Hẹp van hai lá PGS nguyễn anh vũ

HẸP VAN HAI LÁ
PGS TS. Nguyễn Anh Vũ
Đại học y Huế


Định nghĩa




giảm diện tích của lỗ van hai lá do hiện tượng dính
mép van
hậu quả làm nghẽn sự làm đầy máu của thất trái.


Dính mép van, dày canxi lá van


Giải phẫu bệnh




Van hẹp là do các mép van dính lại nhau thông
thường dính cả hai mép van, van xơ cứng dày lâu ngày
bị vôi hóa.
Lá van trước gần với van xich ma của động mạch
chủ, khi viêm nhiễm ở van hai lá, dễ đưa tới viêm
nhiễm ở van động mạch chủ.

Giải phẫu bệnh


Canxi hóa : người ta ghi nhận có nhiều yếu tố làm dễ
- Tuổi : hiếm khi gặp ở trẻ em, thường gặp ở người
lớn tuổi.
- Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ.
- Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tương quan
với độ chênh áp trung bình qua van kỳ tâm trương.


Giải phẫu bệnh
Bộ máy dưới van : Dây chằng dày lên và độ dài có thể
bảo tồn; nhưng chúng thường dày co rút dính nhau,
thậm chí có thể biến mất và cột cơ nhú bám trực tiếp
vào lá van.
Chia hai loại hẹp van hai lá :
 Loại thứ nhất hẹp dạng vòm không có biến đổi quan
trọng bộ máy dưới van và có thể điều trị bảo tồn van.
 Loại thứ hai hẹp hình phễu có biến đổi nặng dây
chằng và cột cơ nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van và tổ
chức dưới van.



Giải phẫu bệnh
Các buồng tim :
 Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3).
 Cục máu đông trong tiểu nhĩ (5%).
 Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có t ổn

thương phối hợp.
 Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác nhau. Van ba lá h ở, đôi khi
hẹp kèm theo.
 Tổn thương các tạng : đặc biệt là hệ hô hấp v ới m ức độ l ệ thu ộc đ ộ
nặng của hẹp van hai lá.
- Phổi đặc với vùng phù xuất huyết. Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phối
hợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose).
- Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh
mạch phổi giãn và dày, mao mạch phổi giãn cùng với các tổn thương tiền
mao mạch (hẹp, đôi khi tắc nghẽn).


Nguyên nhân




Hẹp hai lá mắc phải : đa số là do thấp tim Người ta
thấy khoảng 25-30% trường hợp không rõ tiền sử
thấp.
Có một tỉ lệ nhỏ hẹp van hai lá bẩm sinh.


Dịch tễ học







Vấn đề kinh tế xã hội
chất lượng của chương trình phòng thấp.
Tuổi thanh thiếu niên dễ mắc bệnh trong khi người
lớn tuổi hiếm khi mắc
tỉ lệ mắc bệnh của nữ giới nhiều hơn nam.
Ơ nước ta bệnh hẹp van hai lá chiếm vào khoảng
40% các bệnh tim theo các thống kê trước đây.


Sinh lý bệnh







Dưới chỗ hẹp : hậu quả thứ yếu hoặc là không có gì
nếu hẹp nhẹ.
Cung lượng tim có thể bình thường nhưng thông
thường giảm. Khi gắng sức thì luôn tăng.
Huyết áp tâm trương thất trái bình thường.
Nếu hẹp hai lá rất khít có từ khi nhỏ tuổi có thể đ ưa
tới lùn hai lá do thiểu năng tuần hoàn hệ thống.


Sinh lý bệnh
Động mạch phổi cũng tăng áp, tuy nhiên phải phân biệt hai loại biến lo ạn
huyết động trong tăng áp phổi đó là :

 Tăng áp hậu mao mạch : là sự điều chỉnh tự động áp lực động m ạch phổi
theo sự tăng áp tĩnh mạch - mao mạch. Nó sẽ giảm sau khi phẫu thuật
giải thoát tắc nghẽn tại van hai lá. Trong dạng này áp lực tâm tr ương và
trung bình của động mạch phổi và mao mạch phổi tương tự nhau v ới độ
chênh áp < 10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi bình thường hoặc là
tăng nhẹ.
 Tăng áp tiền mao mạch : thứ phát sau sự tăng sức cản tiểu động m ạch phổi
không thuyên giảm sau khi phẫu thuật cho nên là một chống chỉ định phẫu
thuật. Trong dạng này độ chênh áp tiểu động mạch phổi - mao mạch phổi
> 10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi tăng.
 Chức năng hô hấp : bệnh nhu mô và phế quản sẽ làm giảm dung tích sống
và tăng dung tích cặn.


Sinh lý bệnh


Hậu quả trên tim phải : thất phải phì đại và giãn
ra. Suy tim phải là giai đoạn cuối cùng hẹp hai lá.


Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng : tùy theo mức độ hẹp.

Hẹp còn rộng : vô triệu chứng, phát hiện bệnh
tình cờ khi khám sức khỏe.

Hẹp khít : khó thở , hồi hộp đánh trống ngực, ho
khạc ra máu, hen tim phù phổi cấp hay xảy ra
nhất là khi bệnh nhân làm gắng sức vì thế người

ta còn gọi là hội chứng gắng sức. Trên thực tế lâm
sàng , nó có giá trị để chẩn đoán hẹp van hai lá
khít.


Thực thể
Ở vùng mỏm tim có :
 rung tâm trương
- Tiếng rung này nghe rõ nếu nhịp xoang chậm, ở tư
thế nằm nghiêng trái và hẹp khá khít.
- Tuy nhiên nếu nhịp tim quá nhanh, không đều do
rung nhĩ (làm cho không còn mạnh lên của tiếng rung
ở cuối tâm trương), hẹp ít khít hoặc là lại quá khít có
thể làm ta khó nghe tiếng rung .
- Rung tâm trương hẹp van hai lá giảm đi ở kỳ hít vào
và khi làm nghiệm pháp Valsalva và tăng lên ở kỳ thở
ra điều này giúp phân biệt rung do hẹp van ba lá.


Thực thể
Tiếng T1 đanh.
 Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)
 Tiếng thổi tiền tâm thu (mất khi rung nhĩ) th ực ra là
mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm
trương.
Triệu chứng khác
- T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van động mạch phổi.
- Có thể có tiếng thổi tâm trương do hở van động
mạch phổi cơ năng,
- Tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá.




X quang



Điện tâm đồ


Siêu âm



Chẩn đoán xác định



lâm sàng dựa vào tiếng rung tâm trương và T1 đanh.
Tuy nhiên siêu âm là quyết định chẩn đoán hẹp van
hai lá, mức độ hẹp cũng như tổn thương cấu trúc
van và tổ chức dưới van.


Chẩn đoán phân biệt






U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuy
nhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thế
người bệnh, không có tiếng T1 đanh. Siêu âm cho
phép chẩn đoán gián biệt rất là tốt.
Cường giáp : tăng trương lực thần kinh với nhịp tim
nhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm gi ả tri ệu
chứng hẹp hai lá. Hình thái lâm sàng cũng như dấu
siêu âm cho phép chẩn đoán .
Nhĩ trái hai buồng (nhĩ trái lớn) và thông liên nhĩ l ỗ
lớn (làm giãn động mạch phổi): giống hẹp hai lá trên
X quang. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler,thông tim chụp buồng tim.






Tiếng rung Flint trong hở van động mạch chủ :
không có T1 đanh, tiếng rung tâm trương nghe ngắn
hơn.
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn : hẹp van hai lá hay bị
chẩn đoán lâm sàng là hen. Tuy nhiên triệu chứng
nghe tim và siêu âm cho phép quyết định chẩn đoán.



Chẩn đoán mức độ hẹp



Lâm sàng : hội chứng gắng sức.
Siêu âm : SM<1,5 cm2
Thông số

Mức độ hẹp van
Nhẹ

Vừa

Khít

Chênh áp trung bình qua
van hai lá (mmHg)

<5

5-10

>10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

<30

30-50

>50

Diện tích lỗ van hai lá (cm2)

>1,5

1,0-1,5

<1,0