Điều trị đau thắt ngực ổn định PGS nguyễn quang tuấn

DEMA-CVN.COM
GIỚI THIỆU

GIỚI THIỆU CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
KHOA HỌC TẠI HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN
QUỐC TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 7/ 2011

DEMA-CVN.COM


CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
CƠN ĐAU THẮT
NGỰC ỔN ĐỊNH

PGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN,
FACC
DEMA-CVN.COM
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM



Mục tiêu của điều trị trong ĐTNÔĐ
1.

Cải thiện triệu chứng

2.

Giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố khác

DEMA-CVN.COM


CANTHIỆP

DEMA-CVN.COM

NỘI KHOA


Phân tầng nguy cơ để chụp ĐMV
 Vấn đề mức độ tổn thương của ĐMV và rối loạn chức năng
thất trái là 2 yếu tố tiên lượng mạnh về kết quả lâm sàng theo
dõi lâu dài
Tổn thương đoạn gần của ĐMLTT (LAD)
Tổn thương thân chung ĐMV trái
• Nghiên cứu CASS (tỷ lệ sống sau 12 năm theo dõi)
Coronary arteries
normal coronary arteries
73%
one-vessel disease
74%
two-vessel disease
59%
three-vessel disease
40%

Ejection fraction
91%

> 50%
35% to 49%
<35%

54%
21%

DEMA-CVN.COM
Circulation
1994;90:2645-57


Chỉ định chụp ĐMV
 Nhóm A: Có chỉ định chụp ĐMV
Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không
khống chế đƣợc với điều trị nội khoa tối ƣu.
Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên
các thăm dò không chảy máu.
Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu
ngừng tuần hoàn hoặc đƣợc biết có rối loạn nhịp trầm
trọng
Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy
tim
Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn
Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có
những nguy cơ bất thƣờng (phi công, diễn viên xiếc…)

DEMA-CVN.COM

HƢỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ NỘI
KHOA
BỆNH ĐAU
THẮT

NGỰC ỔN ĐỊNH
DEMA-CVN.COM


Tiêu chuẩn đáp ứng tốt với
điều trị nội khoa
 Hết đau ngực
 Trở về sinh hoạt bình thƣờng
 Trở về mức CCS I

 Bệnh nhân dung nạp thuốc tốt
 Mục tiêu điều trị là tuỳ thuộc từng ngƣời bệnh

DEMA-CVN.COM


Khuyến cáo 2006 của
Hội Tim mạch Châu Âu

1.
2.
3.

4.

Thuốc điều trị đau thắt ngực ổn định – chỉ định
class I
Aspirin 75mg/ng – tất cả b/n
Statin – tất cả b/n
Ức chế men chuyển – ở b/n có kèm THA, suy tim,
rối loạn chức năng TT, tiền sử NMCT kèm
RLCNTT hoặc ĐTĐ
Chẹn bêta đƣờng uống – b/n sau NMCT hoặc có
kèm suy tim

ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart J 2006 ; 27 : 1341-1381
DEMA-CVN.COM


Cân bằng sự ổn định mảng xơ vữa
 lipid, oxy hoá Lipid
Nhiễm trùng?
Tính nhạy cảm di truyền

Thuốc giảm lipid máu
Chống oxy hóa?
Tổn thƣơng cơ học

Sửa chữa

Quá trình viêm

Mảng xơ vữa
không ổn định

DEMA-CVN.COM
Weissberg, 1999

Mảng xơ vữa
ổn định


LIÊN QUAN GIỮA LDL-C VÀ BIẾN CHỨNG TIM
MẠCH: CÀNG THẤP CÀNG TỐT?
30

4S - Pl

phòng ngừa thứ phát

25

Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin

4S - Rx

20

LIPID - Pl
15

10

LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv

CARE - Pl

Phòng ngừa tiên phát

HPS - Pl

WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6

5

AFCAPS - Rx

WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl

ASCOT - Rx
0
40

(1.0)

60
(1.6)

80
(2.1)

100
(2.6)

120
(3.1)

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

140
(3.6)

160
(4.1)

180
(4.7)

200
(5.2)

DEMA-CVN.COM
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LIÊN QUAN GIỮA TIẾN TRIỂN CỦA XVĐM TRÊN
IVUS VÀ CÁC BIẾN CHỨNG QUA 18 THÁNG
THEO DÕI
60

Annualized Change in Plaque +
Media Cross-Sectional Area (%)

50

Thoái triển = Phòng ngừa

40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40

Individual Patients (n=56)
Myocardial infarction (n=5)

PCI of new de-novo lesion (n=6)

Unstable angina (n=7)

No events (n=36)

Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis.
DEMA-CVN.COM
PCI=percutaneous catheter intervention.
Adapted with permission from von Birgelen C, et al. Circulation. 2004;110:1579-1585.


Thoái triển = Phòng ngừa
A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis

1.3

Baseline plague volume

Q1 Lowest
Q2
↑
Q3
↓
Q4 Highest

1.2

Càng sớm càng tốt

Odds ratio

1.1

More
MACE
Fewer
MACE

1.0
0.9

Athero
Athero
regression progression

0.8
-4

-2

0

2
4
Annual Change Percent Atheroma
Volume（％）
DEMA-CVN.COM
〔Nicholls SJ et al J Am Coll Cardil 2010;55:2399-407〕


Cumulative event free survival

Thoái triển = Phòng ngừa



~Sub analysis of Extended-ESTABLISH study~
Cumulative event free survival in patients with ACS
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Long-rank test: P=0.032
0.4
0.3
regression group
0.2
progression group
0.1
0.0
0
500
1000
1500
2000
2500
Days of Follow-up

The patients were enrolled if a change of 6 months in the site of the proximal reference from an ACS
culprit lesion could be precisely measured by IVUS. The exclusion criteria were death and cardiovascular
events before follow-up IVUS and repeat revascularization therapy at follow-up IVUS.

DEMA-CVN.COM
〔Daida H. et al,2009〕


NCEP ATP III: MỤC TIÊU LDL-C
(KHUYẾN CÁO 2004 CÓ SỬA ĐỔI)
High Risk
CHD or CHD risk
equivalents

190 -

(10-yr risk >20%)

Moderately
High Risk
≥ 2 risk factors
(10-yr risk 1020%)

Moderate Risk

Lower Risk

≥ 2 risk factors

< 2 risk
factors

(10-yr risk

<10%)

goal

160
mg/dL

160 -

LDL-C level

130 -

goal

goal

goal

130

130

mg/dL

mg/dL

or optional

100

mg/dL

100
mg/dL*

100 or optional

70 mg/dL*

Existing LDL-C goals

Proposed LDL-C goals

70 *Therapeutic option

DEMA-CVN.COM
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL
= 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.


12.218 BỆNH NHÂN ĐTN ỔN ĐỊNH
Tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong
hay cấp cứu ngừng tuần hoàn
RRR: 20%, P=0,0003

Tỷ ệ biến cố (%)

14

9,9%

12

Placebo

10

8,0%

8

Perindopril

6

4

2

năm

0

Patients at risk
Placebo
Perindopril

0

1

2

3

4

5

6108
6110

5943
5957

5781
5812

5598
5653

4450
4515

71
64

EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788.

RRR: relative risk reduction


HIỆU QUẢ CỦA PERINDOPRIL TRÊN CÁC
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA KHÁC
Giảm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong hay ngừng tim

Overall EUROPA population
N=12.218

Patients on tritherapy*
N=2.087

RRR 20%

RRR 28%

P=0,0003

P=0,004

9.9%
8.0%

placebo

Perindopril

8.7%
6.3%

placebo

Perindopril

* Tritherapy = antiplatelets + beta-blockers + lipid-lowering agents
Adapted from EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-788.


CÁC CƠ CHẾ PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ ĐMV

Tác dụng qua trung
gian Bradykinin

Giãn mạch

Men chuyển
ở tổ chức

Ảnh hƣởng đến
Tái cấu trúc

Chống viêm

Tác dụng qua trung
gian Angiotensin II

Phục hồi chức
năng nội mạc

Phục hồi sự cân
bằng tiêu sợi huyết

Chống chết theo
chƣơng trình
Ổn định mảng
xơ vữa

Giảm các biến cố tim mạch


KHUYẾN CÁO THUỐC ƢCMC TRONG
PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT BMV
 Bệnh nhân BMV có THA, suy tim, RL chức năng
thất trái, tiền sử NMCT hay ĐTĐ (class I, level of
evidence A)
 Tất cả bệnh nhân ĐTN và có BMV dựa trên lợi ích
mang lại so với giá thành và nguy cơ bị tác dụng
phụ (class IIa, level of evidence B)
 Nên sử dụng các thuốc và liều đã đƣợc chứng
minh là có hiệu quả trong phòng ngừa thứ phát.
Guidelines on the management of stable angina. Eur Heart J 2006;27:1341-1381.


Bệnh động mạch vành

Cung

Cầu

Khẩu kính ĐMV
Áp lực tưới máu
Nồng độ Hb
Thời gian TTr

Tần số tim
Co bóp cơ tim
Tiền gánh
Hậu gánh
DEMA-CVN.COM


Nghiên cứu chứng minh mối tƣơng quan giữa
tần số tim và vận mạch ĐMV


3 nhóm b/n:

- ĐMV bình thƣờng
- nghẽn ĐMV < 30%
- nghẽn ĐMV > 70%



Vận động tăng TS tim 150/ph



Nhóm ĐMV bình thƣờng: tăng tiết diện ĐMV (+ 31%) và
tăng lƣu lƣợng ĐMV (+ 137%)



Nhóm hẹp nhẹ (< 30%): tiết diện ĐMV giảm (- 10%) và lƣu
lƣợng ĐMV tăng nhẹ (+ 10%)



Nhóm hẹp nặng (> 70%): co ĐMV nặng (- 73% tiết diện) và
giảm nặng lƣu lƣợng (- 70%)
DEMA-CVN.COM

Nabel EG et al. Circulation 1990; 81: 850 - 859


Liên quan giữa tần số tim
và sự nứt vỡ của mảng xơ vữa ĐMV

DEMA-CVN.COM
Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.


Giảm nhịp tim góp phần làm
giảm tử vong sau NMCT

2.0
1.0

0.5

0.2

Phân tích gộp hồi cứu từ

P<0.001

12 nghiên cứu có đối chứng

0.1

0

-5

-10

-15

 HR
(bpm)

-20

Nhịp tim giảm 10 nhịp/phút = giảm 26% tỷ lệ tử vong do tim
DEMA-CVN.COM
Cucherat M et al. Eur Heart J. 2006, 27(Abstract Suppl):590.


In the treatment of stable angina,
it is conventional to adjust the dose of betablockers to reduce heart rate at rest to 55 to

60 beats per min.

ACC/AHA Guideline for
the Management of Chronic Stable Angina

DEMA-CVN.COM
J AM Coll Cardiol. 2003;41:159-168