Điều trị tăng huyết áp cá thể hoá điều trị PGS nguyễn thị bạch yến

Điều trị THA
Cá thể hóa điều trị
PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến
Viện Tim Mạch Quốc gia


Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu
Hít khói trong nhà
Thiếu cân nặng lúc trẻ
Rượu
Tình dục khơng an toàn

About 15% of global
mortality can be
attributed to
hypertension

Tăng cholesterol

Thừa cân – béo phì
Lười vận động
Tăng đường huyết
Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

0
1000
2000
3000

4000
5000 6000 7000
Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands)

World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular
disease prevention and control. 2011.

8000


TĂNG HUYẾT ÁP - YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU
DẪN ĐẾN BỆNH LÝ TIM MẠCH
Gánh năng bệnh TM
THA
Tăng Cholesterol

- 61% các bệnh lý tim
mạch có nguyên nhân là
THA và hoặc tăng
Cholesterrol
- 50% là do THA


Số lượng các yếu tố nguy cơ

91% CÁC BN THA ĐỀU CĨ KÈM YTNC KHÁC

0
1
2

3
4
0

5

10

15

20

25

30

BƯnh nh©n (%)
Mancia et al. J Hypertens 2004;22:517

35

40


Nguy cơ Bệnh Tim Mạch trong vòng 5
năm theo HATT và các YT nguy cơ

YTNC = nguy cơ tim mạch tổng thể

Yếu tố nguy cơ TM luôn đi “chùm”
Số lượng trung bình các yếu tố nguy cơ tim mạch

Vùng nơng thơn

Vùng thành thị

Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới
của quần thể địa phương (2009)

Nữ giới

Nam giới

Các YTNCTM chuyển hóa

Nữ giới

Nam giới

Các YTNCTM liên quan lối sống

Tuổi


THA là một trong các yếu tố nguy cơ
tim mạch quan trong nhất

HA > 140/90 mmHg có
liên quan đến :

•69 % các NMCT lần đầu
•74% các ca bệnh ĐMV
•77% đột quỵ não lần đầu
•91% các ca suy tim


Điều trị giảm HA mỗi 2 mmHg làm giảm
nguy cơ đột quy đến 10% (N/C PSC)
• Meta-analysis of 61 nghiên cứu
• 1 million adults
 Giảm 7% nguy
cơ tử vong do
BĐMV

Giảm 2-mm Hg
HATT

 Giảm 10%
nguy cơ tử vong
do đột quỵ não

Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.


Mục tiêu của điều trị THA là gì?
• Đưa con số HA về HA mục tiêu (mức HA có
nguy cơ tim mạch thấp nhất)
• Giảm các biến cố và tử vong do tim mạch

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HA = KIỂM SOÁT HA?
 ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH THA
 Bệnh lý tim mạch

 Đái tháo đường
 Bệnh thận

 Tổn thương cơ quan đích chưa có biểu hiện
lâm sàng
 ……..


Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt?
• Khi nào điều trị thuốc?
• Thuốc gì?


Để xác định chiến lược điều trị
Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa vào nhiều yếu tố :
1- Con số huyết áp : HA TT và HATTr
2- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
3- Có tổn thương cơ quan đích khơng có triệu chứng?
4- Có Đái tháo đường ?
5- Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn?


Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg)
Các mức HA

HATT

Tối ưu

<120

và

<80

Bình thường

120 - 129

Và/hoặc

80 - 84

BT - Cao

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

THA Độ 1

140 - 159

Và/hoặc

90 - 99

THA Độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

THA độ 3

≥180

Và/hoặc

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

HATTr

và

<90

The BP category is defined by the highest level of BP, whether

systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be
graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges


Đo HA tai nhà và
theo dõi HA 24 giờ
• Góp phần chẩn đốn và tiên lương:
– THA áo chồng trắng : nguy cơ thấp hơn THA thực
sự
– THA “ẩn dấu” : nguy cơ cao
– HA 24 giờ: có tiên lượng tốt nguy cơ tổn thương
cơ quan đích
– HA ban đêm : khơng trũng hoặc ít trũng có nguy
cơ cao


Đánh giá tổng thể nguy cơ trước khi điều trị

ESC/ESH 2013


Các u tố góp phần tiên lượng
(ngồi con số Huyết áp)
• Các yếu tố nguy cơ khác
• Tổn thương cơ quan đích khơng triệu chứng
• Tổn thương cơ quan đích có triệu chứng hoặc
bệnh thân
• Sự có mặt của Đái tháo đường

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
Các yếu tố nguy cơ
 Tuổi cao (>=55 t nam, Nữ >=65t)
 Nam giới
 Hút thuốc lá
 Tiền sử GĐ có người bị bệnh
 Rối loạn Lipide máu
• TC > 4,9 mmol/l
• LDL > 3,0 mmol/l
• HDL-C < 1,0 mmol/l
• TG> 1,7 mmol/l
 Thừa cân . Béo phì
 Béo bụng
 Rối lọan đường máu ( RL dung nạp Glucose …)
 TS gia đình có bệnh TM sớm ( nam < 55 tuổi , nữ < 65 tuổi)


Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
Tổn thương cơ quan đích khơng triệu chứng
 Dày TT trên ĐTĐ

 Dày TT trên siêu âm tim
 Dày nội mach ĐM cảnh ( > 0,9 mm hoăc có mảng xơ vữa
 Vận tốc lan truyền sóng mạch (cảnh –đùi )> 10 m/s
 Chỉ số ABI <0,9
 Bệnh thận giai đoạn 3 (MLCT 30 - 60mml/min/1,73 m2

 Microalbumin niệu ( 30 -300mg/24 giờ

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
Đánh giá tổn thương cơ quan đích
 Bệnh mạch máu não
• Thiếu máu não thống qua (TIA )
• Đột quy ( XH hoặc tắc mạch )
• Sa sút trí tuệ do bệnh mạch máu
 Tổn thương đáy mắt do THA: xuất huyết , xuất tiết, phù
gai thi
 Suy tim ( TT và TTr)
 Bệnh động mạch vành
• NMCT
• Đau ngực ổn định
 Suy thận 4
•

MLCT < 30 ml/min/1.73 m2

• Pr / niêu > 300mg /24 giị
 Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng ( đau cách hồi )


Xác định chiến lược điều trị


Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị?
(Ngưỡng HA khởi đầu điều trị )

• Cho ngay thuốc nếu THA độ 2-3 (BP ≥ 160/100

mmHg) (IA)
• Có thể cho thuốc ở THA độ 1 (BP 140- 59/90-99
mmHg) nếu nguy cơ tim mạch cao/rất cao
(có tổn thương cơ quan đích/ ĐTĐ /BĐMV / bệnh
thận mạn) (IB)


Ngưỡng khởi đầu điều trị thuốc THA
ở bệnh nhân cao tuổi
- Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích

điều trị thuốc khởi đầu với SBP ≥ 160 mmHg
- Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160
mmHg (IA)

- Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh
nhân tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP
140-159 mmHg (IIbC)


HA mục tiêu là bao nhiêu ?
Có giống nhau cho mọi người?
Người > 18 tuổi:
• HATT < 140 mmHg
• HATTr < 90 mmHg, có ĐTĐ < 85 mHg (I a)


HA mục tiêu ở người lớn tuổi
• Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA)
• Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần

tốt HATT 150-140 mmHg (IB)
• Tuổi 65-79, HATT < 140 mmHg là đích có thể cân
nhắc cho bệnh nhân (một số NC quan sát) (IIbC)
• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần phù
hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)


Lựa chọn thuốc gì???
• Thuốc hạ huyết áp là cần thiết cho đại đa số bệnh nhân
THA
• Các thuốc nhóm chính có hiệu quả hạ HA và lâm sàng
tương tự nhau.
• “Mặc dù có một vài nghiên cứu tổng hợp cho thấy một
nhóm thuốc nào đó có vượt trội so với các nhóm khác,
tuy nhiên sự vượt trội này có liên quan đến bias của
nghiên cứu – Nghiên cứu tổng hợp lớn nhất không cho
thấy sự khác biệt giữa các nhóm”