Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin trong điều trị suy tim nặng ppsx

Một số kinh nghiệm quý khi dùng
digoxin trong điều trị suy tim nặng
Đối với suy tim độ I, II, digoxin không còn là
điều trị bắt buộc. Thay vào đó là lợi tiểu và ức
chế men chuyển (ƯCMC) vì đã không chứng
minh được rằng digoxin có thể làm chậm sự tiến
triển suy tim thành suy tim có triệu chứng như
đối với ƯCMC. Đối với suy tim độ III trở lên,
lợi tiểu + ƯCMC + digoxin vẫn là công thức
chuẩn. Digoxin có ưu điểm độc đáo là vừa có
tác dụng co cơ tim (inotrope dương) vừa làm
chậm nhịp tim trong khi các thuốc co cơ tim
khác thường làm nhịp tim nhanh. Hơn nữa
digoxin là thuốc inotrope dạng uống duy nhất
được công nhận nên nó vẫn là thuốc căn bản
cho điều trị suy tim
Các dạng suy tim cần dùng digoxin
- Suy tim có rung nhĩ: là
chỉ định chắc chắn và
thường xuyên nhất cho
digoxin.
- Suy tim nhịp xoang:
sau một thời gian bị nghi ngờ là không hiệu quả
và ít được sử dụng, giá trị của digoxin đối với
suy tim có nhịp xoang lại được tái lập dựa trên
kết quả của nhiều nghiên cứu mù và nghiên cứu
dừng thuốc. Sử dụng digoxin hay không cũng
còn tùy thuộc từng trường hợp: hẹp van 2 lá với
nhịp xoang không cần phải dùng digoxin trừ khi
đã có suy tim phải. Digoxin cũng ít có lợi với
bệnh nhân phì đại thất trái, phân số tống máu

còn tốt, vả lại còn có hại nếu thất trái rất dày vì
co cơ tim sẽ làm tăng sự nghẽn tắc trên đường
tống máu thất trái. Suy tim sung huyết do những
yếu tố như: nhiễm trùng, thiếu máu, cường giáp
chỉ cần digoxin tạm thời lúc đầu, không cần duy
trì kéo dài.
- Suy tim do thiếu máu cơ tim: khi dùng
digoxin, nhu cầu tiêu thụ oxygen của cơ tim sẽ

tăng hoặc là giảm tùy thuộc vào 2 ảnh hưởng
trái ngược nhau là sức căng thành vách tim giảm
và tính co cơ tim tăng. Digoxin có thể làm giảm
triệu chứng đau thắt ngực nếu tim đã lớn và
sung huyết. Tuy nhiên nếu tim đã dãn rất lớn thì
sự đáp ứng với digoxin có thể thay đổi. Digoxin
có thể làm thiếu máu cơ tim nặng thêm do tăng
nhu cầu oxygen trừ khi tác dụng bất lợi này bị
che lấp bởi việc giảm kích thước thất và giảm
sức căng thành tim. Người ta cũng nhận thấy sự
phối hợp digoxin và thuốc chẹn bêta giao cảm
mang lại lợi ích đối với bệnh nhân đau thắt
ngực, tim to và suy chức năng tâm thu.
- Nhồi máu cơ tim cấp: digoxin có thể làm co
thắt động mạch vành và tăng kích thước vùng
nhồi máu. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất
nhanh nên dùng esmolol hoặc verapamil,
diltiazem.
- Suy tim sau nhồi máu: hiện vẫn còn nhiều thắc
mắc về tính an toàn của digoxin nếu dùng sau
nhồi máu. Một số nghiên cứu cho thấy digoxin

làm tăng tỷ lệ tử vong vì làm tăng loạn nhịp
hoặc tăng nhu cầu oxygen. Có thể dùng digoxin
một cách thận trọng nếu bệnh nhân có rối loạn
chức năng tâm thu, thất giãn to, mặc dù đã điều
trị lợi tiểu, ƯCMC, chẹn bêta. Chỉ định rõ ràng
nhất của digoxin sau NMCT cấp là rung nhĩ có
tần số thất nhanh. ĐÐối với các loại nhịp nhanh
trên thất khác nên dùng sốc điện.
- Tâm phế mạn: digoxin không những mang lại
nhiều lợi ích mà đôi khi có thể có tác dụng
ngược lại. Tuy digoxin có thể làm tăng cung
lượng tim nhưng có thể lại làm tăng áp lực động
mạch phổi, chưa kể dễ xảy ra tình trạng ngộ độc
digoxin do thiếu O2 rối loạn điện giải. Ngược
lại nếu suy tim phải là hậu quả của suy tim trái
thì digoxin lại có chỉ định dùng.
Lưu ý khi sử dụng
Liều digoxin sử dụng mỗi ngày tùy thuộc vào
chức năng thận đánh giá qua BUN hoặc
creatinin huyết thanh. Tuy nhiên ở người già,
creatinin có thể bình thường dù độ lọc vi cầu
thận đã giảm đến 50% nếu bệnh nhân suy kiệt,
khối lượng cơ ít nên creatinin phóng thích cũng
thấp. Ngoài ra, cân nặng thấp làm digoxin ít gắn
vào sợi cơ nên nồng độ digoxin trong máu tăng,
dễ gây ngộ độc. Liều digoxin ở người già là
0,125mg/ngày tuy có thể dùng 0,25mg/ngày nếu
creatinin - 1,5 mg%.
- Vấn đề với digoxin là liều điều trị và liều gây
ngộ độc rất gần nhau. Có thể dựa một phần nào

trên nồng độ digoxin/ máu với điều kiện không
lấy máu quá sớm < 6-8 giờ sau liều uống và < 4
giờ sau liều tiêm. Nồng độ điều trị là 1-2ng/ml.
Tuy nhiên, ngộ độc digoxin vẫn có thể xảy ra
với nồng độ digoxin/máu trong giới hạn điều trị
nếu kali máu của bệnh nhân thấp. Nếu bệnh
nhân dùng quinidin, amiodaron thì nồng độ
digoxin thường tăng gấp đôi trong khi các thuốc
chống loạn nhịp khác như procainamid,
disopyramid, lidocain, sotalol, chẹn bêta không
ảnh hưởng đến dược động học của digoxin.
Verapamil làm tăng nồng độ digoxin trong khi
diltiazem lại rất ít ảnh hưởng.