Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin trong điều trị suy tim nặng pot

Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin
trong điều trị suy tim nặng

Đối với suy tim độ I, II, digoxin không còn là điều trị bắt buộc. Thay vào đó là lợi tiểu và
ức chế men chuyển (ƯCMC) vì đã không chứng minh được rằng digoxin có thể làm chậm
sự tiến triển suy tim thành suy tim có triệu chứng như đối với ƯCMC. Đối với suy tim độ
III trở lên, lợi tiểu + ƯCMC + digoxin vẫn là công thức chuẩn. Digoxin có ưu điểm độc
đáo là vừa có tác dụng co cơ tim (inotrope dương) vừa làm chậm nhịp tim trong khi các
thuốc co cơ tim khác thường làm nhịp tim nhanh. Hơn nữa digoxin là thuốc inotrope
dạng uống duy nhất được công nhận nên nó vẫn là thuốc căn bản cho điều trị suy tim
Các dạng suy tim cần dùng digoxin
- Suy tim có rung nhĩ: là chỉ định chắc chắn và
thường xuyên nhất cho digoxin.
- Suy tim nhịp xoang: sau một thời gian bị
nghi ngờ là không hiệu quả và ít được sử
dụng, giá trị của digoxin đối với suy tim có
nhịp xoang lại được tái lập dựa trên kết quả
của nhiều nghiên cứu mù và nghiên cứu dừng
thuốc. Sử dụng digoxin hay không cũng còn tùy thuộc từng trường hợp: hẹp van 2 lá với
nhịp xoang không cần phải dùng digoxin trừ khi đã có suy tim phải. Digoxin cũng ít có
lợi với bệnh nhân phì đại thất trái, phân số tống máu còn tốt, vả lại còn có hại nếu thất
trái rất dày vì co cơ tim sẽ làm tăng sự nghẽn tắc trên đường tống máu thất trái. Suy tim
sung huyết do những yếu tố như: nhiễm trùng, thiếu máu, cường giáp chỉ cần digoxin tạm
thời lúc đầu, không cần duy trì kéo dài.
- Suy tim do thiếu máu cơ tim: khi dùng digoxin, nhu cầu tiêu thụ oxygen của cơ tim sẽ
tăng hoặc là giảm tùy thuộc vào 2 ảnh hưởng trái ngược nhau là sức căng thành vách tim
giảm và tính co cơ tim tăng. Digoxin có thể làm giảm triệu chứng đau thắt ngực nếu tim
đã lớn và sung huyết. Tuy nhiên nếu tim đã dãn rất lớn thì sự đáp ứng với digoxin có thể

thay đổi. Digoxin có thể làm thiếu máu cơ tim nặng thêm do tăng nhu cầu oxygen trừ khi
tác dụng bất lợi này bị che lấp bởi việc giảm kích thước thất và giảm sức căng thành tim.

Người ta cũng nhận thấy sự phối hợp digoxin và thuốc chẹn bêta giao cảm mang lại lợi
ích đối với bệnh nhân đau thắt ngực, tim to và suy chức năng tâm thu.
- Nhồi máu cơ tim cấp: digoxin có thể làm co thắt động mạch vành và tăng kích thước
vùng nhồi máu. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh nên dùng esmolol hoặc
verapamil, diltiazem.
- Suy tim sau nhồi máu: hiện vẫn còn nhiều thắc mắc về tính an toàn của digoxin nếu
dùng sau nhồi máu. Một số nghiên cứu cho thấy digoxin làm tăng tỷ lệ tử vong vì làm
tăng loạn nhịp hoặc tăng nhu cầu oxygen. Có thể dùng digoxin một cách thận trọng nếu
bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu, thất giãn to, mặc dù đã điều trị lợi tiểu, ƯCMC,
chẹn bêta. Chỉ định rõ ràng nhất của digoxin sau NMCT cấp là rung nhĩ có tần số thất
nhanh. ĐÐối với các loại nhịp nhanh trên thất khác nên dùng sốc điện.
- Tâm phế mạn: digoxin không những mang lại nhiều lợi ích mà đôi khi có thể có tác
dụng ngược lại. Tuy digoxin có thể làm tăng cung lượng tim nhưng có thể lại làm tăng áp
lực động mạch phổi, chưa kể dễ xảy ra tình trạng ngộ độc digoxin do thiếu O2 rối loạn
điện giải. Ngược lại nếu suy tim phải là hậu quả của suy tim trái thì digoxin lại có chỉ
định dùng.
Lưu ý khi sử dụng
Liều digoxin sử dụng mỗi ngày tùy thuộc vào chức năng thận đánh giá qua BUN hoặc
creatinin huyết thanh. Tuy nhiên ở người già, creatinin có thể bình thường dù độ lọc vi
cầu thận đã giảm đến 50% nếu bệnh nhân suy kiệt, khối lượng cơ ít nên creatinin phóng
thích cũng thấp. Ngoài ra, cân nặng thấp làm digoxin ít gắn vào sợi cơ nên nồng độ
digoxin trong máu tăng, dễ gây ngộ độc. Liều digoxin ở người già là 0,125mg/ngày tuy
có thể dùng 0,25mg/ngày nếu creatinin - 1,5 mg%.
- Vấn đề với digoxin là liều điều trị và liều gây ngộ độc rất gần nhau. Có thể dựa một
phần nào trên nồng độ digoxin/ máu với điều kiện không lấy máu quá sớm < 6-8 giờ sau
liều uống và < 4 giờ sau liều tiêm. Nồng độ điều trị là 1-2ng/ml. Tuy nhiên, ngộ độc
digoxin vẫn có thể xảy ra với nồng độ digoxin/máu trong giới hạn điều trị nếu kali máu
của bệnh nhân thấp. Nếu bệnh nhân dùng quinidin, amiodaron thì nồng độ digoxin
thường tăng gấp đôi trong khi các thuốc chống loạn nhịp khác như procainamid,
disopyramid, lidocain, sotalol, chẹn bêta không ảnh hưởng đến dược động học của

digoxin. Verapamil làm tăng nồng độ digoxin trong khi diltiazem lại rất ít ảnh hưởng.
TS. Tạ Mạnh Cường