v = 0,2 ml/kg/giờ, gấp 20 lần tốc độ
hình thành dịch từ lá thành). Mạch bạch huyếtmàng phổi tạng
dẫn lưu BH ở nhu mô phổi hơn là xoang màng phổi.
• BH lấy proteinkhoang màng phổi→P keokhoang màng phổi ổn định.
• Lớp trung mô: hấp thu DMP. Cả Na+ và Cl- được vận
chuyển chủ động ra khỏi DMP qua sự trao đổi Na+/H+ và
Cl-/HCO3- trên bề mặt thanh mạc và bơm Na+/K+ trên
phần mô kẽ của lớp trung mô.


Sinh lý bệnh
• ↑áp lực thủy tĩnh tại:
+ mm hệ thống: STphải
+ mm phổi: STtrái, HC TMCtrên...
• ↓áp lực keo tại mao mạch: ↓proteinmáu (HCTH, SDD), ↓albuminmáu (XG)
• ↓áp lực khoang màng phổi (phổi ko nở ra được): xẹp phổi,
mesiothelioma…

• ↑tính thấm mm và rách mạch máu: viêm màng phổi, K, thuyên tắc phổi,
chấn thương, dị ứng thuốc, urê huyết cao, VTC…
• ↓sự dẫn lưu của mạch bạch huyết/tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: u phổi,
TDMP cận viêm phổi, chấn thương…
• Thấm dịch từ khoang màng bụng qua khe hở của cơ hoành, qua mạch
bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.
• Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi


Nguyên nhân
Bảng 2. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
Dịch thấm
Suy tim ứ huyết
Xơ gan
Hội chứng thận hư
Giảm albumin huyết tương
Xẹp phổi
Thẩm phân phúc mạc
Viêm màng ngoài tim co thắt
Tắc tĩnh mạch chủ trên
Phù niêm
Hội chứng Demons – Meigs
Thận ứ nước (Hydronephrosis)

Dịch tiết
Nhiễm trùng:
Viêm màng
Viêm màng
Viêm màng
Viêm màng

phổi do lao
phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi)
phổi do virus
phổi do ký sinh trùng

Ung thư:
K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma…
K nguyên phát màng phổi: mesothelioma
Bệnh tạo keo:
Lupus đỏ hệ thống
Viêm đa khớp dạng thấp
Các nguyên nhân khác:
Nhồi máu phổi
Viêm tụy cấp, nang giả tụy
Áp xe gan, dưới hoành
Chấn thương lồng ngực
Tăng urê huyết
Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).
Thủng thực quản
Nhiễm bụi amiăng


Thuốc:
Methotrexate
Nitrofurantoin
Dantrolene sodium
Methysergide
Procarbazine
Máu (HC>100.000/mm3):

- Chấn thương
- Bệnh lý ác tính
- Viêm phổi
- Tắc động mạch phổi
- Phẫu thuật lồng ngực
Nước tiểu (chấn thương thận
hay niệu quản)

Mủ:
- Nhiễm trùng:
+ Viêm phổi do vi khuẩn
+ Áp-xe (áp-xe phổi, áp-xe dưới
hoành)
+ Lao phổi
+ Viêm phổi do nấm
- Chấn thương (đặc biệt vết thương
thấu ngực)
- Tràn khí màng phổi tự phát
Dưỡng chấp:
- Chấn thương (vỡ ống ngực)
- Nhiễm ký sinh trùng (filariasis)
- Dãn bạch mạch ruột
- Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn
- Lymphangiomyomatosis
- Không rõ nguyên nhân

Bảng 3- Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi


Tràn dịch màng phổi lympho bào:

- Ung thư
- Lao (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)
- Lymphoma (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)
- Tắc động mạch phổi
Tràn dịch màng phổi khu trú:
- Mủ màng phổi
- Máu màng phổi
- Lao
Tràn dịch màng phổi lượng lớn:
- Ung thư (trên 50% các trường hợp)
- Lao
- Mủ màng phổi

Bảng 4- Nguyên nhân một số hình thái
tràn dịch màng phổi đặc biệt


Triệu chứng lâm sàng


Triệu chứng lâm sàng (tt)
• Đau ngực: đau kiểu màng phổi (đau nhói, tăng khi hít sâu), là biểu

hiện của màng phổi bị kích thích (do đó ko có trong dịch thấm), lan lên
vai cùng bên do kích thích cơ hoành, cường độ đau giảm khi dịch tích
tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi không còn cọ xát vào nhau.
• Khó thở: >500 ml.
• LN gồ+di động↓, khoảng gs↑, biên độ hô hấp↓
• RT↓/mất, gõ đục (giới hạn trên là đường cong Damoiseau),
RRPN↓/mất (HC ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc

nghẽn phế quản) khi Vdịch >300 ml, đông đặc phổi bên trên vùng tràn
dịch do phổi bị đè ép.
• Tiếng dê kêu (âm A chuyển thành E).
• Tiếng cọ màng phổi (mất khi bệnh nhân nín thở), tiếng thổi màng
phổi (±), ran nổ/bọt.
• Trung thất (khí quản) bị đẩy sang bên đối diện (>1000 ml).


• TDMPtrái làm mất khoảng Traube.
• Góc Garlaud: vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống

và đường cong Damoiseau (vùng nhu mô phổi bị nước
đẩy vào trong).
• Tam giác Grocco: đáy phổi đối diện bên tràn dịch có 1
diện đục, RRPN↓và có tiếng ngực thầm, là 1 tam giác
vuông, cạnh huyền là nối tiếp với điểm sát cột sống
nhất của đường cong Damoiseau, 1 cạnh là cột sống,
hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành góc
vuông (do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống
và phổi bên đối diện)


Cận lâm sàng
• Chọc dò và phân tích DMP
• Sinh thiết màng phổi
• Nội soi lồng ngực
• X-quang phổi
• Siêu âm màng phổi
• CTscan ngực

Phân tích DMP
• Sinh hoá: protein, LDH (lactat

dehydrogenase), glucose, pH.
• TB-VT
• Cellblock (đóng khối tế bào)
Phân biệt dịch thấm/tiết dựa trên tiêu chuẩn
Light:
• ĐạmDMP/đạmht > 0,5
• LDHDMP /LDHht > 0,6
• LDHDMP> 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình

thường của LDHmáu.

Dịch thấm: ba tiêu chuẩn đều ko đạt, dịch
tiết≥1 tiêu chuẩn đạt.
• Tiêu chuẩn Light có độ nhạy(98%), độ đặc
hiệu 83% nghĩa là có17% dịch thấm đọc
lầm là dịch tiết→tính thêm đạmht – đạmDMP
• > 3,1 g/dL thì là dịch thấm
• ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự.


• Amylase: viêm tụy, nang giả tụy, vỡ thực quản, 10% TDMP ác tính.
• Triglyceride: TDMP dưỡng chấp.
• Cholesterol: dịch tiết > dịch thấm. (Tuy nhiên, nồng độ riêng lẻ ko kết hợp với

protein và LDH ít có giá trị phân biệt dịch thấm và dịch tiết).
• Gradient albumin DMP-ht: >12 g/L→dịch thấm.

• Glucose: rất thấp→lao, TMMP, di căn màng phổi.
• pH DMP=7,64; chuyển toan (pH< 7,3) nếu quá trình bệnh có tính chất viêm
nhiễm hay thâm nhiễm, vd TDMP kèm viêm phổi, mủ màng phổi, lao, bệnh ác tính.
pH thấp đều là dịch tiết (trừ tràn nước tiểu màng phổi). Theo hiệp hội các bác sĩ nội
khoa hô hấp Hoa kỳ, pH được chọn lựa trước tiên để đánh giá giai đoạn của TDMP
kèm viêm phổi: nếu pH<7,2→gđ mủ màng phổi cần dẫn lưu khẩn để tránh các di
chứng do NT mãn tính hay ổ cặn màng phổi.
• Adenosine deaminase (ADA): lao màng phổi cao hơn TDMP dịch tiết khác. ADA
>43 U/L: (+) lao màng phổi. ADA <43 U/L: ko loại trừ lao màng phổi. Bệnh lý
khác có ADA dịch màng phổi tăng: viêm màng phổi trong bệnh thấp và mủ màng
phổi.


Thông số

Bình thường

Bất thường

Chẩn đoán

7.6

<6
6-7

Thủng thực quản
RA, tràn mủ MP, TDMP cận viêm.
Lao

Sinh hoá:
pH

< 7.4
Đa u tủy
Tràn mủ MP, RA

Protein
LDH

1-2 g/l
< 50% LDH HT

7-8 g.l
1.000 UI/L

Glucose

# huyết tương

< 60mg/dl hay DMP/HT < RA, K, Lao, Lupus, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm
0.5

Amylase

> 200 UI/L

Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi

Bổ thể DMP/HT

< 0.4

Lupus

ANA DMP/HT

≥1

Lupus

Tế bào:
* Hồng cầu

> 100.000

Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi

* Bạch cầu

> 10.000

Nhiễm trùng sinh mủ

* Lympho

85-95%

RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma

*Eosinophile

> 10%

Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do kí sinh trùng

* Tế bào trung mô

> 5%

Loại trừ TDMP do lao

> 70 U/L

Lao

Lysozyme

> 15 mg/dl

Lao

Lysozyme DMP/HT

> 1.2

Lao

Adenosine
deaminase

< 45 U/l


Sinh thiết màng phổi
• Chỉ định:

+ Nghi ngờ TDMP ác tính/lao.
+ ADA âm tính
+ CCĐ (/ko có điều kiện tiến hành) nội soi lồng ngực.
• Sinh thiết=kim Abram: (+)/TDMP ác tính (57%) < TDMP do lao
(75%). (tổn thương di căn ko đều trong khoang màng phổi).
• Sinh thiết=NS: (+)/TDMP ác tính (92%) < TDMP do lao (100%).


Nội soi lồng ngực

• Ngày càng được chỉ định rộng rãi
• ∆ (quan sát trực tiếp, GPB) và Ө

(phá vách ngăn fibrin, mở ổ tụ dịch
khu trú, làm dính màng phổi…)


X quang phổi
Tư thế đứng: phát hiện khi dịch >200ml/phim thẳng và <200ml/phim nghiêng.
• Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. TDMP lượng lớn đẩy trung thất
sang đối diện. Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất ko di chuyển.
• <100 ml: ko thấy bất thường/phim thẳng+nghiêng.
• 100–250 ml: mờ góc sườn hoành phía sau/phim nghiêng.

• 250 –500 ml: mờ góc sườn hoành bên ngoài/phim thẳng
• mờ 1/3 dưới phổi: ≈1–1,5 lít, đường cong Damoiseau (dịch tự do).
• mờ nửa dưới phổi: ≈2 lít.
• mờ toàn bộ một bên phổi: ≈3,5–4 lít.
Tư thế nằm ngửa: mờ đều phế trường một bên+mất góc sườn hoành.
Tư thế nằm nghiêng: ≥100 ml, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ
dịch còn chảy tự do. Bề dày dịch >10 mm→chọc dò DMP (trừ khi lâm sàng nghĩ
dịch thấm).
• TDMP khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành/phim
nghiêng, tăng khoảng cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày >2cm. . Trên
XQ nằm nghiêng: một lớp màng mỏng phủ lên nhu mô phổi, ko thấy khí PQ, thấy
TDMP cạnh trung thất, rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách.



Siêu âm màng phổi
• ∆≠ dịch khu trú và tự do,

hay khối đặc.
• ∆≠ dày dính màng phổi.
• Biết tính chất DMP.
• Hướng dẫn chọc dò.


CTscan
• Xác định TDMP, thấy nhu mô, ∆≠

mảng dày màng phổi/nốt ở nhu mô
phổi/Canxi hóa do asbestos.
• ∆≠ áp xe phổi ngoại biên và

TMMP khu trú (Áp xe: thành ko
đều, tạo góc nhọn ở màng phổi, ko
đẩy lệch mạch máu phổi và PQ.
TMMP: thành đều đặn, tạo góc tù
với thành ngực, nhu mô phổi có thể
bị đẩy. )