Tiếp cận chẩn đoán khó thở cấp ths văn đức hạnh

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
KHÓ THỞ CẤP
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bệnh viện Bạch Mai


ĐẠI CƯƠNG KHÓ THỞ
•  Là cảm giác không thoải mái khi thở.
•  Cảm giác mang tính chủ quan của
người bệnh.
•  Gồm: khó thở cấp và khó thở mạn
tính.
•  Bài này nói về khó thở cấp tại các
khoa cấp cứu.
•  Các nhóm nguyên nhân gây khó thở
cấp hay gặp: do tim, phổi, hệ thần
kinh, ngộ độc, nguyên nhân khác…
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Tiêu chuẩn chẩn đoán khó thở đơn giản
•  Cảm giác khó thở
•  Dấu hiệu suy hô hấp:
–  Tần số thở >25 chu kì / phút
–  SpO2 < 93%

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Hội chứng vành cấp

Suy tim đợt cấp mất bù
Phù phổi cấp
Suy tim cung lượng cao
Bệnh cơ tim
Rối loạn nhịp tim
Bệnh van tim
Tràn dịch màng tim

Đột quỵ
Bệnh lý thần
kinh cơ

Nhiễm độc
salicylat
Nhiễm độc CO
Nhiễm toan ceton
Thiếu máu
Sepsis

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the
emergency department, Uptodate 2014

COPD đợt cấp
Hen phế quản đợt cấp
Nhồi máu phổi
Viêm phỏi
Tràn khí màng phổi
Tràn dịch màng phổi
Chấn thương phổi
Ho ra máu

U phổi
Tăng thông khí
Rối loạn lo âu
Tràn khí trung thất
Cổ trướng
Có thai
Béo phì
Phù mạch
Sốc phản vệ
Nhiễm trùng sâu
vùng cổ
Chấn thương cổ
Gãy xương sườn
Dị vật đường thở


Các nguyên nhân do đường hô hấp dưới
•  Dị vật thanh quản: thường gặp do thức ăn, xương,
thuốc …
•  Phù mạch: phù nhiều ở môi, lưỡi, sau họng è phù
thanh quản sau vài phút – vài giờ, có thể tiến triển
thành khó thở dữ dội. Da vùng phù màu đỏ hoặc màu
sắc bình thường, thường không ngứa. Nguyên nhân do
dị ứng NSAIDs, ƯCMC…
•  Sốc phản vệ: khởi phát do thức ăn, côn trùng đốt,
thuốc… è phù nề đường hô hấp dưới, tắc nghẽn
đường hô hấp dưới. BN khó thở, nghe phổi có tiếng
ran rít; tụt huyết áp, nhịp chậm, ngất; đau bụng, nôn
•  Chấn thương đường hô hấp
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014

Các nguyên nhân do phổi
•  Nhồi máu phổi: BN có yếu tố nguy cơ: huyết khối tĩnh
mạch sâu, tiền sử NMP, nằm bất động kéo dài, có thai,
đột quỵ…
•  COPD đợt cấp: sau nhiễm virus hoặc vi khuẩn
•  Hen phế quản đợt cấp
•  Tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất: sau chấn
thương hoặc đặt catheter TM trung tâm. Các yếu tố nguy
cơ mắc TKMP gồm: hút thuốc, HC Marfan, COPD, lao…
•  Viêm phổi
•  Xuất huyết phổi: sau chấn thương hoặc lao…
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các nguyên nhân từ tim
•  Hội chứng vành cấp: khó thở không kèm theo đau thắt
ngực thường gặp ở người cao tuổi mắc HC vành cấp
•  Suy tim đợt cấp mất bù
•  Phù phổi cấp
•  Suy tim cung lượng cao: thiếu máu nặng, có thai, bệnh
Beriberi, cường độc…
•  Bệnh cơ tim:
•  Rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, cuồng nhĩ, BAV III, cơn
tim nhanh
•  Các tổn thương van tim: Hẹp chủ, hẹp hai lá, đứt dây
chằng van tim…
•  Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp: sau chấn thương, ure
máu cao, thuốc, nhiễm trùng…

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các nguyên nhân của hệ thần kinh
•  Đột quỵ: khó thở không phải là triệu chứng
thường gặp trong đột quỵ. Chỉ gặp khi diện
tổn thương não rộng hoặc tổn thương não
chi phối hô hấp
•  Bệnh thần kinh cơ: như xơ hóa nhiều cơ, Hội
chứng Guillain-Barre…

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các nguyên nhân gây ngộ độc hoặc RL chuyển hóa

•  Nhiễm độc salicylate: tăng thông khí, toan hô
hấp, toan chuyển hóa, đôi khi gặp phù phổi
cấp
•  Ngộ độc CO
•  Nhiễm toan ceton ở BN ĐTĐ
•  Sepsis
•  Thiếu máu

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Một số nguyên nhân khác
• 
• 

• 
• 
• 
• 

Ung thư phổi
Tràn dịch màng phổi
Cổ trướng
Thai nghén
Béo phì
Tăng thông khí

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các nguyên nhân hay gặp nhất
•  Hội chứng động mạch vành cấp
•  Suy tim cấp
•  Rối loạn nhịp tim
•  Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim
•  Nhồi máu phổi
•  Viêm phổi
•  Đợt cấp của COPD
•  Hen phế quản
•  Phù mạch
•  Nhiễm độc (khí CO)
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Khai thác tiền sử

•  Tiền sử đã mắc bệnh lý trước đó: Hen PQ, bệnh ĐMV,
suy tim…
•  Hỏi các yếu tố thuận lợi khởi phát
–  Suy tim mất bù: chế độ ăn, nhiễm trùng, thuốc…
–  Hen: tiếp xúc thức ăn lạ, lạnh
–  NMP: yếu tố nguy cơ

•  Hỏi về tiền sử điều trị: NKQ chưa? Nếu HPQ đã phải đặt
NKQ thì nguy cơ Suy hô hấp nặng
•  Hỏi các triệu chứng và các bệnh lý khác:
– 
– 
– 
– 
– 

Đau ngực
Chấn thương: cố, ngực, bụng…
Ho, ho máu
Hút thuốc lá
Mắc bệnh lý tâm thần
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các triệu chứng nguy hiểm
•  Triệu chứng báo hiệu sắp ngừng hô hấp:
–  Lơ mơ
–  Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp
–  Tím
•  Triệu chứng gợi ý suy hô hấp nặng:

–  Co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, dưới
sườn…) gợi ý mệt cơ hô hấp
–  Nói câu rời rạc
–  Không nằm đầu bằng được
–  Vã mồ hôi nhiều, da sẫm
–  Kích động hoặc rối loạn tâm thần khác
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Khám lâm sàng
•  Dấu hiệu sinh tồn: nếu khó thở + tụt HA = dấu
hiệu rất nặng
•  Tần số thở: Lưu ý BN suy hô hấp có thể thở
nhanh, thở chậm hoặc tần số thở bình
thường (nhồi máu phổi)
•  SpO2: bình thường SpO2 ≥ 95%, người cao
tuổi hoặc người hút thuốc SpO2 92 – 95%,
người bị bệnh phổi mạn tính SpO2 <92%
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các tiếng ran phổi
•  Tiếng thở rít: khi có tắc nghẽn
–  Thì hít vào: gợi ý tắc nghẽn trên dây thanh âm (dị vật,
phù mạch, viêm nắp dây thanh)
–  Thì thở ra hoặc hỗn hợp: tắc nghẽn dưới dây thanh
âm (viêm thanh quản, khí quản, dị vật)
•  Tiếng ran ngáy: tắc nghẽn dưới khí quản (hen, sốc phản
vệ, dị vật, ADHF, u)
•  Tiếng ran nổ: viêm phổi hoặc ADHF, xơ phổi. Không có

ran nổ không loại trừ được viêm phổi, ADHF, xơ phổi
•  Giảm thông khí: do giảm không khí vào phổi (COPD
nặng, Hen nặng,TKMP…

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Các triệu chứng tim mạch
•  Rối loạn nhịp tim: do bệnh lý (NMP gây tim nhanh xoang)
hoặc là nguyên nhân gây ra khó thở (rung nhĩ làm nặng
thêm suy tim)
•  Tiếng thổi ở tim
•  Tiếng ngựa phi biểu hiện suy tim cấp (cơn THA, hẹp chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim thiếu máu cục bộ, HoHL
cấp)
•  Tiếng tim mờ xa xăm: ép tim cấp
•  Tăng áp lực TM cổ: ADHF hoặc ép tim cấp
•  Mạch nghịch thường > 10 mmHg: Hen PQ nặng, NMP, ép
tim cấp
•  Phù ngoại vi: ADHF
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Khởi phát
Đột ngột

Từ từ

•  Dị vật

•  Viêm phổi

•  Sốc phản vệ

•  Suy tim cung lượng cao

•  Phù mạch

•  COPD / Hen PQ

•  Phù phổi cấp

•  Tràn dịch màng phổi/U phổi

•  Nhồi máu phổi

•  Thiếu máu

•  Xuất huyết phổi

•  Bệnh TK cơ

•  RL nhịp tim

•  Toan ceton do ĐTĐ

•  HC vành cấp
•  Ép tim cấp

•  Bệnh cơ tim /van tim/HC

vành cấp

•  Tăng thông khí

•  Béo phì / Có thai

Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014


Khởi
 phát
 
Đột
 ngột
 

Nhồi
 máu
 phổi
 cấp;
 Rối
 loạn
 nhịp;
 Bệnh
 
van
 =m
 cấp;
 dị
 vật;

 TKMP;
 
 phản
 vệ
 

Trong
 thời
 
gian
 ngắn
 

HCMV
 cấp;
 Suy
 =m
 trái/Phù
 phổi
 cấp,
 
Hen
 FQ
 

Trong
 vài
 giờ/ Suy
 =m;
 TDMT;

 viêm
 phổi;
 đợt
 cấp
 
ngày
 
COPD
 
Trong
 
 vài
 
tuần/tháng
 

Bệnh
 cơ
 =m
 giãn/hạn
 chế;
 xơ
 hóa
 phổi;
 
nhồi
 máu
 phổi
 mạn
 _nh

 

Khó
 thở
 ngắt
  Suy
 =m
 trái;
 rối
 loạn
 nhịp;
 hen
 FQ
 
quãng
 


KHÓ THỞ DO TIM
•  Đặc điểm khó thở do tim:
–  Khó thở khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi
–  Nằm khó thở hơn khi ngồi
–  Ban đêm khó thở nên ban ngày

•  Mức độ khó thở theo NYHA:
–  NYHA I: không hạn chế hoạt động thể lực, gắng sức
không khó thở
–  NYHA II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, gắng sức nhiều
gây khó thở
–  NYHA III: khó thở khi gắng sức ít.

–  NYHA IV: khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi


CÁC KIỂU THỞ
•  Hấp hối: thở chậm, yếu, nông, nấc
–  Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch, giảm tưới máu não
–  Cần đặt NKQ ngay và thông khí nhân tạo
•  Cheyne – Stokes:
–  Pha ngừng thở xen với pha thở nhanh, mạnh dần rồi
chậm và yếu dần à ngừng thở…
–  Mối chu kì 1 – 2 phút
–  Thường bị xác định nhầm là giảm thông khí, ngừng
thở hoặc tăng thông khí
–  Thường gặp do rối loạn chuyển hoá
–  Không cần phải can thiệp hô hấp


CÁC KIỂU THỞ
•  Các kiểu thở
–  Cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở
(apneustic), thất điều (ataxic) do rối loạn giải
phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá trung tâm hô
hấp
–  Cần theo dõi sát để can thiệp hô hấp

•  Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều
–  Toan hô hấp nặng (đáp ứng hô hấp bù trừ)
–  Dễ bị nhầm là do nguyên nhân tim mạch hoặc
phổi.

CÁC KIỂU THỞ


Dấu
 hiệu
 đi
 kèm
 
Đau
 ngực
 

NMCT;
 Nhồi
 máu
 phổi
 cấp;
 bệnh
 màng
 
ngoài
 =m;
 bệnh
 cơ/thành
 ngực
 

Tiếng
 rít

 

Hen
 FQ
 

Hồi
 hộp
 trống
  Rối
 loạn
 nhịp
 =m
 
ngực
 
Khó
 thở
 nằm/ Suy
 =m
 
về
 đêm
 
Ho
 máu
 

Tùy
 _nh

 chất
 (bọt
 hồng
 -­‐>
 phù
 phổi
 cấp
 

Lo
 lắng/kích
 
thích
 

Cường
 giáp;
 rối
 loạn
 lo
 âu
 (trầm
 cảm)
 


X quang tim phổi thẳng

Tràn
 khí

 màng
 phổi
 

Viêm
 phổi
 

COPD
 


Cận lâm sàng
•  Điện tâm đồ
•  Biomarkers: TnI, TnT, D-dimer
•  BNP
–  BNP < 100 pg/ml: âm tính
–  100 < BNP < 500 pg/ml: nghi ngờ suy tim
–  BNP > 500 pg/ml: suy tim

•  Khí máu
•  CT scan lồng ngực
•  Siêu âm tim
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014