Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 chương 1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

ĐAU BỤNG CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Đau bụng cấp là triệu chứng đau vùng bụng, thường xảy ra đột ngột. Đây là một
lý do rất thường gặp đưa trẻ đến khám tại bệnh viện. Đau bụng cấp là một triệu
chứng khơng đặc hiệu và liên quan đến rất nhiều ngun nhân. Mặc dù nhiều ngun
nhân của đau bụng cấp là lành tính, nhưng một số đòi hỏi phải chẩn đốn và điều trị
kịp thời để hạn chế biến chứng và tử vong.
2. Ngun nhân:
- Hệ tiêu hóa: viêm dạ dày – ruột, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm phúc
mạc, viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, táo bón, chấn thương bụng, tắc ruột, ngộ độc
thực phẩm. lt dạ dày, bất dung nạp lactose.
- Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi
máu lách, Vỡ lách, viêm tụy…
- Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, hội
chứng Mittelschmerz, bệnh viêm vùng chậu, dọa xảy thai, thai ngồi tử cung, xoắn
tinh hồn, xoắn buồng trứng…
- Rối loạn chuyển hóa: Nhiễm ketoacid trên bệnh nhân tiểu đường, hạ đường
huyết, Porphyrin niệu, suy thượng thận cấp
- Rối loạn huyết học: Thiếu hồng cầu liềm, hội chứng tán huyết u-rê máu cao,
ban xuất huyết Henoch- Schưnlein.
- Thuốc và độc tố: Erythromycin, Salicylates, ngộ độc chì, độc tố cơn trùng.
- Ngun nhân phổi: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi vùng hồnh.
- Ngun nhân khác: Đau bụng do cơn co thắt ruột ở trẻ nhỏ, đau bụng chức
năng, viêm họng, phù mạch máu – thần kinh.
II. LÂM SÀNG:
1. Hỏi bệnh sử:

- Tuổi: là một chìa khóa quan trọng lượng giá ngun nhân. Tần suất bệnh và
triệu chứng thay đổi rất nhiều theo lứa tuổi (bảng).
- Kiểu đau: trẻ nhỏ thường khơng thể miêu tả chính xác bằng lời triệu chứng và
vị trí đau. Tuy nhiên, trên bất kỳ trẻ nào bị đau vùng hố chậu phải đều phải nghi ngờ
viêm ruột thừa.
- Chấn thương gần đây: cần hỏi kỹ trẻ (nếu được), người giữ trẻ về các tình
huống mới bị chấn thương trong thời gian khoảng vài ngày trở lại.
- Yếu tố giảm đau: đau từng cơn thường có nguồn gốc đại tràng, giảm đau sau
khi nơn thường có ngun nhân quanh đoạn dạ dày – ruột non.
- Triệu chứng đi kèm:
+ Tiêu chảy hay gặp trong viêm dạ dày – ruột, ngộ độc thức ăn. Đau bụng,
tiêu chảy, trong phân có máu hướng nghĩ đến ngun nhân viêm, nhiễm trùng
tiêu hóa, lồng ruột. Đau bụng kèm bí trung, đại tiện có thể do tắc ruột.
+ Thay đổi tính chất đi tiểu như: tiểu lắt nhắt, tiểu khó, nước tiểu hơi gợi ý
nhiễm trùng tiểu.
1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƢƠNG
- Đau đầ u là triê ̣u chứng rấ t thường gă ̣p trong thực hành y khoa .
- Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở độ tuổi đến trường 5-15 tuổ i.
- Theo đinh
̣ nghiã , đau đầ u là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác đau này không có
sự phân bố theo các vùng cảm giác thầ n kinh . Đau đầ u có thể là triê ̣u chứng của rấ t
nhiề u bê ̣nh lý khác nhau, tại hệ thần kinh hay bệnh toàn thân , từ bê ̣nh nă ̣ng cầ n cấ p

cứu đế n bê ̣nh không nă ̣ng.
II. TIẾP CẬN MỘT TRƢỜNG HỢP ĐAU ĐẦU
- Khai thác đầ y đủ và chiń h xác bê ̣nh sử , tiề n căn.
- Đặc tính của cơn đau đầu : đau từng cơn hay liên tu ̣c , vị trí đau , thời gian đau , đau
đầ u có theo nhip̣ ma ̣ch hay không , các tr iê ̣u chứng kèm theo , yế u tố làm tăng và
giảm đau…
- Thăm khám:
1. Dấ u hiêụ sinh tồ n:
- Thân nhiê ̣t: có sốt không?
- Mạch, huyế t áp : mạch nhanh hay chậm , huyế t áp tăng hay giảm ? Những cơn nhip̣
tim nhanh , HA tăng , đau đầ u dữ dô ̣i kèm vã m ồ hôi gợi ý pheochromocytoma .
Nhịp tim chậm , huyế t áp tăng kèm rố i loa ̣n nhip̣ thở gơ ̣i ý hô ̣i chứng tăng áp lực
nô ̣i so ̣.
- Hô hấ p: các bệnh lý gây ứ CO2 gây đau đầ u .
2. Thăm khám tổ ng quát : chú ý đánh giá cân nặng như sụt cân gợ i ý bê ̣nh ác tin
́ h ,
bê ̣nh ma ̣n tiń h kéo dài , khám vùng đầu, mă ̣t, cổ , răng…tim
̀ các sang thương da gơ ̣i ý
nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thổ i vùng cổ …
3. Khám thần kinh:
- Đánh giá phát triể n tâm thầ n , vâ ̣n đô ̣ng.
- Đo vòng đầ u: tâ ̣t đầ u nhỏ, não úng thủy..
- Dấ u thầ n kinh khu trú
- Dấ u màng naõ : cổ gươ ̣ng, Kernig, Bruzinski.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo nguyên nhân :
+ Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng naõ , viêm naõ ..
+ CT-scan so ̣ naõ : chỉ định khi:
 Đau đầ u nă ̣ng, khởi phát đô ̣t ngô ̣t.
 Đau đầ u diễn tiế n nă ̣ng dầ n hoă ̣c không điể n hình.
 Dấ u thầ n kinh khu trú .

 Nghi ngờ tăng áp lực nô ̣i so ̣.
 Nghi ngờ tổ n thương choán chỗ .
 Nghi ngờ bê ̣nh lý ma ̣ch máu naõ : nhồ i máu naõ , xuấ t hu yế t naõ , xuấ t huyế t
dưới nhê ̣n…
 Co giâ ̣t.
1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

 Đau đầ u sau chấ n thương.
CT-scan cung cấ p rấ t it́ thông tin trong những sang thương vùng hố sau
. Tùy
nguyên nhân mà người thầ y thuố c có chỉ đinh
̣ bơm thuố c cản quang hay không .
+ MRI so ̣ naõ : cho hình ảnh chi tiế t hơn CT -scan, đă ̣c biê ̣t những sang thương
viêm, bê ̣nh lý ma ̣ch máu nhỏ , sang thương vùng hố sau….
+ Cô ̣ng hưởng từ ma ̣ch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA): phình động
mạch não, dị dạng mạch máu não, thuyên tắ c mạch máu..
+ EEG: không có chỉ đinh
̣ trong trường hơ ̣p đau đầ u . Tuy nhiên khoảng 1% bê ̣nh
nhân có cơn đau đầ u là biể u hiê ̣n duy nhấ t của bê ̣nh đô ̣ng kinh . Trong trường hơ ̣p
này EEG là tiêu chuẩn chẩn đoán .
III. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU
Theo Hiê ̣p Hô ̣i đau đầ u thế giới 1988, đau đầ u gồ m 2 nhóm:
1. Đau đầ u nguyên phát: không liên quan đế n bê ̣nh lý tái đi tái la ̣i hay bê ̣nh sinh có thể
xác định, triê ̣u chứng chủ yế u là đau đầ u , không có mô ̣t tổ n thương nào khác ,diễn tiế n
mạn tiń h có những đơ ̣t cấ p , gồ m 3 loại thường gặp:

- Đau đầ u migraine
- Đau đầ u căng cơ
- Đau đầ u tƣ̀ng cu ̣m (hiế m gă ̣p ở trẻ em)
2. Đau đầ u thƣ́ phát : là triệu chứng đau đầu biể u hiê ̣n cấ p tính , bán cấp hay mạn tính
kèm với các bệnh lý khác , trong trường hơ ̣p này người thầ y thuố c phải tìm ra nguyên
nhân để điề u tri.̣ Các nhóm nguyên nhân thường gặp :
- Nhóm gây tăng áp lực nội sọ : chấ n thương so ̣ não, xuấ t huyế t naõ , phù não , não
úng thủy, u naõ , abcess naõ , nang màng nhê ̣n..
- Nhóm giảm áp lực nội sọ : sau đă ̣t VP shunt , sau cho ̣c dò tủy số ng , rò dịch não tủy
sau vỡ sàn so ̣
- Nhóm bệnh màng não : viêm màng naõ , xuấ t hu yế t khoang dưới nhê ̣n , dưới màng
cứng
- Nhóm bệnh mạch máu : viêm ma ̣ch máu , tai biế n ma ̣ch máu , dị dạng động tĩnh
mạch
- Nhóm bệnh lý xương , mô mề m : từ da đầ u , mắ t, mũi, xoang, tai, răng, hầ u ho ̣ng ,
khớp thái dương hàm..
- Bê ̣nh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng, nhiễm siêu vi…

2


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

ĐAU ĐẦU MIGRAIN
I. ĐẠI CƢƠNG:
Migraine là bê ̣nh đau đầ u thường gă ̣p ,diễn tiế n từng đơ ̣t và kéo dài suố t đời . Tỷ lệ
mắ c bê ̣nh tăng dầ n theo tuổ i , nữ chiế m ưu thế . Bê ̣nh có tính gia đình , tuy không
nguy hiể m nhưng ảnh hưởng đế n đời số ng bê ̣nh nhân .

II. PHÂN LOẠI: Có 2 loại chính
- Migraine có tiề n triê ̣u (kinh điể n hay thể mắ t ): biể u hiê ̣n ở mắ t như ám điể m chói
sáng, bán manh..
- Migraine không có tiề n triê ̣u: thể thông thường
III. ĐẶC TÍ NH CƠN ĐAU MIGRAIN
- Thường đau nửa đầ u có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhip̣ ma ̣ch , cường đô ̣ tăng
dầ n và dữ dô ̣i.
- Kèm theo sợ ánh sáng, sơ ̣ tiế ng đô ̣ng, buồ n nôn và ó i
- Đặc biệt ở trẻ em , hô ̣i chứng có thể không hoàn chin
̉ h và chỉ có triê ̣u chứng liên
quan đế n hê ̣ thầ n kinh tự chủ ( Migrain thể bu ̣ng ) hay thay đổ i tin
̀ h tra ̣ng tinh thầ n
( cơn lẫn lô ̣n cấ p)
- Mô ̣t số hô ̣i chứng chu kỳ cũng đươ ̣c phân loa ̣i như Migrain:
+ Cơn chóng mă ̣t kich
̣ phát lành tính
+ Các đợt nôn ói có tính chu kỳ
+ Migraine với biể u hiê ̣n liê ̣t cơ vâ ̣n nhañ
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều tri cắ
̣ t cơn:
- Thuố c giảm đau: Acetaminophen, NSAIDs như Ibuprofen…
- Thuố c chố ng nôn: Domperidone, Metoclopramide…
- Thuố c đă ̣c hiê ̣u: Ergotamine
- Thuố c an thầ n : nhóm Benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn , nằ m nghỉ ngơi
trong phòng tố i, yên tiñ h.
2. Điều tri ngƣ
̣ ̀ a cơn : hiế m khi chỉ đinh
̣ ở trẻ em , chỉ sử dụng khi s ố cơn nhiều : trên 3
cơn mỗi tháng , gồ m thuố c chố ng trầ m cảm ba vòng

, β-blockers, ức chế canxi ,
Sodium valproate, Topiramate…
3. Tránh các yếu tố khởi phát cơn:
- Thức ăn (chocolate, bô ̣t ngo ̣t, tyramine, nitrate, rươ ̣u, bia…)
- Sinh hoa ̣t, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ.
- Giới ha ̣n dùng caffeine, các thuốc kích thích, vitamin A
- Tránh các căng thẳng về mặt tâm lý .
- Tránh các thuốc dãn mạch.

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

HO – HO KÉO DÀI
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
- Ho là phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp:
+ Tống xuất dị vật đường thở
+ Hỗ trợ làm sạch thống đường thở
+ Trẻ khỏe mạnh cũng có thể ho, trung bình 10 lần/ngày
+ Thụ thể ho nằm ở:
 Biểu mơ đường hơ hấp trên và đường hơ hấp dưới (giảm dần)
 Ngoại tâm mạc
 Thực quản
 Cơ hồnh
 Dạ dày
 Ống tai ngồi

Do đó, ho có thể là biểu hiện của bệnh lí tại hoặc ngồi đường hơ hấp
Các tổn thương ở mức độ tiểu phế quản hoặc phế nang có thể rất ít hoặc khơng gây
ho
- Ho kéo dài là ho liên tục trên 4 tuần.
2. Ngun nhân:
- Bất thường bẩm sinh đường hơ hấp:
+ Tật chẻ thanh quản
+ Dò khí – thực quản
+ Mềm sụn thanh khí phế quản: ngun phát hay thứ phát
+ Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi
+ U trung thất
+ Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi
- Nhiễm trùng:
+ Nhiễm siêu vi tái diễn
+ Nhiễm Clamydia, Mycoplasma,
+ Ho gà
+ Nhiễm nấm
- Bệnh phổi tạo mủ (Dãn phế quản va áp xe phổi):
+ Cystic fibrosis
+ Dị vật đường thở bỏ qn
+ Suy giảm miễn dịch; bẩm sinh hoặc mắc phải
- Dị ứng:
+ Suyễn
+ Suyễn dạng ho
+ Viêm mũi vận mạch hay dị ứng

1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

- Hội chứng hít:
+ Rối loạn chức năng nuốt
+ Bú khi ngủ
+ Trào ngược dạ dày thực quản
+ Dị vật đường thở
- Tác nhân vật lý hay hóa học:
+ Hút thuốc thụ động hay chủ động
+ Ô nhiễm môi trường
+ Ho do tâm lý hay thói quen
+ Do thuốc: ức chế men chuyển
II. LÂM SÀNG:
1. Bệnh sử:
- Tuổi và tình huống khởi phát:
+ Ho bắt đầu ngay sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hô hấp? hội chứng hít (dò khí
phế quản, khe thanh quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn
tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lông chuyển)?
+ Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở?
+ Sau đợt viêm phổi nặng: do tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản?
+ Sau nhiễm trùng hô hấp trên: có thể ho do thói quen hoặc tâm lí
- Tính chất cơn ho:
+ Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, không khí lạnh, khi ngủ,
tiếp xúc dị nguyên
+ Bệnh lí ở khí quản hoặc đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm
thanh khí phế quản, viêm thanh quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho như
chó sủa hoặc ho lanh lảnh (brassy cough)
+ Ho từng cơn (staccato) ở trẻ nhũ nhi: có thể do nhiễm Clamydia trachomatis
+ Ho như tiếng ngỗng kêu và không ho khi ngủ: ho do tâm lí hoặc thói quen

+ Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn
tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật.
- Thời gian và yếu tố khởi phát cơn ho:
+ Suyễn: ho sau khi tiếp xúc với các yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên khi
ngủ
+ Ho do bệnh lí ở mũi: nặng hơn trong khi đang thay đổi tư thế
+ Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng
+ Ho sau khi nuốt: hội chứng hít? (nguyên phát hoặc do dò khí – thực quản, bất
thường vùng thanh quản)
+ Ho trong vòng 1 giờ sau bữa ăn hoặc nặng hơn khi nằm ngửa; trào ngược dạ dày
thực quản?
+ Ho ban ngày, nặng hơn trong giờ đi học, mất khi ngủ; ho do tâm lí
- Các triệu chứng liên quan:

2


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

+ Khó thở
+ Ho máu
+ Sốt kéo dài
+ Chậm lớn
+ Sụt cân
+ Bệnh lí thần kinh
- Tiền căn sử dụng thuốc
- Tiền căn gia đình
- Môi trường sống

2. Triệu chứng thực thể:
Cần lưu ý:
- Tổng trạng
- Đánh giá phát triển thể chất
- Mức độ suy hô hấp
- Nghe phổi
- Khám tai mũi họng
- Khám tim
- Khám thần kinh
- Sang thương da
- Dấu hiệu của các hội chứng di truyền
III. CẬN LÂM SÀNG
1. X-Quang ngực:
X-Quang ngực đơn độc hiếm khi cho chẩn đoán xác định, mà chỉ giúp gợi ý
nguyên nhân và cho hướng lựa chọn các cận lâm sàng phù hợp tiếp theo.
- Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng thì hít vào và thở ra
- XQuang ngực bình thường: trong trường hợp ho do thói quen. Tuy nhiên, cũng có
thể có trong trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế
quản
- Dày thành phế quản 2 bên, có hoặc không kèm tăng thông khí: viêm nhiễm lan tỏa
2 bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động
lông chuyển
- Dày thành phế quản 2 bên kèm tổn thương đông đặc một hoặc nhiều phân thùy
phổi: viêm đường thở lan tỏa (như trong hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận
động lông chuyển, bệnh xơ nang phổi). Thâm nhiễm thường thấy ở thùy giữa phổi
phải.
- Bất đối xứng thông khí hoặc tưới máu: do tắc nghẽn một phần đường hô hấp (dị
vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản)
- Thâm nhiễm thùy giữa phổi phải: thường thấy trong những bệnh lí gây tắc nghẽn
đường thở.

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

- Dày quanh phế quản đi kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi:
dãn phế quản
- Hạch rốn phổi: thường thấy trong lao hoặc nhiễm nấm
- Rộng trung thất
- Diện tim bất thường
- Bất thường màng phổi
2. Đo chức năng hơ hấp
3. Nội soi phế quản
4. Đo pH thực quản
5. Chụp hình xoang
6. IDR
7. Thử nghiệm dị ứng
IV. CHẨN ĐỐN HO KÉO DÀI
1. Tất cả trẻ ho kéo dài phải được:
- Hỏi bệnh sử một cách chi tiết
- Thăm khám lâm sàng kĩ
- Chụp X quang ngực
- Đo chức năng hơ hấp: nếu có điều kiện
- Và các xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trong từng trường hợp cụ thể
2. Thơng thường, qua các bước trên, có thể phân loại ho kéo dài thành 2 nhóm:
- Ho đặc hiệu (có bệnh lí ngun nhân)
- Ho khơng đặc hiệu (khơng có bằng chứng của bệnh lí ngun nhân)

 Các ngun nhân gây ho đặc hiệu thường biểu hiện các triệu chứng sau:
- Ho có đàm, có thể là đàm mủ hoặc khơng: ln là dấu hiệu bệnh lí
- Khò khè
- Hội chứng xâm nhập
- Xquang phổi hoặc chức nặng hơ hấp bất thường
- Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh cơ
- Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu…
 Ho khơng đặc hiệu:
Nếu khơng có các triệu chứng trên, Xquang ngực và chức năng hơ hấp bình
thường, nên nghĩ đến các ngun nhân gây ho khơng đặc hiệu. Một số chẩn đốn
có thể là: hen dạng ho, ho kéo dài sau một đợt nhiễm siêu vi đường hơ hấp, tăng
ngưỡng nhạy cảm của thụ thể ho, rối loạn chức năng (bao gồm ho do thói quen và
tic). Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, có thể nghĩ đến chẩn đốn
hen và cho điều trị thử. Nếu khơng đáp ứng, phải ngưng điều trị. Gia đình cần phải
được tham vấn và theo dõi để phát hiện kịp thời các triệu chứng nặng.

4


m sàBEÄ
ngNH VIEÄN NHI ÑOÀNGChẩ
n đ oán có
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀULâTRÒ
2

Các triệ u
chứ ng
gợ i ý ho
đ ặ c hiệ u

Khò khè, dị
ứ ng
Có

Hen

thể

đ o chứ c nă ng hô hấ p,
đ iề u trị thử

Chả y mũ i sau,
viêm mũ i dị ứ ng

Cơ đ ị a dị ứ ng, nặ ng hơ n khi
nằ m nghiêng
Triệ u chứ ng xuấ t hiệ n sau hộ i
chứ ng xâm nhậ p

Ho có đ àm

Ho kị ch
phát
Không

Xác đ ị nh
chẩ n
2013
đ óan
Thử nghiệ

m dị ứ ng,
Điề u trị
thử

Dị
vậ t

Xquang cổ ngự c, soi phế
quả n

Viêm phế quả n dai
dẳ ng, dị vậ t, viêm
phổ i tái phát, xơ nang
phổ i, rố i loạ n vậ n
đ ộ ng lông chuyể n, suy
giả m miễ n dị ch
Ho gà

Test mồ hôi, CT
ngự c, Xquang ngự c,
CT ngự c, xét nghiệ m
đ ánh giá chứ c nă ng
lông chuyể n, cấ y
đ àm, đ ánh giá miễ n
Cấ
y virus, PCR,
dị ch
huyế t thanh chẩ n
đ oán

Ho sau khi
ăn

Hộ i chứ ng hít (rố i
loạ n nuố t, dò khí
thự c quả n)

Ho từ sau
sinh

Ho như tiế ng
sủ a

Bấ t thư ờ ng bẩ m sinh, dò khí
thự c quả n, khe thanh quả n,
bệ nh lí thầ n kinh, xơ nang
phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lông
chuyể n
Mề m sụ n khí /
phế quả n, dị vậ t

Ho như tiế ng ngỗ ng kêu, mấ t
khi ngủ

Ho do thói quen, tâm
lí

Ho khan, liên
tụ c

Bệ nh phổ i
mô kẽ

Ho tiế n triể n, sụ t cân, số t

Nhiễ m trùng mạ n (lao, dị
vậ t bỏ quên, nhiễ m nấ m, kí
sinh trùng)

Xquang ngự c thẳ ng,
soi phế quả n, IDR

Dãn phế quả n,bệ nh phổ i tạ o
hang (lao phỗ i, apxe phổ i),
suy tim ứ huyế t, bệ nh ứ sắ t,
dị vậ t, bệ nh lí mạ ch máu
phổ i, rố i loạ n đ ông máu,u

Xét nghiệ m đ ặ c hiệ u
theo từ ng nguyên nhân

Ho máu

Gây khó chị u

Cân nhắ c đ iề u
trị hen thử

Dùng thuố c
2-4 tuầ n

Ho không
đặc
hiệ u, hay
trẻ khỏ e
mạ nh
Không gây
khó chị u

Ho không
quan trọ ng

5

Đánh giá lạ i, quan
sát sự xuấ t hiệ n
các triệ u chứ ng
mớ i, theo dõi

Xquang thự c quả n
cả n quang
Test mồ hôi, xquang
thự c quả n cả n
quang, soi phế quả n,
đ ánh giá miễ n dị ch
Soi phế quả n,
Xquang ngự c, CT
ngự c
Quan sát, loạ i trừ
nhữ ng nguyên nhân khác,

đ iề u trị thử
Đo chứ c nă ng hô hấ p,
CT ngự c, dấ u ấ n miễ n
dị ch, sinh thiế t phổ i

Không
đ áp ứ ng

Ngư ng
đ iề u
trị

Quan sát
và theo
dõi

Cả i
thiệ n

Ngư ng
đ iề u
trị

Điề u
trị lạ i
nế u tai
phát


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

V. THUỐC ĐIỀU TRỊ HO
Vì ho là phản xạ có lợi nên đa số các trường hợp không cần sử dụng thuốc điều trị ho.
Vấn đề quan trọng là xác định và điều trị nguyên nhân.
1. Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị triệu chứng ho: gồm 2 nhóm thuốc
- Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu quả hơn
+ Acetylcysteine
+ Carbocysteine
+ Bromhexine
+ Guaifenesine
+ Nước muối ưu trương
+ Các syrup thảo dược: hầu như vô hại cho trẻ
 Chỉ định: khi ho có đàm
 Chống chỉ định: (tùy từng loại thuốc cụ thể)
- Chống ho: kiểm soát và ngăn chặn cơn ho
+ Codein
+ Dextromethorphan
+ Kháng histamine
 Chỉ định: Ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, mất ngủ
 Chống chỉ định: hen suyễn, suy hô hấp

6


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

HO RA MÁU
I. ĐẠI CƢƠNG:
1. Định nghĩa:
Bệnh ho ra máu là khạc nhổ ra máu hoặc là có sự xuất hiện của máu trong đờm.
Trẻ nhỏ thường nuốt đờm của chúng. Vì vậy, bệnh ho ra máu rất ít được phát hiện
ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi trừ khi xuất huyết nhiều (thể nặng).
Ở người lớn, mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu được phân lọai theo lượng máu
được khạc ra. Trong Nhi khoa, bệnh nhân mắc bệnh ho ra máu khơng được phân
lọai như vậy. Do đó, đánh giá lâm sàng là cơng cụ ban đầu mà người bác sĩ có
trong việc nhận định mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu ở trẻ em.
2. Ngun nhân:
a. Nhiễm trùng:
- Vi khuẩn: áp xe phổi, lao, nấm, nhiễm bào tử nấm, bệnh nấm cocidioides
- Virus. HIV
b. Hội chứng viêm mạch:
- Phức hợp miễn dịch trung gian: Ban xuất huyết Henoch-Schonlein
- Hội chứng viêm mạch trung gian miễn dịch: u hạt Wegenner,s, viêm đa động mạch
- Bệnh miễn dich khác: sắt phổi khơng rõ ngun nhân, bệnh ban đỏ hệ thống, bệnh
nấm quạt dị ứng, hội chứng Goodpasture.
c. Bệnh tim bẩm sinh: Suy tim ứ huyết, Khơng có động mạch hay tĩnh mạch phổi.
d. Dị dạng phổi, u phổi, u mạch máu, giãn mao mạch, bất thƣờng động tĩnh
mạch phổi.
e. U tân sinh: u tuyến, u nhú dạng tế bào ưa bạc, u ác tính, phình động mạch phế
quản.
f. Tắc tĩnh mạch cửa
g. Dị vật đƣờng thở
h. Chấn thƣơng: tiền căn chấn thương, rách dây thanh âm, mở khí quản, hút rửa
đường thở
i. Do thuốc: thuốc kháng viêm, thuốc diệt cơn trùng.

j. Hội chứng Ehlers-Danlos
k. Khơng rõ ngun nhân
II. CHẨN ĐỐN
1. Lƣu đồ
2. Xét nghiệm giúp chẩn đốn:
Trước tiên nên xác định vị trí nguồn chảy máu là hệ tiêu hóa hay phần trên hoặc phần
dưới của hệ hơ hấp.
Trong ho ra máu, máu có màu đỏ tươi (bright red) hoặc màu sắt gỉ sét, có thể có bọt
khí và lẫn với đàm. Độ pH là kiềm (pH>7). Các triệu chứng bao gồm ho ra máu hoặc
hắng giọng có ý thức. Trẻ lớn có thể phàn nàn về sự lo lắng đối với phần giữa ngực.
Điều này có thể giúp xác định vị trí chảy máu.
1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

Ngược lại, trong bệnh nôn ra máu, máu thường có màu đỏ thẫm (crimson) hoặc nâu
với mầu sắc giống như bã caphê, có thể chứa những mẩu thức ăn. Độ pH là acid
(pH<7). Buồn ói hoặc ói mửa là tiền triệu của bệnh.
Nghi ngờ xuất huyết phổi
Hay ho ra máu

Bệnh phổi rõ ràng

Không có bệnh phổi

Khám chú ý một số bệnh
(xơ nang phổi, dãn phế quản,

bệ nh thậ n …)

Soi phế quản kiểm tra đường hô hấp trên
hay tổn thương phổi cục bộ

BAL HLM 3-14 ngày
(-)

Không phát hiện

Có bệnh – Hướng điều trị

BAL HLM 3-14 ngày
( +)

BAL HLM >14 ngày
sau chảy máu

Theo dõi

Chảy máu mới –
Khám lại

Siêu âm tim

Bất thường

Bình thường

Có thể bệnh tim

XN IPH
(-)

BAL: Bronchoalveolar Lavage
HLM: Hemosiderin-Laden Macrophages

2

Xét nghiệm hội
chứng thận

Kiểm tra chảy máu
ở các tạng


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

- Những phát hiện liên quan:
+ Vệt máu trong đờm phát sinh từ viêm mủ niêm mạc thường là biểu hiện của bệnh
viêm khí-phế quản.
+ Sốt hoặc ớn lạnh có kèm theo đờm mủ nghỉ đến bệnh viêm phổi
+ Đờm có mùi hôi có khả năng bị abscess phổi
+ Việc sử dụng dược phẩm bất hợp pháp (đặc biệt là hít cocaine) và những thuốc gây
tổn hại cho chức năng của tiểu cầu hoặc gây ra hiện tượng giảm tiểu cầu nên được
lưu ý.
+ Bệnh huyết niệu gợi ý một bệnh viêm mạch thận-phổi như là hội chứng
Goodpasture hoặc bệnh viêm u hạt Wegener.

+ Vết thâm bầm ở vùng ngực hoặc cổ (chấn thương), giãn mao mạch hoặc u mạch
máu (gợi ý các dị tật động và tĩnh mạch), hoặc clubbing (gợi ý về bệnh phổi cấp
tính, các dị tật ở hệ thống động và tĩnh mạch phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh).
+ Chảy máu trong khoang miệng hoặc phần mũi - hầu hoặc mất răng có thể là đề cử
cho trường hợp hít phải vật thể lạ vào phổi. Nếu bệnh viêm phổi tồn tại thì việc
xem xét hệ hô hấp sẽ cho thấy những dấu hiệu của sự ngưng tụ.
- X- Quang:
+ Chụp X quang vùng ngực: phát hiện các thâm nhiễm vùng nhu mô hoặc vùng phế
nang, sự vôi hóa (cho thấy bệnh lao phổi).
+ Những vật thể lạ gây phản quang, hoặc hiện tượng mất thể tích phổi là biểu hiện
của sự tác nghẽn nội phế quản, hoặc bệnh giãn phế quản. Tuy nhiên, một phần ba
số trẻ em mắc bệnh ho ra máu sẽ có kết quả X quang bình thường.
+ Chụp cắt lớp (CT scan) có hoặc không có tăng tương phản (phản quang) có thể
giúp xác định những dị tật về đường hô hấp và mạch máu. Đây là sự kiểm định để
lựa chọn hình ảnh tối ưu của nhu mô trong phổi.
+ Việc chụp động mạch nên được xem xét nếu có nghi ngờ về sự tồn tại của các dị
tật mạch máu cho dù kết quả CT scan là âm tính.
- Huyết đồ:
+ Đánh giá ban đầu nên đếm huyết cầu và tiểu cầu để lọai trừ bệnh Willebrand
+ (vascular hemophilia: xuất huyết mạch máu)
+ Nếu có hai hoặc nhiều lần chảy máu nên làmCreatine trong huyết thanh, BUN
(blood urea nitrogen), TPTNT
+ ANA (antinuclear antibody), ANCA, xét nghiệm mồ hôi, các kháng thể màng nền
kháng tiểu cầu, cấy vi trùng (phát triển), nấm, virus và AFB (acid-fast bacilli) phải
được lưu ý.
- Soi phế quản:
+ Soi phế quản linh động: giúp xác định vùng chảy máu, tìm nguyên nhân chảy máu
+ Soi phế quản không linh động: lựa chọn cho trường hợp có vật thể lạ hoặc chảy
máu nhiều.
- Sinh thiết phổi:

Được xem xét cho những trẻ xuất huyết phế nang diện rộng, thậm chí nếu nghiên
cứu huyết thanh học đối với những rối lọan do dùng thuốc tăng miễn dịch (ANCA,
3


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

ANA, các kháng thể màng nền kháng tiểu cầu) cho thấy kết quả âm tính, cũng như
có những trường hợp phát bệnh do dùng thuốc tăng miễn dịch với kết quả huyết
thanh âm tính.

4


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

NGẤT (SYNCOPE)
I. ĐỊNH NGHĨA
Ngất là tình trạng mất tri giác & mất kiểm soát tư thế đột ngột, thoáng qua trong thời
gian ngắn do giảm tưới máu não và thường hồi phục tự nhiên sau đó.
II. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH SỬ GỢI Ý NGUYÊN NHÂN NGẤT
Bảng 1: Đặc điểm trong bệnh sử gợi ý nguyên nhân ngất
Những sự kiện trước cơn ngất
 Thuốc hạ áp, hạ đường huyết
 Đau đớn, xúc động
 Cử động đầu và cổ

 Gắng sức
 Gắng sức chi trên

Nguyên nhân gây ngất
Hạ huyết áp, hạ đường huyết
Ngất do thần kinh phế vị, tăng thông
khí
Tăng nhậy cảm xoang cảnh
Tắc nghẽn đường ra của thất,
Takayasu
Hội chứng đánh cắp máu của mạch
vành

Kiểu xuất hiện
 Đột ngột
 Nhanh, có tiền triệu
 Từ từ

Bệnh lý thần kinh (động kinh), rối
loạn nhịp tim
Bệnh lý thần kinh, ngất do thần kinh
phế vị
Tăng thông khí, hạ đường huyết

Tư thế lúc ngất
 Ngồi dậy
 Đứng lâu
 Tư thế bất kỳ

Hạ huyết áp tư thế

Ngất do thần kinh phế vị
Rối loạn nhịp tim, bệnh lý thần kinh,
hạ đường huyết, tăng thông khí

Hồi phục sau ngất
 Chậm
 Nhanh

Bệnh lý thần kinh
Tất cả nguyên nhân khác

Những biến cố đi kèm
 Tiêu tiểu không tự chủ, cắn lưỡi, chấn
thương

Bệnh lý thần kinh

III. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em rất đa dạng (Bảng 2).

1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

Khác với người lớn đa số ngất là do nguyên nhân tim mạch, ở trẻ em ngất thường do
rối loạn hệ thần kinh thực vật, chủ yếu ngất do thần kinh tim (neurocardiogenic
syncope). Ngất ở trẻ em hiếm khi là dấu hiệu báo trước nguy cơ đột tử, ngoại trừ

nếu trẻ có bệnh lý nền cần phải kiểm tra.

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Bảng 2: NGUN NHÂN NGấT ở TRẻ EM
Rối loạn kiểm sốt huyết áp do phản xạ thần kinh
Ngất do thần kinh phế vị
Ngất do xoang cảnh
Ngất do ho, hắt hơi
Ngất do kích thích đường hơ hấp
Ngất do tăng áp lực trong lồng ngực (nâng vật nặng…)
Ngất do đau dây thần kinh thiệt hầu
Ngất do kích thích ở đường tiêu hố (nuốt, đi tiêu, hội chứng trào ngược dạ dày –
thực quản)
Ngất do kích thích ở đường tiết niệu (đi tiểu)
Rối loạn kiểm sốt huyết áp do tư thế
Hạ huyết áp tư thế vơ căn
Hạ huyết áp tư thế do thuốc
Rối loạn ngun phát do suy yếu hệ thần kinh tự động
Thứ phát sau bệnh lý thần kinh
Rối loạn nhịp tim ngun phát
Rối loạn chức năng nút xoang (bao gồm cả hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm)
Bệnh lý hệ thống dẫn truyền nhĩ thất
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (bao gồm nhịp xoắn đỉnh)
Hội chứng QT dài
Rối loạn chức năng hệ thống tạo nhịp nhân tạo, nhịp tim nhanh do máy tạo nhịp,
hội chứng máy tạo nhịp.

Bệnh lý tim mạch hoặc tim phổi
Bệnh van tim (hẹp động mạch chủ, động mạch phổi, van hai lá)
U nhầy nhĩ trái
Nhồi máu cơ tim cấp tính
Bệnh cơ tim tắc nghẽn
Bệnh màng ngồi tim / chẹn tim cấp
Hội chứng đánh cắp máu của động mạch dưới đòn
Viêm động mạch Takayasu
Thun tắc phổi
Tăng áp phổi ngun phát
Bệnh lý mạch máu não, thần kinh, tâm thần
Bệnh tắc nghẽn mạch máu não (đánh cắp máu trong não)
Bệnh lý hệ thần kinh trung ương (động kinh, xuất huyết dưới màng nhện, cơn ngủ
thống qua, não úng thủy)
Rối loạn tâm thần (cơn hoảng sợ, hysteria)
NHỮNG NGUN NHÂN KHÁC (rối loạn chuyển hóa, nội tiết)
Tăng thơng khí (giảm CO2 máu)
Hạ đường huyết
Giảm thể tích tuần hồn (thiếu máu, bệnh Addison, u tủy thượng thận)
Giảm oxy máu
3

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

KHƠNG RÕ NGUN NHÂN

IV. CHẨN ĐỐN
1. Bệnh sử:
Các thơng tin cần khai thác:
- Trước cơn:
+ Kiểu xuất hiện (đột ngột, từ từ)
+ Hồn cảnh (thời tiết nóng nực, trong phòng kín, hoạt động gắng sức, đói, mệt, đau
đớn, xúc động mạnh, cử động đầu cổ, ho, rặn, giờ của bữa ăn cuối, nhiễm siêu vi
hơ hấp trong vòng 24 giờ trước khi có cơn ngất…)
+ Tư thế lúc xảy ra ngất (ngồi dậy, đứng lâu, tư thế bất kỳ, tư thế nằm ngửa sau bú
gợi ý trào ngược dạ dày – thực quản, tư thế bất kỳ…)
+ Tiền triệu (hồi hộp, tim đập nhanh, đau ngực, lảo đảo, vả mồ hơi, tê rần, lú lẫn,
liệt tay chân hoặc mặt, mờ mắt, nhức đầu, lo lắng, ngá…)
 Trong cơn: thời gian ngất, gồng - giật, tiêu tiểu khơng tự chủ, tím hoặc xanh tái?
 Sau cơn: hồi phục tri giác nhanh hay chậm, qn những gì đã xảy ra, rối loạn tri
giác, dấu thần kinh định vị, đau cơ?
- Tiền căn:
+ Bản thân:
 Một/nhiều cơn ngất, đặc điểm từng cơn?
 Bệnh lý tim mạch, bệnh lý não hoặc thần kinh, động kinh, migraine? Rối loạn
tâm lý? Cắt dây thần kinh giao cảm, thiếu máu, tiểu đường, giang mai, bệnh rỗng
ống tủy, thối hố dạng bột…
 Thuốc đã sử dụng?
+ Gia đình: ngất, co giật, điếc hoặc đột tử?
2. Khám:
Xác định tình trạng ngất
Đặc biệt chú ý : sinh hiệu; đánh giá cẩn thận tình trạng tim & thần kinh
Khám lâm sàng đa số bình thường.
Test chẩn đốn được lựa chọn tùy vào bệnh sử và kết quả khám lâm sàng.
- Test lâm sàng:
Tilt Table Testing

+ Chỉ định:
 Nếu có nhiều cơn ngất tái phát, hoặc ngun nhân chưa chắc chắn.
 Ngất thần kinh tim điển hình: xảy ra ở tư thế đứng hoặc ngồi.
 Tiền triệu, thay đổi nhịp tim và huyết áp.
+ Kỹ thuật:
 Bệnh nhân: nhịn đói, đặt sẵn đường truyền tĩnh mạch
 Dụng cụ phải có khi thực hiện test: monitor theo dõi nhịp tim; ECG; huyết áp kế
 Thuốc : Isoproterenol, dung dịch điện giải
+ Tiến hành: lúc sáng sớm, trong 1 phòng n tĩnh, bệnh nhân nhịn đói.

4


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

-

2013

 Bước 1: bệnh nhân nằm ngửa đầu ngang khoảng 10 -30’.
 Bước 2: chuyển sang tư thế đầu cao 600 trong 60 phút (sử dụng bàn có khả năng
đạt được tư thế thích hợp trong vòng 1 phút).
 Theo dõi nhịp tim, HA liên tục trên monitor, khi thấy bệnh nhân bắt đầu có triệu
chứng  đặt bệnh nhân trở lại tư thế đầu thấp.
 Nếu vẫn chưa có triệu chứng : lặp lại test lần 2 và truyền TM Isoproterenol liều
0.02 -2 g/kg/phút.
+ Đánh giá kết quả dương tính:
 Khi có hạ huyết áp / nhịp tim chậm, không cần bệnh nhân phải ngất.
 Khi có tiền triệu (buồn nôn, chóng mặt, rối loạn thị lực) + huyết áp giảm từ 20 –
30 mmHg so với huyết áp trước đó, hoặc thấp hơn trị số tối thiểu của HAmax từ

50 –90 mmHg, hoặc nhịp tim dưới 60-90 nhịp /phút.
Các test đánh giá hệ thần kinh thực vật: xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu, nghiệm
pháp Valsalva, phản xạ lặn…, có thể thực hiện trong lúc làm test tilt table.
Xét nghiệm:
ECG: quan trọng, đặc biệt trong cơn ngất  giúp phát hiện rối loạn nhịp, QT kéo
dài?
Gợi ý có bất thường cấu trúc tim?
XQuang tim phổi thẳng, siêu âm tim.
Dextrostix, Glycemie, Ion đồ máu, thăng bằng kiềm toan.
EEG: nếu có biểu hiện tổn thương não lan tỏa hay co giật.
Đo nồng độ catecholamine trong máu trước và sau khi bệnh nhân bị ngất.

V. ĐIỀU TRỊ
- Trẻ bị ngất cần được theo dõi sát tình trạng hô hấp và huyết động học:
+ Nếu huyết động học ổn định, theo dõi sát bệnh nhi, trứớc mắt chưa cần điều trị gì
đặc biệt, nhưng phải tìm nguyên nhân để ngừa tái phát.
+ Nếu huyết động học bị ảnh hưởng, hồi sức hô hấp – tim mạch phải thực hiện khẩn
cấp, nhưng trước tiên phải loại trừ nguyên nhân rối loạn nhịp.
- Xác định điều trị tuỳ thuộc vào số lần ngất, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
ngất, cũng như nguy cơ đối với bệnh nhân.
+ Nguyên nhân do tim hoặc không do tim: điều trị đặc hiệu nguyên nhân gây ngất.
+ Bệnh nhân bị cường phế vị có thể điều trị bằng kích thích giao cảm tác dụng dài,
hiếm khi phải tạo nhịp vĩnh viễn.
+ Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em đa số do rối loạn hệ thần kinh thực vật. Ngất thần
kinh tim (neurocardiogenic syncope) nói chung không nguy hiểm và thường đáp
ứng với điều trị bằng thuốc.

5

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

ĐIỀU TRỊ NGẤT THẦN KINH TIM
Các phương thức điều trị sau đây có thể được chọn phối hợp, tùy vào cơ chế bệnh
sinh gây ngất.
1. Tăng tải dịch: là chủ yếu, thường đáp ứng tốt, không cần can thiệp nào khác. Ở thiếu
niên thường cần từ 3- 4 lít /ngày (lượng dịch thích hợp nhất là bao nhiêu vẫn chưa
rõ). Nên sử dụng dịch giàu điện giải và các loại thức uống dùng trong thể thao. Tránh
dùng thức uống chứa caffein vì chúng có tác dụng tương tự Isoproterenol, có thể làm
tăng phản xạ thực vật bất thường. Cũng không nên dùng thức uống giàu năng lượng
và giàu lipid, ví dụ sữa nguyên kem.
Nếu tăng lượng dịch không hiệu quả, cần phối hợp thêm muối hoặc Fludrocortisone.
(Flurocortisone phòng ngừa được ngất đến 90%). Tuy nhiên, điều trị phối hợp như
trên dễ đưa đến rối loạn điện giải, do đó cần theo dõi sát ion đồ máu (nồng độ Na+ và
K+ được duy trì tốt, nhưng nồng độ Natribicarbonate thường tăng).
2. Thuốc chẹn : tác dụng ngăn thất co bóp quá mạnh, đồng thời có tác dụng ức chế
Epinephrine trong tuần hoàn, đây có thể là yếu tố trung ương gây phản xạ bất thường,
kèm với nhịp tim nhanh. Thuốc chẹn  có thể ngừa ngất tái phát ở trẻ em.
3. Disopyramide: có tác dụng anticholinergic, giúp ngăn ngừa chậm nhịp tim trong giai
đoạn ức chế tim, và có tác dụng tăng kháng lực ngoại biên. Thuốc có thể gây loạn
nhịp, khoảng QT kéo dài, có thể dẫn đến cuồng động thất, và có tác dụng inotrope (-).
4. - Adrenergic agonist: Epinephrine & Pseudoepherine có tác dụng kích thích giao
cảm trực tiếp  tăng trương lực tĩnh mạch  ngăn tình trạng dãn mạch và ứ máu ở
tĩnh mạch, đồng thời có tác dụng co động mạch làm tăng kháng lực ngoại biên. Thuốc
có hiệu quả trong những trường hợp ngất do giảm trương lực tĩnh mạch.
5. Ức chế thu nhận serotonin: Fluoxetine hydrochloride (Prozac) và Setralin
hydrochloride (Zloft), được sử dụng cho bệnh nhân ngất không đáp ứng với các thuốc
khác. Tác dụng phụ: buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu & mất ngủ.

6. Máy tạo nhịp: là điều trị cuối cùng ở bệnh nhân ngất tái phát nhiều lần, không đáp
ứng với thuốc điều trị. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi.

6


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN NGẤT Ở TRẺ EM
Bệnh sử & khám LS

Ngun nhân
Thần kinh ?

Ngun nhân
Tim?

Khơng gợi ý ngun
nhân tim hay thần kinh
Thần kinh

Hội chẩn
Thần kinh?

RL nhịp
TK tim

Chuyển hố

Ngộ độc

EEG, CT/
MRI

Thai kỳ
Tâm lý

Tilt
table
test

Ion đồ,
Glycemie
LFTs

XN độc chất

Tắc nghẽn

ECG
Holter
ETT
Echo

+/EPS

ECG
Holter

ETT
Echo

+/Cath/
EPS

(EPS: Electrophysiologic study; ETT: Exercise tolerance test; LFTs: liver function test)

7


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Sốt chưa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà nguyên nhân không xác
định được sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị nội trú.
2. Nguyên nhân:
Gồm 5 nhóm:
a. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường ở trẻ < 6 tuổi
- Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp là lao, thương hàn, Mycoplasma
pneumoniae,….
- Virus: nguyên nhân thường gặp là Ebteinsbar virus, Cytomegalovirus, HIV,
Adenovirus, virus viêm gan A, B,C.
- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara)..
- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thường gặp là leptospira, giang mai.
- Nấm: Candida, Aspergillus.,..

b. Bệnh tự miễn: thường trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai, chiếm từ 7
– 20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và lupus là 2 nguyên nhân thường gặp nhất.
c. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ 1,5 – 6%.
Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là lymphoma và
neuroblastoma.
d. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo nhạt
nguyên nhân trung ương hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm dưới đồi, sốt
chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, bệnh lý
di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia đình, tăng immunoglobulin D, tăng
triglyceride máu…), …
e. Không tìm thấy nguyên nhân (25 – 67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân này có
tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm.
II. LÂM SÀNG:
1. Bệnh sử:
- Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt.
- Tuổi:
+ Trẻ < 6 tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, áp
xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch cầu cấp.
+ Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn, lymphoma.
- Triệu chứng đặc biệt:
+ Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy.
+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý thương hàn, áp xe
trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm Bartonella henselae), viêm ruột mạn.
+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt.
- Tiền sử:
1


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm Leptospira, nhiễm
Bartonella henselae, …
+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella.
+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao.
+ Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam,
imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và hợp chất có liên
quan, nhóm anticholinergic (antihistamin, atropine, thuốc chống trầm cảm),
haloperidol, antidopaminergic.
+ Chủng ngừa.
+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng.
+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng IgD ở người
châu Âu, ...
2. Triệu chứng thực thể:
- Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu.
- Đánh giá sự tăng trưởng
 Chú ý:
- Mắt:
+ Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira
+ Không có nước mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình
- Tìm các sang thương ngoài da:
+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc
rickettsia.
+ Dát hồng ban gợi ý bệnh lupus.
+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu
niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính.
+ Sang thương dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào.
III. CẬN LÂM SÀNG:
Các xét nghiệm tìm nguyên nhân được làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng

định hướng đến nguyên nhân đó. Nếu không định hướng được nguyên nhân có thể
làm theo trình tự sau:
- Bước 1:
+ Huyết học: Công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS
+ Sinh hóa: CRP, urée, créatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm
máu, tổng phân tích nước tiểu.
+ Vi sinh: Test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố
dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường và kỵ khí), cấy nước tiểu.
+ X quang phổi
- Bước 2:
Dựa vào kết quả bước 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hướng 2 nhóm
nguyên nhân:

2


PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

+ Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thường gặp là bệnh nhiễm khuẩn,
bệnh lý viêm, bệnh ác tính.
+ Không có hội chứng viêm: các nguyên nhân có thể là giả sốt, do thuốc, đái tháo
nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình hoặc nguyên
nhân khác.
Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hướng nguyên nhân:
- Có hội chứng viêm:
+ Procalcitonine.
+ Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV.
+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm, Bartonella, …

+ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể,
ANCA.
+ Định lượng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc kéo dài.
 Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch.
 Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ thống miễn dịch,
nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn
+ Định lượng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng Ig E
+ Định lượng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ
+ Cấy máu: nhiều lần nếu hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú ý‎ tìm nấm, vi
khuẩn kỵ khí.
+ IDR
+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày
+ Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)
+ Chọc dò tủy sống
+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)
+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dương tính và nghi ngờ viêm nội tâm mạc
CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, scintigraphie xương, PET scan
(positron emission tomography)
+ Tủy đồ
+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ liên quan đến
cơ quan đặc hiệu nào đó
+ Nội soi và sinh thiết
+ Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi, … )
- Không có hội chứng viêm:
+ Độ thẩm thấu máu
+ CT scan sọ não
IV. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị tùy nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng.

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

- Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh tồn thân ở
bệnh nhân sốt CRNN.
TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUN NHÂN
Sốt chưa rõ ngun nhân

Hỏi bệnh
Thăm khám tồn diện

Hướng chẩn đốn

Chưa có hướng chẩn đốn

Xét nghiệm
Khơng cần làm XN

XN đặc hiệu

- Huyết đồ
- VS, Fibrine, CRP, procalcitonine
- 10 thơng số nước tiểu, cấy nước tiểu
- Chụp phổi
- IDR

Chẩn đốn xác định

Chưa có chẩn đốn

Điều trị

Có hội chứng viêm

Khơng hội chứng viêm

Theo dõi diễn tiến
Bệnh nhiễm khuẩn:

Bệnh tự miễn:

Bệnh máu/ác tính:

cấy máu, CDTS,
huyết thanh , Xq
vòm họng, siêu âm
bụng, siêu âm tim,
scintigrahy xương

ANA, RF, anti
dsDNA, LE cell,
C3, C4, bộ 6
kháng thể, ANCA

Siêu âm bụng và
chậu, tủy đồ,

scanner ngực
bụng, sinh thiết
hạch,
Catecholamine
nước tiểu

4

Do
thuốc

Khác:
ion đồ
máu, áp
lực
thẩm
thấu
máu ,
CT não,
…