Viêm phổi cộng đồng

 Viêm phổi cộng đồng
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA)
ThS BS Nguyễn Ngọc Thụy, ĐHYD TPHCM
I. GIỚI THIỆU
- Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là một bệnh lý thường
gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả
- Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp
CAP mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện vì bệnh này
- Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp đề kháng với nhiều loại kháng sinh trong đó có
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và một số vi khuẩn Gram âm
đường ruột
- 50% trường hợp các đợt kịch phát của viêm phế quản mạn (AECB: acute exacerbations of chronic
bronchitis) được cho là có vai trò của nhiễm trùng đường hô hấp trong đó có CAP.
II. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP
1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý học
- Phổi là một cấu trúc phức tạp bao gồm những đơn vị được tạo thành bởi sự phân chia dần dần của cây
phế quản. Khoảng 80% các tế bào trên bề mặt các đường hô hấp trung tâm là những tế bào hình trụ có
lông chuyển, tỉ lệ này giảm đi ở các đường hô hấp nhỏ ở ngoại vi.
- Mỗi tế bào này có chừng 200 lông chuyển, các lông này quét đồng bộ từ dưới lên trên khoảng 1000
lần/phút. Lớp lông chuyển được bao phủ bằng một lớp dịch dầy khoảng 5 – 10 ìm gồm 2 lớp, lớp ngoài
(lớp gel) quánh có nhiệm vụ bắt giữ những phần tử lạ, lớp trong (lớp sol) ít quánh hơn. Khi các lông
chuyển quét nhanh, đầu các lông chuyển vừa chạm vào lớp gel và đẩy lớp này lên vùng hầu họng.
- Rải rác giữa các tế bào trụ là các tế bào tiết nhầy, các tế bào này có ở khí phế quản, nhưng không có ở
các tiểu phế quản.
- Màng phế nang – mao quản bao gồm những lớp sau: lớp tế bào nội mạc mao quản, màng đáy mao
quản, mô kẽ, màng đáy phế nang, lớp tế bào nội mạc phế nang (tế bào phổi loại I dẹt chiếm 95%, tế bào
phổi loại II tròn, có hạt sản xuất surfactant chiếm 5%), và lớp dịch phế nang. Lớp dịch phế nang chứa
surfactant, fibronectin và immunoglobuline chất này sẽ opsonin hoá vi khuẩn và với sự có mặt của bổ thể
sẽ ly giải những vi khuẩn lắng đọng tại phế nang. Ngoài ra còn có các đại thực bào, lymphocytes và BC
đa nhân trung tính trên bề mặt phế nang.

2. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp dưới: bình thưòng, đường hô hấp dưới vô trùng do
- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi hít chất tiết
- Phản xạ ho giúp đẩy vật lạ ra khỏi khí phế quản
- Lớp dịch nhầy trên niêm mạc thanh – khí – phế quản bám dích các vật lạ và đẩy chúng từ dưới lên trên
đến vùng hầu họng và khạc ra hoặc nuốt xuống dạ dày.


- IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp chống lại sự nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi
khuẩn, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc
- IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin hoá vi khuẩn, hoạt hóa bổ thể, thúc
đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố vi khuẩn và ly giải vi khuẩn Gram (-)
- ĐTB phế nang thực bào và tiêu diệt một số vi khuẩn nhờ hệ thống phụ thuộc oxygen, các men của
lysosome và các protein mang điện dương.
- Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi ĐTB như Mycobacterium tuberculosis tồn tại trong lysosome,
Legionella tồn tại trong các thể vùi nội bào. Lúc này là vai trò của hệ thống miễn dịch tế bào, các ĐTB
phế nang trình diện kháng nguyên cho các lymphocytes và tiết ra cytokines (như TNF và interleukin-1)
thúc đẩy quá trình miễn dịch của lymphocytes T và B Cytokines làm tăng đáp ứng viêm, hoạt hóa ĐTB,
thu hút thêm các thực bào và các yếu tố miễn dịch khác trong huyết tương.
III. BỆNH NGUYÊN CỦA CAP
- 50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên ngay cả khi thực hiện nhiều test chẩn đoán
- Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường
gặp lẫn mầm bệnh không điển hình
- Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng
mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất
“điển hình”.
1. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN ngoại trú
- Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus
2. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm viện
- Streptococcus pneumoniae (20 – 60%)
- Haemophilus influenzae (3 – 10%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.


- Virus
- Staphylococcus aureus
- Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% những BN nhập viện nhất là những người có bệnh lý kèm theo
như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan do độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo
đường, bệnh ác tính…
- Pseudomonas aeruginosa (4%)
- Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)
3. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm ICU
- Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P. aerusinosa (nhất
là trên BN giãn phế quản)
4. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng một số mầm bệnh đặc biệt
- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin
- Tuổi > 65
- Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây
- Nghiện rượu
- Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm cả điều trị bằng corticoid)
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày
- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế

cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm
đường ruột
- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng
- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa
- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)
- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)
- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua
- Suy dinh dưỡng


IV. CHẨN ĐOÁN CAP
Các sách vở kinh điển thường chia CAP thành 2 dạng điển hình và không điển hình

* Chú ý:
- Gần đây người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh
cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này
gây ra có thể rất “điển hình”. Do đó sự phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình và không điển hình cũng
có một số hạn chế trong thực hành lâm sàng.
- Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh
thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình
- Ở người già hoặc có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi có thể biểu hiện bởi những triệu chứng không
liên quan hô hấp như lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý cơ bản nặng thêm. Ở những BN này thường không có sốt
nhưng nhịp tim thường nhanh và có những dấu hiệu khi bất thường khi khám lồng ngực.
- X Quang phổi thẳng/nghiêng: là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi
Chẩn đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt những bệnh khác
- Nhận biết mầm bệnh đặc biệt như lao
- Nhận biết những biến chứng hoặc bệnh đi kèm như áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng

phổi, suy tim ứ huyết…
- Nhận biết mức độ lan rộng của viêm phổi
- CT scan ít dùng dù một nghiên cứu cho thấy ở CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi ở một


số BN mà XQ qui ước bình thường
- XN đàm:
• Không có giá trị cao bởi (1) kết quả có trễ (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng KS trước theo
kinh nghiệm (empyric therapy), (2) mầm bệnh không điển hình chiếm một vị trí quan trọng nhưng không
mọc, (3) bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước (4) lấy bệnh phẩm không đúng cách (5) độ nhạy cảm
thấp (Ex: trong tất cả các trường hợp CAP cấy máu (+) với S. pneumoniae khi cấy đàm chỉ mọc 50%)
• Chỉ cấy đàm khi chắc chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản – phổi dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi
nhuộm Gram: soi kính hiển vi trên quang trường x10 có > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát
• Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao
- Các XN khác ít có giá trị chẩn đoán CAP nhưng có giá trị tiên lượng và phân loại bệnh nhân
• Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức năng thận SpO 2: mọi bệnh nhân nhập viện cần
được đo độ bão hoà oxy bằng pulse oxymetry
• Khí máu động mạch cần thực hiện ở những bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc những bệnh nhân có bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Cấy máu: cần thực hiện hai mẫu cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh có thể giúp phát hiện tình
trạng nhiễm trùng huyết hoặc một mầm bệnh kháng thuốc. Tỉ lệ dương tính khoảng 11%.
- Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy >
10 mm trên phim nằm nghiêng) hoặc dịch khu trú.
- Test huyết thanh học và đo ngưng kết tố lạnh không nên thực hiện thường quy và chỉ có ý nghĩa hồi
cứu về phương diện dịch tễ học. Khi nghi một bệnh nhân bị viêm phổi nặng do nhiễm Legionella có thể
đo kháng nguyên trong nước tiểu, dương tính trong đa số các trường hợp nhiễm cấp Legionella
pneumophila nhóm huyết thanh 1, tuy nhiên test có thể còn dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp.
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực
chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu và cần có kết quả vi trùng
học hướng dẫn điều trị. Trong đó kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm bởi dụng cụ chải hoặc rửa phế quản

phế nang là biện pháp có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tốt nhất khi được thực hiện chính xác.
V. PHÂN TẦNG NGUY CƠ và TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
1. Phân tầng nguy cơKhông phải tất cả bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng
30 – 40% bệnh nhân CAP có thể điều trị ngoại trú. Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí
trung bình cho một bệnh nhân bị CAP điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một
bệnh nhân điều trị ngoại trú.
A. Theo tác giả FINE
FINE, mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng nguy cơ theo chỉ số độ nặng của viêm phổi
(Pneumonia Severity Index: PSI)


B. Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society)
Sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí CURB-65:
C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân
U = Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)


R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút
B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
65 =

Tuổi ≥ 65.

Theo hướng dẫn mới nhất của hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) có thể sử
dụng tiêu chí CRB-65 nhất là ở những nơi phòng cấp cứu không có điều kiện xét nghiệm khẩn Urê máu.
Tiêu chí này tương tự như trên chỉ bỏ bớt Uremia > 7 mmol/L.


2. Quyết định nhập viện

VI. TIÊU CHUẨN VIÊM PHỔI NẶNG


VII. ĐIỀU TRỊ CAP THEO IDSA/ATS 2007*
Chọn lưa kháng sinh
1. BN ngoại trú, không bệnh lý đi kèm, không có yếu tố nguy cơ
Mầm bệnh
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Hemophilus influenzae
Viruses

Điều trị
Macrolide thế hệ mới:
azithromycin hoặc clarithromycin
hoặc
nhóm tetracyclin: Doxycycline

2. BN ngoại trú, có bệnh đi kèm và/hoặc có những yếu tố nguy cơ khác (có yếu tố nguy cơ DRSP
hoặc trực khuẩn Gram âm)
HOẶC
3. BN ngoại trú ở nơi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm S. pneumoniae kháng Macrolide (MIC ≥ 16 ìg/ml)
dù không có bệnh đồng thời (Việt Nam là nơi có tỉ lệ nhiễm SP kháng Macrolide cao)
Mầm bệnh
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình

hoặc viruses)
Hemophilus influenzae
Vi khuẩn Gram âm đường ruột

Điều trị
Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin 400mg,
gemifloxacin, levofloxacin [750mg]) dùng một mình
Hoặc
b-lactam đường uống
amoxicillin liều cao (1g x 3)
amoxicillin/clavulanate (2g x 2)
cefpodoxime
ceftriaxone chích rồi cefpodoxime
cefuroxime (500 mg x 2)


Viruses

phối hợp với
Macrolide hoặc doxycycline

Các VK khác: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, yếm
khí,M tuberculosis, nấm
Các bệnh lý đi kèm bao gồm: bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác
tính, cát lách, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch
4. BN nội trú, không nằm ICU
Mầm bệnh
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP)
Hemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae
Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Yếm khí (do hít)
Viruses
Legionella spp.
Các VK khác: M tuberculosis, nấm, P. carrinii

Điều trị
Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt được
pneumocoque) dùng một mình
Hoặc
lactam tiêm mạch:
cefotaxime, ceftriaxone
amox/clavulanate hoặc ampi/sulbactam
amoxicillin liều cao
ertapenem
cộng với
Macrolide uống/tiêm hoặc doxycycline

5. BN nằm ICU
Mầm bệnh
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP)
Legionella spp.
Hemophilus influenzae
Trực khuẩn Gram âm đường ruột
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Viruses
Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm.

b. Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
Tất cả các mầm bệnh trên cộng với
Pseudomonas aerusinosa

Điều trị
lactam tiêm mạch:
cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampi/sulbactam
cộng với
hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycine)
hoặc fluoroquinolone tiêm mạch

lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime,
imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) #
cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch
(ciprofloxacine hoặc levofloxacin 750 mg)
Hoặc
lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên)
cộng với aminoglycozide tiêm mạch
cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycin)
hoặc
fluoroquinolone diệt được phế cầu tiêm mạch

* Loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV
a
amoxicillin liều cao là 1 gam/8 giờ
#
Nếu dị ứng lactam thay lactam bằng aztreonam và phối hợp với một aminoglycozide và một fluoroquinolone diệt
pseudomonas
Nếu có nghi ngờ CAP do Staphylococcus aureus kháng methycillin, thêm vancomycin hoặc linezolid.
Thời điểm bắt đầu điều trị rất quan trọng, có những bằng chứng cho thấy tỉ lệ tử vong vào ngày 30 giảm

đi rõ rệt nếu bệnh nhân nhập viện được dùng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 8 giờ đầu (guideline
mới: trong vòng 4 giờ đầu).


Sự ra đời của một số kháng sinh đường uống có độ khả dụng sinh học cao nhất là fluoroquinolone thế hệ
mới có hoạt tính diệt phế cầu và mầm bệnh không điển hình rất tốt. Nhóm thuốc này hấp thu tốt qua
đường ruột và đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô
phổi rất tốt như trong lớp dịch lót phế nang và đại thực bào phế nang. Chính nhờ có những thuốc này mà
một số bệnh nhân có thể được điều trị tại nhà hoặc chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống và
xuất viện sớm.
Thời gian điều trị
Điều đáng ngạc nhiên là có rất ít số liệu xác định thời gian tối ưu trong điều trị CAP.Trước kia việc điều trị
chuẩn từ 7 – 14 ngàyKhuyến cáo hiện nay:
- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày
- Điều trị M. pneumoniae và C. pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14 ngày
- Điều trị Legionella 10 – 14 ngày
- Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc lâu hơn
Các biện pháp điều trị khác
- Bù nước và điện giải
- Dinh dưỡng tốt
- Giảm đau khi có đau ngực
- An thần nhẹ nếu cần
- Oxi liệu pháp nếu có giảm O2 máu: pa02<60mmHg
- Chỉ dùng giảm ho khi BN ho quá nhiều gây kiệt sức
VIII. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Diễn tiến lâm sàng thông thường qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn đầu: bắt đầu khi bệnh nhân nhân được liều kháng sinh đầu tiên, kéo dài trong 24 – 72 giờ,
trong giai đoạn này lâm sàng bệnh nhân ổn định dần
- Giai đoạn 2: bắt đầu từ ngày thứ 3 khi lâm sàng đã ổn định được chứng minh bằng sự cải thiện các
triệu chứng, dấu hiệu và các giá trị cận lâm sàng.

- Giai đoạn 3: giai đoạn khôi phục các triệu chứng bất thường
Các yếu tố làm cho sự cải thiện lâm sàng diễn ra muộn hơn
- Tuổi cao
- Nhiều bệnh lý kết hợp
- Tình trạng bệnh nặng ngay từ đầu
- Nghiện rượu


- Viêm phổi nhiều thùy
- Có nhiễm khuẩn huyết
Diễn tiến lâm sàng xấu đi thường xảy ra sớm trong vòng 3 ngày đầu. Biểu hiện lâm sàng lúc đầu cải
thiện sau đó xấu đi không thường gặp và thường là biểu hiện của nhiễm trùng ở sâu (tràn mủ màng
phổi).
Ở một cá thể trước đây khỏe mạnh
- Sốt có thể kéo dài 2 – 4 ngày, với sự giảm sốt xảy ra nhanh nhất với nhiễm trùng do S. pneumoniae, và
chậm hơn với các mầm bệnh khác.
- Bạch cầu thường giảm từ ngày thứ tư
- Ran nổ có thể còn tồn tại sau ngày 7 trong 20 – 40% trường hợp
- Các dấu hiệu X quang giảm chậm hơn các dấu hiệu lâm sàng.
+ Ở người khỏe mạnh, < 50 tuổi, hình ảnh viêm phổi do S. pneumoniae mất đi sau 4 tuần chỉ ở 60%
bệnh nhân.
+ Ở bệnh nhân già hơn, có viêm phổi gây nhiễm khuẩn huyết, COPD, nghiện rượu, có bệnh lý mạn tính
đi kèm: hình ảnh X quang còn mất đi chậm hơn và chỉ có 25% bệnh có X quang bình thường sau 4 tuần.
+ Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae có X quang khôi phục nhanh hơn viêm phổi do S. pneumoniae,
trong khi viêm phổi do Legionella sp có X quang khôi phục chậm hơn.
Hình ảnh X quang ban đầu thường xấu đi khi mới bắt đầu điều trị (lan rộng thâm nhiễm và/hoặc xuất hiện
tràn dịch màng phổi. Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ – trung bình hoặc có đáp ứng lâm sàng tốt thì sự
xấu đi của X quang này không có ý nghĩa gì. Nhưng nếu X quang xấu đi ở bệnh nhân viêm phổi nặng lại
có ý nghĩa tiên lượng xấu, tiên báo tỉ lệ tử vong cao.
- Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có thể được xếp thành 3 nhóm

(1) Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sớm
(2) Bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị
(3) Bệnh nhân có lâm sàng xấu đi, thường sau 24 – 48 giờ sau bắt đầu điều trị
Nhóm 1: Chuyển nhanh sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện sớm
Nhóm 2 và 3: cần đánh giá yếu tố vật chủ cũng như mầm bệnh, đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, tìm
những biến chứng của bệnh viêm phổi và của việc điều trị viêm phổiDo diễn tiến tự nhiên của việc đáp
ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu
vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh.
Khi nào chuyển kháng sinh qua đường uống
- Bệnh nhân nên được chuyển sang kháng sinh đường uống khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:
+ Giảm ho và giảm khó thở


+ Không sốt (< 100°F) vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ
+ Bạch cầu máu giảm
+ Ăn uống được
- Tuy nhiên nếu đáp ứng lâm sàng thuận lợi, có lẽ không cần đợi đến khi bệnh nhân hết sốt mới chuyển
sang kháng sinh đường uốngDùng kháng sinh đường uống loại nào và như thế nào:
+ Theo hướng dẫn của kháng sinh đồ nếu có (nhưng luôn không quên yếu tố lâm sàng)
+ Nếu không xác định được mầm bệnh thì dùng kháng sinh có phổ diệt khuẩn tương tự kháng sinh
đường chích
+ Luôn cảnh giác có thể nhiễm vi khuẩn không điển hình đi kèm
+ Việc tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng nhất khi điều trị kháng sinh uống tại nhà nên phải chọn kháng
sinh ít tác dụng phụ, dùng từ 1 – 2 lần mỗi ngày
+ Bệnh nhân phải được hướng dẫn kỹ để tránh các tương tác thuốc bất lợi, tránh dùng antacids và một
số thức ăn làm ảnh hưởng hấp thu thuốc.
Khi nào xuất viện
- Sinh hiệu BN ổn định trong 24 giờ (t° < 37,8°C [100°F]; nhịp thở < 24/phút; nhịp tim < 100/phút; HA tâm
thu > 90 mmHg; và bão hoà O2 > 90% khi BN thở khí trời hoặc trở về tình trạng trước đây ở những BN
COPD dùng oxy tại nhà)

- BN có thể uống thuốc được
- BN có thể duy trì được việc ăn uống đầy đủ
- Tri giác tỉnh táo (hoặc về tình trạng trước kia)
- BN không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện
- Có những bằng chứng cho thấy sau khi chuyển kháng sinh qua đường uống không cần lưu lại bệnh
viện vì chỉ thêm tốn kém mà không mang lại lợi ích nào. Không cần chụp X quang lại trước khi xuất viện
ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4 – 6 tuần.

Bài viết dài quá, chúng tôi lại thường dùng ipad nên không tiện trích dẫn từng chỗ cho trực quan.
Về viêm phổi, khoảng 10 năm trở lại đây thịnh hành khái niệm "viêm phổi không điển hình".
Theo tác giả bài viết trên đây thì chữ "không điển hình" không phải chỉ bệnh cảnh lâm sàng, mà
chỉ hàm nghĩa nói về ba cái mầm bệnh vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia và Legionella.
Tuy vậy, những gì chúng tôi được học thì lại không hẳn như vậy. Tất nhiên trường phái có khác
nhau, quan điểm cũng không giống nhau. Xin giới thiệu với các bác một bài của bác sĩ Cunha
thuộc trường phái New York để rộng đường dư luận.
/>Reply With Quote