Cập nhật về phòng ngừa đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ PGS trương quang bình

CẬP NHẬT VỀ PHÒNG NGỪA
ĐỘT Q
CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
PGS. TS TRƯƠNG QUANG BÌNH


AF accounts for 1/3 of
all patient discharges
with arrhythmia as
the principal
diagnosis

Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol1992;19(3):41A


The prevalence of AF in the Asian population is
predicted to increase dramatically
In China, it is estimated that 5.2 million men and 3.1 million women
aged >60 years will have AF by 2050

Men
2050

5000

4000
3000

2025

2000

2050
2025
2000

1000

2000

0

60–64

60–69 60–74 60–79
Age (years)

Tse HF et al. Heart Rhythm 2013;10:1082–8

Women

6000

60–85

Adults with AF, 1000s

Adults with AF, 1000s

6000

China
USA

5000

4000
2050

3000
2000

2025
2050
2025
2000
2000

1000
0

60–64

60–69 60–74 60–79
Age (years)

60–85

3

Atrial Fibrillation
Symptomatic AF:
Only “the tip of the Iceberg”
Symptomatic AF

Silent AF




Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ tử vong
& nguy cơ ĐQ tái phát

Tử Vong

Cumulative probability of recurrence (%)

• 3,530 patients with first-ever ischaemic stroke
• AF was confirmed by ECG in 869 patients (25%)
• Mean age at stroke was 78.8 years

Đột quỵ tái phát
p = 0.0398
AF

No AF

Months since event
Marini C, et al. Stroke 2005;36;1115-9

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ


Phòng ngừa đột q



Thuốc chống loạn nhòp đưa về nhòp xoang



Các biện pháp điều trò triệt để đưa về nhòp xoang



–

Phẫu thuật (Maze)

–

Cắt đốt bằng ống thông

Kiểm soát đáp ứng thất
–

Bằng thuốc

–

Thay đổi / cắt đốt nút nhó thất bằng ống thông


Left Atrial Appendage
Left
atrium

LAA: source of
90% of AF-related
thrombia

a. Blackshear JL, et al. Ann Thorac Surg. 1996;61:755-759.[5]
Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist.
/>

Consequences of AF
• Formation of
blood clots
on the left
atrium that
can dislodge,
leading to
stroke and
systemic
embolism


Virchow’s Triad

/>

Tóm tắt chứng huyết khối TM và ĐM

Mackman F. NATURE:45;1 February 2008.


Sự phát triển của
các thuốc chống đông
2008
2002
1990s
1980s

1940s
1930s
H
E
P
A
R
I
N
E

Anti
Vitamin K

LMWH

Thuốc ức
chế
trực tiếp
thrombin

Thuốc ức
chế gián
tiếp yếu
tố Xa

2004
Thuốc ức
chế trực
tiếp
thrombin
dạng uống

Thuốc
ức chế
trực tiếp
yếu tố Xa
dạng
uống

NOACs

Thuốc chống đông uống so với ASA + clopidogrel
Nghiên cứu ACTIVE W
- TNLS: RCT

- Đối tượng: 6706 BN rung nhó kèm ≥ 1YTNC đột q
- Can thiệp: Thuốc chống đông uống hoặc ASA + clopidogrel
Tần suất dồn đột q

ASA+Clopi

Oral anticoagu

Lancet 2006;367:1903-1912


VKAs have a narrow therapeutic window
20
Therapeutic
range

Odds ratio

15

Stroke

10

Intracranial bleed

5

1
0
1

2

3

4

5

6

7

8

International normalized ratio
VKAs = vitamin K antagonists
ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367;
Wann LS et al. Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50
April 2012


Global AF registry: INR control was poor
and varied between countries
Based on three most recent INR values (%)

*

100

*

*

*

80

*

*

36

38

% patients

34
60

54
44

67

59

South
America

Western
Europe

Eastern
Europe

47

40

Middle
East

Africa

40

20

0
North
America

INR >3.0

INR 2.0–3.0

INR <2.0

India

China

Asia

*P≤0.005 vs North America

INR = international normalized ratio
Healey J et al. ESC 2011; e-slides available at />(accessed September 2011)
April 2012


Hạn chế của kháng vitamin K trong dự phòng
đột quị ở BN rung nhĩ
Thuốc kháng vitamin K có hiệu quả cao
hơn nhưng khó dùng:2,3
– Cửa sổ điều trị hẹp
– Đặc tính dược động/dược lực khó lường
– Tương tác nhiều thuốc và thực phẩm
– Cần XN đánh giá đông máu thường xuyên để chỉnh liều
– Khởi phát và chấm dứt tác dụng chậm

1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-367; Wann LS et al.
Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41

Requirements of new antithrombotic agents

- At least as effective as warfarin
- Predictable response
- Wide therapeutic window
- Low incidence and severity of adverse effects
- Oral fixed dose
- No need for routine anticoagulation monitoring
- Low potential for food or drug interactions
- Fast onset and offset of action
- Cost-effective
Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5


Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
Betrixaban
TAK 442

IIa



Dabigatran 150 mg is the ONLY NOAC with superior reduction
of both ischemic and hemorrhagic stroke vs warfarin and no

compromise in safety
Dabigatran
150 mg

Rivaroxaban
20 mg

Apixaban
5 mg

Stroke/SE

Superior

Non-inferior

Superior

Ischaemic stroke

Superior

Non-inferior

Non-inferior

Haemorrhagic stroke

Superior

Superior

Superior

Major bleeding

Superior

Non-inferior

Superior

Compare to warfarin

(Asian population)

Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from
references 1–6
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;
3. Hori M et al. Stroke 2013;44:1891–6; 4. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; 5. Granger C et al. N
Engl J Med 2011;365:981–92; 6. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1310907
24
Sept 2012


Evolution of stroke risk in AF
Placebo

4.3%

ASA

Annual stroke rate
3.3%

ASA + clopidogrel

2.4%

Adjusted-dose warfarin

1.7%

Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg

1.54%
1.11%

Antithrombotic therapy
ASA = acetylsalicylic acid; Ezekowitz M et al. N Engl J Med 1992;327:1406–12; Connolly SJ et al. N Engl J Med
2009;360:2066–79; Connolly SJ et al. Lancet 2006:307:1903–12; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6