Tài liệu Đau thắt ngực ổn định ppt

Cập nhật
Khuyến cáo của
Hội Tim mạch Học Việt nam 2008
về chẩn đoán và điều trị
Đau Thắt Ngực Ổn Định
Hội đồng biên soạn
GS.TS. Phạm Gia Khải (Trởng tiểu ban)
TS.BS. Phạm Mạnh Hùng (th ký)
V các thnh viên: GS.TS. Nguyễn Lân Việt;
GS.TS. Nguyễn Huy Dung; GS.TS. ng Vn
Phc; PGS.TS. Võ Quảng; PGS.TS. Huỳnh
Văm Minh; TS. Châu Ngọc Hoa
Phân độ mức khuyến cáo
Nhóm I: Có chỉ định, tức l có các bằng chứng v/hoặc
nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật
hoặc điều trị l có lợi v có hiệu quả.
Nhóm II Chỉ định cần cân nhắc tới hon cảnh thực tế, tức l
tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập
v/hoặc ý kiến phải đợc thảo luận về lợi ích/ hiệu
quả của thủ thuật hoặc điều trị.
II a: Nghiêng về có chỉ định
II b: Nghiêng về không chỉ định
Nhóm III: Không có chỉ định, tức l tình huống trong đó có
các bằng chứng v/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ
thuật/ điều trị thì không có lợi ích v hiệu quả, thậm
chí trong một vi trờng hợp có thể có hại.
Các mức độ bằng chứng
• Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều
nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu
tổng hợp.
• Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên

hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.
• Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu
hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.
Qu
Qu
á
á
tr
tr
ì
ì
nh di
nh di
ễ
ễ
n ti
n ti
ế
ế
n xơ v
n xơ v
ữ
ữ
a đ
a đ
ộ
ộ
ng m
ng m
ạ

ạ
ch
ch
Foam
Foam
Cells
Cells
Fatty
Fatty
Streak
Streak
Intermediate
Intermediate
Lesion
Lesion
Atheroma
Atheroma
Fibrous
Fibrous
Plaque
Plaque
Complicated
Complicated
Lesion/
Lesion/
Rupture
Rupture
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
Thập niên thứ nhất
Thập niênthứ hai Từ thập niên thứ tư

R
R
ố
ố
i lo
i lo
ạ
ạ
n ch
n ch
ứ
ứ
c năng n
c năng n
ộ
ộ
i m
i m
ạ
ạ
c m
c m
ạ
ạ
ch m
ch m
á
á
u
u

Bệnh Động Mạch Vành
(Coronary Artery Disease)
•Bệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm:
–Bệnh ĐMV thầm lặng (silent Ischemic disease)
– Đau Thắt Ngực Ổn định (bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính)
–Hội chứng Mạch Vành cấp (Acute Coronary
Syndrom):
• Đau thắt ngực Không Ổn định và Nhồi máu Cơ tim
Không sóng Q (
unstable angina, NQMI)
• Nh
ồi máu cơ tim cấp có ST nhênh lên (có Q - acute MI)
Tầmquantrọng củavấn đề
N−íc Tû lÖ m¾c /100 000 Tû lÖ míi m¾c (%)
Hoa kú 8530 3,03
Ph¸p 2124 3,57
Đøc
3219 3,91
Anh 2175 3,69
Italia 2352 4,12
T×nh h×nh chôp §MV qua c¸c n¨m t¹i ViÖn Tim
m¹ch BÖnh viÖn B¹ch mai
71
163
248
342
329
528
909

1125
65
19
0
200
400
600
800
1000
1200
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Oct-05
N¨m
Sè bÖnh nh©n
T×nh h×nh can thiÖp §MV qua c¸c n¨m
190
297
461
591
12
1
16
107
50
147
0
100
200
300
400
500

600
700
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Oct-05
Nong vμ/hoÆc Stent
N¨m
Sè bÖnh nh©n
Th¨m kh¸m l©m sμng
KhuyÕn c¸o vÒ th¨m kh¸m l©m sμng ë bÖnh
nh©n §TN¤§
Bệnh sử v thăm khám thực thể
Nhóm I: Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực, khai thác
kỹ về cơn đau ngực, thăm khám lâm sng có tập trung
v đánh giá các yếu tố nguy cơ l công việc bắt buộc.
Với các thông số thu đợc ny giúp các thy thuốc có
thể đánh giá đợc khả năng bệnh nhân mắc bệnh ĐMV
Khám lâm sng
Đối với những bệnh nhân có biểu hiện đau
thắt ngực:
Khai thác bệnh sử kỹ lỡng
Thăm khám thực thể một cách có định hớng
Đánh giá các yếu tố nguy cơ
ớc lợng khả năng bị bệnh ĐMV (cao, vừa,
thấp)
Xác định cơn đau thắt ngực
Vị trí: sau xơng ức, vùng, lan lên cổ, vai, tay, hm,
thợng vị, sau lng
Hon cảnh xuất hiện: gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá
Tính chất: thắt lại, nghẹt, bị đè nặng trớc ngực
Cơn đau thờng kéo di khoảng vi phút, < 20 phút

Đánh giá cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:
(1) đau thắt chẹn sau xơng ức với tính chất v thời gian
điển hình,v
(2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, v
(3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
Không phải đau thắt ngực do bệnh ĐMV: chỉ có một
hoặc không có yếu tố no nói trên
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
Đánh giá mức độ ĐTNÔĐ theo CCS
(
Canadian Cardiovascular Society )
Circulation 1976; 54:522-523
Mức ặc diểm Chú thích
I
Những hoạt động thể lực bình thờng
không gây đau thắt ngực
au thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực b/ thờng au thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thờng bằng cầu thang
hoặc đi bộ di hơn 2 dãy nh
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông
thờng
au thắt ngực khi đi bộ di từ 1-2 dãy nh
hoặc leo cao 1 tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình thờng đều
gây đau thắt ngực
au thắt ngực khi lm việc nhẹ, khi gắng

sức nhẹ
Các yếu tố lâm sng dự đoán
(tiếp cận theo Diamond v Forrester)
Đơn giản nhất l dựa vo kiểu đau ngực, tuổi, v giới:
Một b.n nam 64 tuổi đau thắt ngực điển hình có khả năng bị
bệnh ĐMV tới 94%
Một phụ nữ 32 tuổi, đau ngực không phải kiểu đau thắt ngực
có khả năng bị bệnh ĐMV chỉ 1%
Ngoi ra còn dựa thêm vo một số yếu tố nguy cơ
N Engl J Med 1979;300:1350-8
Nonanginal
Age Chest Pain Atypical Angina Typical Angina
Years Men Women Men Women Men Women
30-39 4234127626
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 2714 72 51 9486
*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization
Dù ®o¸n kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tr−íc khi chôp §MV
dùa trªn kiÓu ®au ngùc, tuæi vμ giíi
(phèi hîp d÷ liÖu cña Diamond/Forrester vμ CASS)
Khả năng dự đoán bệnh ĐMV theo mô hình
Duke v Stanford
Khả năng bị bệnh ĐMV ở phụ nữ < 55 tuổi v đau thắt
ngực KĐH chỉ l <10%, nhng nếu bị ĐTĐ, hút thuốc,
rối loạn lipid máu khả năng tăng tới 40%
Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14
Ann Intern Med 1993;118:81-90
Cận lâm sng cơ bản
Khuyến cáo về các thăm dò cơ bản ban đầu:

(xét nghiệm, ĐTĐ, X quang)
Cận lâm sng Các xét nghiệm cơ bản
Nhúm I: Các xét nghiệm cơ bn nên đợc tiến hnh ở
bệnh nhân TNÔ l:
Hemoglobon
ờng máu khi đói
Hệ thống lipid máu: Cholesterol ton phần, LDL- C, HDL-
C,Triglycerid
Các thăm dò không chảy máu thông thờng
(Điện tim đồ, X quang ngực)
Nhóm I: Các thăm dò không chảy máu nên đợc tiến hnh ở bệnh
nhân ĐTNÔĐ l:
Điện tâm đồ (ĐTĐ) thờng quy đợc lm trong cơn cơn đau ngực
ĐTĐthờng quy nên đợc lm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng
ĐTNÔĐ m không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên no khác
gây đau ngực
Chụp X quang tim phổi thờng quy nên đợc lm cho những bệnh nhân
có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh mng ngoi tim, tách thnh động
mạch chủ
§T§ 12 chuyÓn ®¹o th−êng quy
• Nªn tiÕn hμnh ë mäi BN §TN
• Cã thÓ BT ë ≥ 50% B/N
• §T§ b/t kh«ng lo¹i trõ ®−îc bÖnh §MV trÇm träng
• §T§ trong c¬n ®au cã thÓ thÊy sù thay ®æi sãng T vμ ®o¹n ST
(ST chªnh xuèng, sãng T ©m)
C¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u
NPGS §T§
Siªu ©m tim
Phãng x¹ ®å
Nghiệm Pháp Gắng Sức ĐTĐ

Nhóm I: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên đợc chỉ định cho những bệnh
nhân ĐTNÔĐ sau:
Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ m dự đoán khả năng vừa bị bệnh ĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu
chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ
Nhóm II: Cân nhắc tiến hnh NPGS cho:
Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNÔĐ
Bệnh nhân có khẳ năng bị co thắt ĐMV
Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng
Bệnh nhân đang dùng digoxin
Bệnh nhân có dy thất trái v ST chênh xuống < 1mm
Nhóm III: Không nên lm NPGS cho các đối tợng:
Bệnh nhân có hội chứng WPW
Bệnh nhân đang đợc đặt máy tạo nhịp tim
Bệnh nhân đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ
Bloc nhánh trái hon ton
VÊn ®Ò gi¸ thμnh cña c¸c th¨m dß
• NPGS §T§ 1X
• Siªu ©m tim g¾ng søc 2X
• Phãng x¹ ®å (SPECT) g¾ng søc 5X
• Chôp §MV 20X