bài giảng đái tháo nhạt

ĐÁI THÁO NHẠT


ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận
không phải do thẩm thấu.

Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu
loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid).


ĐỊNH NGHĨA
Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK)
hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận).
Thiếu ADH  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống
thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống
nhiều.

30 - 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân.


SINH LÝ


ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng
dưới đồi  chứa ở thuỳ sau tuyến yên.



ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh
sự tái hấp thu nước ở thận.



Thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi.


SINH LÝ


ADH ở người = arginine vasopressin (AVP):
polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide).
T ½: 15 phút



Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP).
LVP còn có thể kích thích tiết ACTH.





Thận lọc 120 ml nước/phút # 172 lít/24h



85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần
cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu
nhờ ADH.



Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8-12 lít/ngày







Thụ thể V1 (V1a): mạch máu
Thụ thể V3 (V1b): thùy trước tuyến yên, kích thích
tiết ACTH
Thụ thể V2: - TB biểu mô ống góp thận
- Tổng hợp yếu tố VIII

Vasopressin: Hor. chịu trách nhiệm chính điều hòa
lượng nước.
Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin, angiotensin,
aldosteron, Na h.thanh.


Não
Thụ thể thẩm
thấu vùng D Đ
↑ AVP
V1a
Gan
Mạch máu

V1b

Stress ph.thuật
Hạ huyết áp

V2

Thùy trước Ống góp
tuyến yên
thận

↑ Ca nội bào
↑ sinh glucose
Ng.tập tiểu cầu
↑ YTĐM

↑ Na h.thanh

Adenyl
cyclase
cAMP
Mở kênh nước

↑ ACTH

↑ hấp thu nước


CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA


Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan
đến 2 hệ thống:
- THẨM THẤU
- THỂ TÍCH-ÁP LỰC
 ADH và hormon vận mạch (vasopressor hormone)


Điều hòa thể tích – áp lực




Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang
cảnh, quai ĐMC
Thụ thể thể tích - áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ
thống TM phổi.

Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX,
X.


Điều hòa thẩm thấu


Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận
cùng (organum vaculosum of lamina terminalis) và ở vùng
dưới đồi trước bên gần thành trước của não
thất 3.



Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết
định) BT 285-290 mOsm/kg.



Nồng độ vasopressin căn bản: 0,5-2 pg/µl.


% thay đổi

Thẩm thấu
Áp lực / Thể tích

↑ tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1%
Thể tích hay Huyết áp ↓ 10 – 15%




Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU
so với đáp ứng của thụ thể thể tích-áp lực.



Posm ↑ 1%  phóng thích Vasopressin dự trữ ở
thùy sau tuyến yên.



Khi HA giảm nhiều  tăng Vasopressin đột ngột.


CẢM GIÁC KHÁT


Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối thiểu
nhưng không bao giờ bị vô niệu  cảm giác
khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể.



Tương tự AVP, cảm giác khát được kích thích
khi ↑ Posm hay ↓ thể tích. Thụ thể cảm giác
khát tương tự thụ thể của AVP.




Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi từ 4-8%
cho đến 10-15%.


BỆNH NGUYÊN
1. ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)
- Vô căn: 30-50% (tự miễn ?)
- Chấn thương (lành sau 6 tháng)
- Sau phẫu thuật (1-6 ngày)
- U (sọ hầu, màng não, lymphoma, BC cấp, K vú di căn,

K phổi di căn)
- Bệnh u hạt (sarcoidosis, u hạt Wegener, histocytosis X)
-BL mạch máu não (phình mạch, huyết khối, HC
Sheehan, TBMMN)
-Bệnh bẩm sinh, có tính gia đình: ĐTN gia đình, HC
Wolfram, suy yên bẩm sinh …


2. ĐTN do thận
- Bẩm sinh: đột biến V2-R: nằm trên NST X; đột
biến Aquaporin-2 trên NST 12.
- Mắc phải: nhiều hơn, nhẹ hơn
+ Thuốc: Lithium (Rx Lithium  10-20% ĐTN),
Demeclocycline, Amphotericin B, Ciplastin,
Aminoglycoside, Rifampin …
+ RL ĐG: tăng calci máu (2,75 mmol/l), tăng calci
niệu, hạ K máu (< 3 mmol/l): ảnh hưởng khả năng
cô đặc NT của nhánh lên quai Henle và ống góp.


- ĐTN do thận (mắc phải) (tt)
+ Bệnh ống thận kẽ mạn: thận đa nang, hoại tử
nhú thận (do thuốc giảm đau), tắc nghẽn mạn, xốp
tủy thận.

Xốp tủy thận: bệnh
Cacchi Ricci. Dãn
dạng nang các ống
góp 1 hay 2 bên
(70%).

Dễ bị sỏi thận, nhiễm
trùng.


- ĐTN do thận (mắc phải) (tt)
+ Bệnh hồng cầu hình liềm
+ Đa u tủy, amyloidosis.
+ Sarcoidosis.


3. ĐTN thoáng qua khi có thai
Do tăng hoạt tính của men cysteine aminopeptidase
(vasopressinase)
 ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai.
Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh
lý đông máu.
4. Chứng uống nhiều tiên phát (primary
polydipsia)


LÂM SÀNG
1. Tiểu nhiều (> 3 l/ngày, >2 l/m2 ở trẻ em)
- Triệu chứng chính.
- V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày
- Nước tiểu loãng như nước lã
2. Khát và uống nhiều
- Khát nhiều, không ngừng và không hết khát.
- Luôn kèm tiểu nhiều
- Toàn trạng vẫn tốt, trừ trường hợp thương tổn VDĐtuyến yên

- ĐTN trung ương: NT 6-12 l/ngày; khởi phát đột ngột,
khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh bình thường cao.
- ĐTN thận: nhẹ, khởi phát từ từ hơn.
- Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (> 18L), khát
và nước tiểu giảm ban đêm. Na+ HTh bình thường
thấp.


CẬN LÂM SÀNG
1. XN thường quy
- Tỉ trọng NT < 1,005 – 1,010


Na hthanh bình thường-cao (> 142 mmol/L)
Posm NT < Posm hthanh
 ĐTN
Na hth thấp (<137) + Posm NT thấp (<1/2 Posm
hthanh)
 uống nhiều tiên phát
Na hthanh bình thường + Posm NT cao (> 600)
 loại trừ ĐTN

+