KỸ THUẬT cắt POLYP ỐNG TIÊU hóa QUA nội SOI CHẨN đoán CAN THIỆP

CẮT POLYP ỐNG TIÊU HÓA QUA NỘI SOI

1. ĐẠI CƯƠNG:
Polyp là khối phát triển bất thường trên bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa, thường không có triệu chứng lâm
sàng, nhưng cũng có thể gây xuất huyết, hoặc gây tắc nghẽn ống tiêu hóa nếu quá lớn. Cắt polyp qua nội soi
là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao
tần.
Polyp được phân loại theo nhiều cách khác nhau: theo kích thước, theo hình dáng, theo vị trí và theo mô
bệnh học.
• Phân chia theo kích thước: polyp được phân chia thành polyp nhỏ (<5mm), trung bình (6­10mm) và polyp
lớn (>10mm).
• Phân chia theo hình thể: polyp có cuống và polyp không cuống.
• Theo mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến, ademoma, polyp tăng sinh (hyperplastic), lymphoid, polyp
viêm, giả polyp, hamartoma.

2. Chỉ định cắt polyp qua nội soi:
Tất cả các polyp có nguy cơ đều có chỉ định cắt polyp qua nội soi.
Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở
những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hay những bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo.

3. Chống chỉ định:
­ Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý
­ Rối loạn đông máu
­ Đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu

4. Quy trình thủ thuật:
4.1. Dụng cụ và thuốc:
­ Máy nội soi đại tràng
­ Máy cắt đốt
­ Thòng lọng
­ Hot biopsy íorceps.

­ Kim chích cầm máu.
­ Epinephrine 1:20,000
­ Loop và Clip: rất quan trọng và hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng chảy máu.
­ Thuốc tiền mê: Midazolam 5mg x 1 ống
­ Thuốc dãn cơ trơn, giảm đau: Nospa 40mg x 1 ống
­ Thuốc chống cường phó giao cảm: Atropin 0,25 mg x 1 ống


4.2. Nhân sự:
­ Bác sĩ: 01
­ Kỹ thuật viên: 02
4.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp:
­ Xét nghiệm: TQ, TCK, INR, công thức máu
­ Nhịn ăn đối ít nhất 8 giờ đối với cắt polyp dạ dày, tá tràng và chuẩn bị làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc
thụt tháo.
­ Giải thích, ký cam kết.
­ Đối với những bệnh nhân sử dụng các thuốc:
+ Kháng kết tập tiểu cầu: ngưng 5 ngày trước khi cắt polyp.
+ Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (van tim nhân tạo.. .mà đang dùng chống đông):
* Dùng Heparin có thời gian tác dụng ngắn cho đến khi PT trở về bình thường.
* Cắt polyp sau khi ngưng Heparin 4h.
* Heparin được cho trở lại sau cắt polyp 4h.
* Nằm viện theo dõi cho đến khi PT đạt mức độ điều trị.
4.4. Qui trình thủ thuật:
4.4.1 Yêu cầu kỹ thuật:
Cắt polyp an toàn:
­ Cầm máu tốt
­ Độ sâu của tổn thương do nhiệt phải giới hạn an toàn.
­ Mặt cắt: sạch, không có máu, không đông mô quá sâu vì nguy cơ thủng.
Phối hợp tốt 2 quá trình:

­ Cắt do nhiệt, và
­ Siết dần thòng lọng trong quá trình cắt đốt.
4.4.2 Các bước tiến hành
Bước 1. Lựa chọn snare thích hợp.
Bước 2. Kiểm tra toàn bộ hệ thống cắt đốt: nguồn điện, thông số cắt đốt, bản tiếp điện với bệnh nhân (lưu ý
dùng nước muối dẫn điện tốt hơn)
Bước 3. Đưa polyp vào thòng lọng.
Đưa polyp vào thòng lọng: có 3 cách cơ bản + Đưa sheath với snare đã mở đến vị trí cần cắt­> đóng snare.
+ Đưa snare cố định vào polyp ­> đóng dần snare + đẩy sheath vào.
+ Tròng ngược dòng (Polyp lớn).


Đối với những polyp lớn: cắt từng phần (piece­meal).
Vị trí khó: góc, không xoay được máy về vị trí thuận lợi ­­> cap.
Bước 4. Xác định vị trí cắt.
Bước 5. Đóng snare: vị trí cắt, khối lượng cắt...
Bước 6. Cắt bằng nhiệt và đóng dần snare
Đối với những polyp nhỏ: thường chỉ cắt bằng chế độ Auto Coagulation, 25­30w.
Tuỳ kích thước của polyp, loại polyp mà set up thông số phù hợp.
Lấy polyp ra ngoài để làm xét nghiệm mô học.

4.5. Một số lưu ý:
• Thời gian càng lâu ­ tổn thương mô càng nhiều.
• Đông càng cao ­ tổn thương mô càng sâu.
• Đối với các polyp nhỏ: Hot Forceps có ưu thế hơn (hoặc dùng mini­snare).
Các polyp nhỏ 1­2mm: chỉ cần sinh thiết.
• Với những polyp chân rộng: chỉ nên cắt khi < 15mm ở đại tràng trái, <10mm ở đại tràng phải.
• Đối với các polyp có cuống: Vị trí cắt thường ở giữa cuống hoặc cách thành ống tiêu hoá khoảng 5mm (nếu
cuống quá dài).
• Lưu ý: vùng đông giới hạn 1­2mm. Phía dưới vùng đông mô là vùng chết không hồi phục (Đòi hỏi thiết lập

thông số phù hợp).
• Kỹ thuật tiêm dưới niêm mạc: Trong trường hợp polyp không cuống tiêm nước muối hoặc dung dịch
adrenalin 1/20.000, không tiêm sâu quá( dùng kim G4, tiêm chếch góc 45 độ). Trước khi tiêm nên rút nhẹ
sheath hoặc không mở kim tối đa. Nếu không thấy niêm mạc phồng lên:
­ Tiêm quá sâu.
­ K thâm nhiễm xuống lớp dưới niêm “Non­lifting sign”

5. Biến chứng và xử trí:
5.1. Thủng:
­ Nguyên nhân do cắt quá sâu, đặc biệt là những polyp có đáy rộng.
­ Triệu chứng: bụng căng, có hơi tự do( xq bụng đứng có liềm hơi dưới hoành).
­ Xử trí: phẫu thuật.
5.2. Chảy máu: sau cắt xuất hiện ói máu, đi cầu ra máu
­ Sớm: ngay sau cắt polyp, xử trí bằng tiêm cầm máu, clip, hot forcep, snare.
­ Muộn: xử trí nội soi cầm máu,tắc mạch, phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:


1. Bệnh viện Chợ Rẫy­ Khoa nội soi( 2007), “ Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên qua nội
soi ”, Tài liệu giảng dạy.
2. Linda Lee ( 2014 ), “ Overview of colonoscopy in adults ”, có thể tải về từ