Cập nhật về digoxin trong điều trị suy tim ths bùi hữu minh trí

CẬP NHẬT VỀ DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí
1. Cơ chế tác dụng :
-

Ức chế Na – K – ATPase tại tế bào cơ tim  tăng nồng độ ion canxi  cơ tim tăng
co bóp.

-

Ức chế Na – K – ATPase tại các mô ngoài tim:
+ Tại các bó TK phế vị hướng tâm : làm tăng nhạy cảm các áp thụ thể  giảm hoạt
tính thần kinh giao cảm trung ương .
+ Tại thận : giảm tái hấp thu Na trong ống thận  tăng vận chuyển Na đến ống hiện
xa  giảm tiết renin từ thận .

-

Giả thuyết : Digoxin làm giảm kích hoạt TK thể dịch trong suy tim .

Hình 1: Digoxin có tác dụng trên
hệ TK và TB cơ tim. Tác dụng
tăng co bóp cơ tim là do ức chế
bơm natri màng TB cơ tim gây
tăng canxi nội bào. Nhịp tim chậm
và ức chế nút AV do kích tich phế
vị và giảm kich hoạt TK giao cảm
là các lợi ích điều trị quan trọng.

1

2. Digoxin trong suy tim :
Khuyến nghị của Hội Tim Mạch Châu Âu 2008
Class I :
Ở BN có hội chứng suy tim và rung nhĩ, digoxin có thể dùng để kiểm soát tần số thất. Ở
BN rung nhỉ và EF ≤ 40%. Digoxin nên dùng để kiểm soát tần số cùng với hoặc trước
khi dùng chẹn beta. (LoE C)

Class IIa:
Ở BN nhịp xoang, có triệu chứng suy tim và EF < 40% điều trị với digoxin (bổ sung
thêm cho ƯCMC) cải thiện chức năng thất, triệu chứng, giảm nhập viện vì suy tim nặng
lên nhưng không có hiệu quả cải thiện sống còn. (LoE B)

Khuyến nghị của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về suy tim 2009
Class IIa :
Digitalis có thể có lợi trong việc làm giảm nhập viện trong suy tim ở BN đang hoặc đã
có triệu chứng suy tim và EF giảm (LoE B).
Class III
Digoxin không nên dùng cho BN có EF thấp, nhịp xoang và không có tiền sử có triệu
chứng suy tim vì trong nhóm bệnh này nguy cơ có hại không được cân đối bởi bất kỳ
lợi ích nào. (LoE C)
@ Ủy ban soạn thảo năm 2009 đã đánh giá lại bằng chứng liên quan đến điều trị
digoxin trong suy tim. Cho dù không có dữ liệu mới từ 2001 đến nay, từ góc độ hiệu
quả và an toàn, Ủy ban soạn thảo đã thay đổi khuyến nghị về digoxin từ class I thành
Class IIa . ( Không có ích lợi trong việc giảm lệ tử vong, tỉ lệ nguy cơ/ hiệu quả hẹp đặc
biệt ở người gìa).

Khuyến nghị của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về suy tim 2013
Class IIa :

2


Digitalis có thể có lợi cho BN suy tim EF giảm nếu không có chống chỉ định để làm
giảm nhập viện do suy tim (LoE B).
Một vài nghiên cứu đối chứng với giả dược cho thấy điều trị bằng digoxin từ 1 đến 3
tháng có thể cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng khả năng vận
động từ nhẹ đến trung bình. Những lợi ích này còn thụ thuộc vào nhịp xoang hay rung
nhĩ, nguyên nhân gây ra suy tim (bệnh tim thiếu máu cục bộ hay không), hoặc điều trị
phối hợp ( có hoặc có ƯCMC). Trong một nghiên cứu dài hạn gồm bệnh nhân suy tim
NYHA II hoặc III, điều trị với digoxin từ 2-5 năm không ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn
nhưng làm giảm một ít nguy cơ chung của tử vong và nhập viện.

3. Các vấn đề trong thực hành :
-Digoxin được sử dụng ở bệnh nhân suy tim có rung nhĩ, nhưng sẽ hiệu quả hơn khi phối
hợp thêm chẹn beta để kiểm soát tần số thất, đặc biệt là khi bệnh nhân vận động . Bệnh
nhân không được sử dụng digoxin nếu có nhịp chậm xoang hoặc block nhĩ thất trừ khi có
đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Thuốc làm giảm chức năng của nút xoang hay nút nhĩ
thất hoặc ảnh hưởng đến nồng độ digoxin (ví dụ: amiodarone hoặc ức chế beta) cần thận
trọng khi sử dụng chung với digoxin.
-Digoxin không được chỉ định trong điều trị ban đầu để ổn định BN với các triệu chứng
của đợt cấp suy tim như : ứ đọng dịch, tụt HA. Điều trị digoxin có thể được bắt đầu sau
khi BN ổn định và điều này nằm trong chiến lược điều trị lâu dài.
-Digoxin nên dùng thận trọng hoặc không nên dùng trên BN sau NMCT, đặc biệt là nếu
TMCT còn tiếp diển.
-Chích digoxin bolus TM nhanh có thể làm xấu đi tình trạng suy tim do hiệu ứng co mạch
sớm chiếm ưu thế. Liều uống khởi đầu 0.125 – 0.25mg/ngày, liều thấp 0.125mg/ngày
hoặc cách ngày nếu BN > 70 tuổi, có giảm chức năng thận hoặc gầy. Không cần thiết
dùng liều nạp. Các phản ứng bất lợi của digoxin dễ xảy ra khi sử dụng liều lượng cao, đặc
biệt là người lớn tuổi, nhưng lưu ý sử dụng liều lượng cao cũng không tăng thêm lợi ích

lâm sàng.
-Các tác dụng phụ chủ yếu bao gồm rối loạn nhịp tim, các triệu chứng tiêu hóa (chán ăn,
buồn nôn và nôn), rối loạn thần kinh (lú lẫn, mất phương hướng). Ngộ độc digoxin khi
nồng độ trong huyết thanh >2ng/ml. Tuy nhiên, độc tính cũng có thể xảy ra với nồng độ
3


digoxin thấp hơn, đặc biệt nếu là hạ kali huyết, hạ magie huyết hoặc cường giáp. Việc sử
dụng đồng thời Clarithromycin, Dronedaron, Erythromycin, Amiodarone, Itraconazole,
Cyclosporin, Propafenone, Verapamil, Qinidine có thể làm tăng nồng độ digoxin trong
huyết thanh và tăng độc tính vì vậy liều digoxin nên giảm nếu điều trị phối hợp các loại
thuốc trên. Ngoài ra, nếu bệnh nhân gầy (BMI thấp) và suy thận cũng làm tăng nồng độ
digoxin huyết thanh.

Hình 2: Cơ chế tế bào của ngộ độc digoxin là tình trạng quá tải canxi, kết quả của sự ức chế quá
mức bơm Natri-Kali.Kết quả là hình thành điện thế sau khử cực chậm (delayed
afterdepolarizations- DADs) từ đó có nguy cơ ngoại tâm thu thất, đặc biệt là nhịp đôi và RL nhịp
nhĩ như nhịp nhanh nhĩ có bloc ( paroxysmal atrial tachycardia- PAT). Thêm nữa, kích thích phế
quá mức gây dạng RL nhịp điển hình PAT có bloc như trong hình trên (LH Opie, 2012.)

-

Chống chỉ định : Bloc xoang nhỉ, Bloc AV độ II – III (trừ khi có máy tạo nhịp ) ,
H/c WPW, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế. Thận trọng : suy CN thận, RL điện
giải, bệnh lý tuyến giáp, H/c mạch vành cấp.

-

Nên ngưng digoxin vài ngày trước khi sóc điện chuyển nhịp theo chương trình. Nếu
chuyển nhịp thực hiện ở bệnh nhân đang dùng digoxin cần kiểm tra lại nồng độ Kali

và dùng mức năng lượng thấp nhất có thể.

4


Tài liệu tham khảo:
1. 2009 Focused Update: ACCF/AHAsGuidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure
in Adults. Circulation. 2009; 119:xxx-xxx.
2. ESC 2008 Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure in adults. Eur
Heart J. 2008;29:2388-2442.
3. M Gheorghiade et al. Digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation
2004;109:2959-2964.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines.
th
5. Opie LH. Drugs for the heart. Elsevier NY, 8 ed 2012.
4.

5