HÔN mê DO NHIỄM TOAN CETON và CHẨN đoán và xử TRÍ hôn mê

HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON
Ts Đỗ Trung Quân – BV Bạch Mai
1. Định nghĩa
Hôn mê do nhiễm toan ceton (Diabetic Ketoacidosis – DKA) là một biến chứng cấp
tính trong bệnh đái tháo đường. Bệnh được đặc trưng bởi đường huyết tăng cao,
thường > 20mmol/lít, pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15mEq/lít và xuất hiện các
thể ceton trong máu do thiếu insulin trầm trọng.
Việc tăng các hocmon gây tăng ĐH và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại
gan, giảm chuyển hoá glucose, ly giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton.
Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây mất nước và điện giải, toan
chuyển hoá máu. Thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton ở BN ĐTĐ týp 1.
Hôn mê do nhiễm toan ceton thường xảy ra khi ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình
trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sinh nở, cường giáp.
2. Sinh lý bệnh
Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu
insulin và tăng tiết hormon đối kháng với insulin của hệ thống hormon đối lập, làm
tăng glucose máu.
É Thiếu insulin gây tăng glucose máu do phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp
glucose tại gan từ các aminoacid, giảm tiêu thụ glucose tại mô ngoại vi (cơ vân và
mô mỡ). Tăng glucose máu dẫn đến nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng
mất nước ở người bệnh càng nặng nề thêm.
É Trong nhiễm toan ceton, hệ thống thăng bằng glucose máu thông qua vai trò điều
hòa Hormon bị rối loạn: Các Hormon như Catecholamin, Cortisol, GH đều tăng rõ
rệt. Về mặt sinh học chúng là những chất đối kháng với insulin, có tác dụng thúc
đẩy quá trình toan hóa làm cho bệnh nặng thêm. Trong số này glucagon có vai trò
đặc biệt quan trọng, vì lipid kích thích bài tiết acid béo vào tuần hoàn.
Việc tăng sản xuất ra glucose và giảm sử dụng glucose tăng tạo acetoacid và 3 – βhydroxybutitric acid từ các acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng,
tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nước và giảm lưu lượng máy đến thận.
Có 3 thành phần tạo nên thể ceton là: Acetoacetat, β- hydroxybutyrat, aceton. Thể
ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống.

Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
Người bệnh nhiễm toan ceton thường mất nước do tăng bài niệu; nôn cũng làm mất
nước và điện giải. Người ta thấy nếu một người bị mất vào khoảng 5-7 lít dịch sẽ kèm
theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:
É Natri mất từ 700-1000 mmol/l
É Kali mất từ 250-500 mmol/l
É Chlorid mất từ 500-700 mmol/l
É Calci mất từ 50 -150 mmol/l
É Phosphat mất từ 50-150 mmol/l
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Yếu tố thuận lợi
Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra
nếu người mắc bệnh đái tháo đường type 1 có thêm:
É Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu
hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v.
É Chấn thương, kể cả các stress về tinh thần.
É Nhồi máu cơ tim, đột quỵ v.v.
É Sử dụng các thuốc có cocain v.v
É Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng.
3.2. Các triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng của tăng đường huyết: khát nhiều, uống nhiều, đái nhiều; mệt mỏi,
chán ăn; đau bụng, nhìn mờ.
Các biểu hiện rối loạn ý thức như ngủ gà, lơ mơ, hôn mê.
Các biểu hiện của mất nước: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, da khô nóng
Các biểu hiện của nhiễm toan: thở kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi ceton, nôn, buồn
nôn
3.2.1. Cận lâm sàng
PH máu động mạch <7,2.
Bicacbonat (huyết tương) < 15 meq/l.

Glucose máu > 13,9 mmol/l.
Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính.


Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu
Nồng độ ceton máu (mmol/l)

Đánh giá

< 0,6

Bình thường

> 1,0

Tăng ceton máu

> 3,0

Nhiễm toan ceton

4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: hôn mê, mất nước, biểu hiện nhiễm toan với yếu tố thuận lợi đi kèm
Cận lâm sàng: pH máu giảm, glucose tăng > 14 mmol/l, ceton niệu dương tính
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt nhiễm toan ceton và tăng ALTT máu do tăng glucose máu - ADA 2004
Các chỉ số

Nhiễm toan Ceton (DKA)

Tăng ALTT (HHS)

Nhẹ

Vừa

Nặng

G huyết tương (mg/dl)

> 250

> 250

> 250

> 600

PH động mạch

7,25-

7,00-7,24

< 7,00

> 7,30

15-18

10 - < 15

< 10

> 15

Ceton niệu

+

+

+

Ít

Ceton huyết thanh

+

+

+

Ít

ALTT huyết thanh (*)

Thay đổi

Thay đổi

Thay đổi

> 320

Khoảng trống anion (**)

> 10

> 12

> 12

Thay đổi

Tình trạng tri giác

Tỉnh

Tỉnh/ngủ

Sững sờ/ hôn

Sững sờ/ hôn mê

gà

mê

7,30
HCO-3 huyết tương
(mEq/L)

Trong đó:
É (*): Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L), bình thường < 320
É (**): Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L), bình thường 9-12
Ngoài ra cần phân biệt


É Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm toan ceton không phải do ĐTĐ: do
nhịn đói, do rượu
É Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống
anion: Toan lactic, suy thận mạn, do thuốc: salicylate, methanol, ethylene glycol,
paraldehyde...
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Nhiễm khuẩn
Bỏ thuốc hoặc dùng thuốc hạ ĐH không đúng liều
Một số bệnh cấp tính: nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, tai biến mạch
máu não, chấn thương, sau mổ...
Sử dụng một số thuốc gây tăng ĐH: corticoid, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu...
5. Theo dõi và điều trị
5.1. Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton
Mục đích: Loại bỏ những yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh.
Điều cần làm là: Chống mất nước, bù đủ lượng insulin, thăng bằng điện giải, toan
kiềm.
Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng mất nước và
trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose, phân hủy lipid và mức độ
hình thành các thể ceton. Bên cạnh đó các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời

gian nhiễm toan ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng.v.v. đều có ảnh
hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh.
Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, có thể tham khảo tiêu
chuẩn đề xuất dưới đây:
Ceton máu (mmol/l)

Thái độ xử trí

< 0,6

Không xử trí. Theo dõi lượng glucose máu

6 – 1,5

Cứ 2-4 giờ kiểm tra lại ceton và glucose máu

1,5-3

Nguy cơ nhiễm toan ceton. Cần can thiệp

> 3,0

Can thiệp tích cực, tránh hôn mê.

Theo dõi lâm sàng
É Tình trạng tinh thần 1 giờ/lần.
É Các chỉ số phản ánh sự sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) 1 giờ/ lần.


É Điện tâm đồ.

É Cân nặng (nếu có thể).
Theo dõi cận lâm sàng
É glucose máu (tại giường) 1 giờ/lần.
É Kali máu, pH máu 1-2 giờ/lần.
É Na+, Cl-, Bicarbonat 2-4 giờ /lần.
É Phosphat, magie 4-6 giờ/lần.
É Ure hoặc creatinin 4-6 giờ /lần.
É Thể Ceton niệu 2-4 giờ.
É Calci máu: Theo chỉ định.
É Hematocrit: Theo chỉ định.
Theo dõi điều trị
É Lượng dịch vào ra 1- 4 giờ/lần.
É Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/l/h) 1-4 giờ/lần.
É Kali ( mmol/l ) 1- 4 giờ/lần.
É Glucose huyết tương ( mmol/l ) 1-4 giờ/lần.
É Bicarbonat và phosohat 1-4 giờ/lần.
É Bù phụ nước điện giải.
Cách tốt nhất để đo mức độ mất nước là theo dõi số cân nặng bị sụt cấp; theo dõi các
triệu chứng mất nước trên lâm sàng như hạ huyết áp, da khô, niêm mạc khô…
Bù phụ đủ nước và điện giải thăng bằng toan kiềm kịp thời là việc làm có ý nghĩa sống
còn với người bệnh. Dung dịch sử dụng trong cấp cứu nhiễm toan ceton được ưa dùng
nhất là muối đẳng trương, natri clorua 0,9%.
5.2. Điều trị
5.2.1. Bồi phụ nước điện giải.
Giờ thứ nhất: Dung dịch NaCl 0,9 % hoặc Ringer lactat: 15-20 ml/kg. Trường hợp
người cao tuổi hoặc có bệnh tim mạch kèm theo lượng dịch có thể thấp hơn.
Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15ml/kg, nếu người bệnh có tăng Natri máu
hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch NaCl 0,45%.

Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 7,5 ml/kg/h (người trưởng thành) hoặc
từ 2-2,5 ml/kg/h (ở trẻ nhỏ), dung dịch thường được sử dụng trong giai đoạn này là
NaCl 0,5%.
Giờ thứ 4: Tùy diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra cho phù hợp. Khi
lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/l có thể thay dung dịch NaCl bằng đường
glucose đẳng trương có kèm theo insulin. Tiếp tục đường truyền tĩnh mạch cho tới khi
người bệnh có thể ăn được (hết nôn và buồn nôn). Đồng thời insulin cũng nên chuyển
từ đường tĩnh mạch sang tiêm dưới da. Nên dùng insulin bán chậm trước khi chuyển từ
tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da, nhằm tạo ra sẵn trong máu một lượng insulin cần
thiết, không để xảy ra thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn. Liều lượng insulin và
thể loại đường tiêm đều phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu.
Ghi chú: Trẻ em < 10 tuổi việc bù nước không tính theo cân nặng mà phải theo diện
tích bề mặt cơ thể (lúc này có thể lấy con số quy đổi tương tự, ví dụ trẻ nặng 30 kg
tương đương 1m2)
Thông thường lượng dịch cần truyền cho người bị hôn mê nhiễm toan ceton trung bình
là từ 5-7 lít. Lượng dịch này hầu như phải đưa vào cơ thể trong 24 giờ đầu.
5.2.2. Sử dụng Insulin.
Có thể nói thiếu insulin máu đóng vái trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của
nhiễm toan ceton do đái tháo đường. insulin ức chế quá trình tạo ra các thể ceton, ức
chế việc phân hủy các glycogen và tân tạo glucose, ức chế phân hủy lipid, thúc đẩy sự
trao đổi Natri và các điện giải khác ở thận. Tóm lại bù đủ insulin là yếu tố cần thiết và
tích cực để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đường.
Chỉ có insulin có tác dụng nhanh mới được dùng trong cấp cứu. Đường vào tốt nhất là
đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền). Tiêm bắp insulin cũng được sử dụng, nhưng chỉ
trong trường hợp nhiễm toan ceton không quá nặng.
Dùng đường tĩnh mạch
Liều ban đầu: Insulin nhanh 5 – 10 UI (tiêm TM) sau đó truyền BTĐ 0,1-0,5 IU/kg/h.
Nếu không có đáp ứng sau 2-4 giờ truyền, phải tăng liều truyền gấp hai lần (phải kiểm
tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định được đưa vào cơ thể người bệnh).
Nếu đường huyết từ 14 – 17mmol/L truyền với liều 0.1UI/kg/h đồng thời truyền với

dung dịch Glucose 5% (Dextro) để tránh hạ đường huyết.


Nếu lượng glucose máu máu < 13,9 mmol/l ; giảm liều truyền của insulin đi 1 nửa và
thêm dung dịch glucose 5% bổ sung. Duy trì đường huyết từ 150 – 250mg/dl ( 8,3 –
13,8 mmol/l) cho đến khi hết tình trạng mất nước và toan ceton.
Ngay sau khi hết tình trạng toan cetonn (HO3- ≥ 18 mEq/l, pH > 7.3, khoảng trống
anion < 12 mmol/l), ĐH < 11 mmol/l, BN có thể ăn được thì chuyển sang phác đồ tiêm
insulin dưới da để kiểm soát ĐH. Khi chuyển đường dùng từ truyền TM sang tiêm
dưới da thì nên dùng phác đồ tiêm 4 mũi (3 nhanh, 1 nền) với liều bằng 70 – 80% tổng
liều Insulin trong ngày (liều ở đây được tính theo liều điều trị đường TM ngay trước
đó – liều 8 tiếng gần nhất).
Trường hợp người bệnh hôn mê không đo được cân nặng, người ta cũng có thể dựa
vào nồng độ glucose huyết tương để chỉ định liều insulin truyền tĩnh mạch cho người
đái tháo đường có nhiễm toan ceton như dưới đây.
Truyền Insulin đường TM
Glucose máu ( mmol/l )

Tỷ lệ truyền insulin (IU/h)

0 -3,9

0,5

4,0-6,9

1,0

7,0-9,9

2,0

10,0-14,9

3,0

15,0-19,9

4,0

>20,0

5,0

Ghi chú:
É Sơ đồ bậc thang này chỉ được sử dụng khi người bệnh có triệu chứng nhiễm toan
ceton hoặc vừa thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
É Lưu ý: Dù lượng glucose máu đã được duy trì ở mức độ 11,1 – 13,9 mmol/l, nhưng
không ngừng truyền insulin đột ngột. Chỉ được ngừng truyền insulin sau khi đã tiêm
insulin dưới da từ 1-2 giờ.
Dùng đường tiêm bắp
Giờ đầu 0,5 IU/kg.
Mỗi giờ sau với liều 0,1 IU/kh cho tới khi glucose máu đạt 13,9 mmol/l.


Mỗi 2 giờ sau khi đã đạt 13,9 mmol/l tiếp tục thêm liều 0,1 đơn vị/kg cho tới khi nồng
độ glucose máu đạt tới mức giới hạn, dao động từ 11,1 – 13,9 mmol/l. Lúc này có thể
cho insulin bán chậm bằng đường tiêm bắp.
Lượng glucose máu thường trở lại bình thường trước khi cơ thể thoát khỏi tình trạng
nhiễm toan ceton. Vì thế khi lượng glucose máu dao động xung quanh 13,9 mmol/l

vẫn phải truyền insulin, nhưng tỉ lệ phải giảm xuống một nửa, đồng thời glucose 5%
cũng được đưa vào để duy trì lượng glucose huyết xung quanh 11,1 mmol/l. Thời gian
duy trì tình trạng này vào khoảng 12-24 giờ đầu. Nếu giảm nhanh hơn có thể dẫn tới
nguy cơ phù não.
5.2.3. Theo dõi và bù kali
Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton về thực chất bị mất nhiều kali, dù nồng
độ kali trong xét nghiệm máu bình thường thậm chí có thể tăng nhẹ.
Trong thực tế lượng kali huyết tương tăng trong hôn mê do nhiễm toan ceton (>6,0
mmol/l ) có thể gặp khoảng 20%. Lượng kali này có thể mất qua đường thận (do mất
khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do ỉa chảy v.v.
Tỷ lệ có hạ kali máu thường gặp vào khoảng 5% số người bị nhiễm toan ceton.
Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali trong nhiễm toan ceton.
Nguyên nhân

Cơ chế

Hậu quả

Thiếu insulin

Ngăn kali vào trong tế bào

Mất K+ nội bào

Toan chuyển hóa

Trao đổi các ion K+ và H+ Mất K+ nội bào

Tăng bài niệu

Mất kali

Mất K+ qua nước tiểu

Nôn

Tình trạng nhiễm toan

Mất K+ qua đường tiêu
hóa

Suy thận

Mất nước

Giữ kali

Để bù đắp đủ lượng kali cần làm rõ những điểm sau:
É Xác định chính xác lượng nước tiểu để khẳng định xem người bệnh có suy thận
không?
É Định lượng kali máu.
É Theo dõi điện tim.
·

Tăng kali nếu có sóng T cao và nhọn.


·

Hạ kali máu nếu sóng T thấp và có sóng U.

Bù kali theo trình tự sau:
É Kali máu <3,0 mmol/l truyền 0,6 mmol/l /kg/giờ.
É Kali máu từ 3,0-4,0 mmol/l truyền 0,6 mmol/l /kg/giờ.
É Từ 4-5 mmol/l truyền 0,2-0,4 mmol/l /kg/giờ.
É Từ 5-6 mmol/l truyền 0,1-0,2 mmol/l /kg/giờ.
É Từ ≥ 6 mmol/l không can thiệp.
Ở đây không có sự thống nhất, ý kiến thận trọng hơn đề nghị nếu mức kali từ 4,- đến
5,0 mmol/l có thể truyền 0,2 đến 0,4 mmol/l /kg/giờ; còn khi kali huyết tương đã trên
5,5 mmol/l thì không can thiệp.
É Kiểm tra nồng độ kali máu 2 giờ/lần nếu nồng độ kali huyết tương thấp <4,0
mmol/l hoặc cao > 6,0 mmol/l, đều phải có thái độ theo dõi, can thiệp tích cực.
É Loại kali sử dụng trong cấp cứu thường là loại phosphat hoặc chlorid.
Trong trường hợp phải bù kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Cũng có thể tham khảo thêm một chế độ truyền kali thay thế khác, tính theo lượng
dịch truyền tĩnh mạch:
Bảng Bù kali theo nồng độ kali huyết tương người bệnh.
Nồng độ kali trong máu (mmol/l )

Lượng kali thay thế trong dịch truyền

> 5,5

Không truyền kali

Từ 3,5 đến 5,5

20 mmol/l

< 3,5

40 mmol/l

Khi bắt đầu truyền insulin lượng kali trong máu có thể bị giảm xuống do tăng vận
chuyển kali trở lại trong tế bào. Nếu để lượng kali xuống khá thấp, có thể gây loạn
nhịp tim. Trong thực hành cấp cứu lâm sàng nếu không kịp làm xét nghiệm điện giải,
người ta thường bắt đầu cho kali sau khi truyền insulin được 1-2 giờ đồng hồ.
Nếu người bệnh bị vô niệu, phải hết sức thận trọng. Việc theo dõi bằng điện tim không
đủ để đánh giá, trường hợp này bắt buộc phải kết hợp dùng lợi niệu và theo dõi lượng
kali huyết tương bằng xét nghiệm labo. Duy trì nồng độ kali huyết tương giữa 3,5-6,0
mmol/l là phù hợp. Trường hợp dùng kalicarbonat phải tăng thêm kali vì bicarbonat


thúc đẩy nhanh quá trình kali thâm nhập vào tế bào, do vậy làm tăng khả năng hạ kali
trong dịch ngoại bào.
5.2.4. Bù bicarbonat
Về mặt lý thuyết việc dùng natri bicarbonat để điều chỉnh những rối loạn chuyển hóa
tình trạng nhiễm toan ceton là hợp lý. Nhưng cho tới nay người ta vẫn còn băn khoăn
với câu hỏi việc dùng natri bicarbonat là có lợi hay có hại.
Những ích lợi của việc sử dung natri bicarbonat
É Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào.
É Làm giảm lượng chlorid dư thừa.
É Cải thiện tình trạng hô hấp.
É Giảm loạn nhịp tim.
É Tăng đáp ứng của hệ thống mạch máu với các tác nhân gây tăng huyết áp.
Nhưng tác hại của việc sử dụng natri bicarbonat
É Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào được điều chỉnh, bicarbonat làm giảm nồng độ
kali huyết tương do tăng hấp thụ kali vào trong tế bào, đặc biệt khi natri bicarbonat
được truyền tĩnh mạch cùng với insulin.
É Tăng gánh natri, nhất là với người bệnh cao tuổi.

É Làm trầm trọng tình trạng toan nội bào.
É Làm thay đổi tính thấm của CO2 với hàng rào máu não, ảnh hưởng đến trung tâm
điều hòa hô hấp.
É Sử dụng bicarbonat còn làm tình trạng toan hóa hồi phục quá nhanh, chính điều này
làm nồng độ 2,3 –diphosphat glycerat trong tế bào hồng cầu chậm hồi phục, đây là
nguyên nhân làm giảm khả năng cung cấp oxi cho mô.
Cho tới nay việc sử dụng bircacbonat chỉ được cân nhắc khi pH<7,1; một số các nhà
lâm sàng còn thận trọng hơn, chỉ dùng bircacbonat khi tình trạng nhiễm toan nặng
(pH<6,9) kèm theo những dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh như tụt huyết áp, sốc
và loạn nhịp tim.
Trong trường hợp bắt buộc phải dùng bircacbonat, chỉ nên sử dụng loại natri
bircacbonat đẳng trương 1,4% mà không nên dùng loại ưu trương 8,4%.
Liều lượng: Liều thường dùng là truyền tĩnh mạch 1-2 mg/kg. Sau 2 giờ phải kiểm tra
lại nồng độ bircacbonat máu, tổng liều điều trị không vượt quá 5mg/kg/12g giờ.


5.2.5. Bù Phosphat
Trong nhiễm toan ceton nồng độ phosphat ở người đái tháo đường thường bị giảm do
lượng thức ăn, tăng chuyển hóa và tăng bài xuất phosphat qua nước tiểu. Ngoài ra khi
truyền insulin cũng làm tăng chuyển vận phosphat vào trong tế bào cùng với kali.
Tuy vậy, nếu cho quá nhiều phosphat có thể làm giảm calci máu. Vì thế nên kiểm tra
nồng độ calci máu trước khi cho phosphat.
Liều lượng: Lượng phosphat kali không vượt quá 1,5mg/kg/24 giờ.
5.2.6. Lựa chọn dịch truyền
Khi người bệnh bị hôn mê nhiễm toan ceton hoặc sớm hơn nữa là vào tình trạng nhiễm
toan ceton, người ta thường dùng dung dịch muối đẳng trương để thay thế.
Dịch truyền thay thế trong 24 giờ đầu
MODY /KCl thêm

Thời gian

vào

truyền

500

0

10 phút đầu

Muối 0,9%

1000

20-40

1-2 h

3

Muối 0,9%

1000

20-40

1-2h

4

Muối 0,9%

1000

20-40

2-4h

5

Muối 0,9%

20-40

2-4h

20-40 hoặc 20-40

2-4h hoặc 4-6h

STT Dịch truyền

V dịch (ml)

1

Muối 0,9%

2

1000 hoặc
1000

Muối 0,9%
6

hoặc Dextrose
5%

Khi lượng glucose máu vào khoảng 15 mmol/l nên truyền dextrose 5%. Duy trì ở mức
từ 11,0 mmol/l đến 14,0 mmol/l trong 72 giờ.
5.3. Các vấn đề liên quan trong điều trị.
Tìm các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton để điều chỉnh: Các stress, tình trạng
nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm trùng hoại tử...
Chăm sóc toàn diện cần phải tỉ mỉ, chính xác, chú ý cung cấp đủ oxi, đặt sonde bàng
quang theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ …


Lượng glucose máu trở lại bình thường trước khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm
toan ceton thật sự. Nếu ngừng liệu pháp insulin sớm sẽ làm cho tình trạng toan ceton
trở nên xấu hơn, nhất là khi tái nhiễm toan ceton trở lại, tiên lượng sẽ xấu đi rất nhiều.
Các rối loạn điện giải nhất là lượng kali. Nhiều khi vì quá tập trung vào việc làm giảm
glucose máu nhanh chóng thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton mà để kali tụt xuống
mức nguy hiểm (< 3,5 mmol/l ).
Phù não, thậm chí tử vong có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ em nếu tình trạng tăng glucose
máu được khôi phục quá nhanh chóng do việc sử dụng một lượng lớn dung dịch nhược
trương. Để đảm bảo an toàn, nên duy trì lượng glucose máu xung quanh 11,1 mmol/l
trong 12-24 giờ đầu.
Nôn và buồn nôn dễ gây sặc thức ăn, gây ra viêm phổi do hội chứng trào ngược. Để

tránh tai biến này người ta khuyên dùng các thức ăn dạng đặc.
Hội chứng rối loạn hô hấp: Xảy ra đột ngột, thường là khi diễn biến lâm sàng đang “có
vẻ” tốt lên. Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện bằng thở nhanh, nông, tình
trạng thiếu oxy trở nên nặng nề, tiên lượng người bệnh xấu hẳn đi.
Người ra chưa rõ về cơ chế bệnh, nhưng có lẽ do áp lực thẩm thấu màng phế nang
giảm đột ngột, đồng thời do truyền quá nhiều dịch sẽ gây tăng gánh tim trái. Suy tim
trái thường biểu hiện bằng các triệu chứng ở phổi.
Hạ glucose máu có thể xảy ra nếu lượng glucose huyết tương < 13,9 mmol/l, mà vẫn
tiếp tục truyền insulin. Để đề phòng phải duy trì glucose máu ở mức 11,1 – 13, 9
mmol/l ; nếu tình trạng nhiễm toan vẫn còn nên duy trì liều insulin từ 0,05-0,1
UI/kg/giờ.
Các loại dịch thay thế (đặc biệt là muối đẳng trương) có thể làm tăng tình trạng suy
tim ứ huyết.
Khi ngừng truyền insulin, chuyển sang chế độ vừa cho người bệnh ăn vừa bắt đầu tiêm
insulin dưới da. Phải cân nhắc các yếu tố sau:
É Tình trạng lâm sàng tốt lên (các dấu hiệu biểu hiện chức năng sống ổn định: Mạch,
nhiệt độ, huyết áp, trạng thái tinh thần).
É Tình trạng pH máu, nồng độ bircacbonat, điện giải máu trở lại bình thường (chứng
tỏ tình trạng toan máu đã được giải quyết).
É Người bệnh có thể ăn uống được mà không bị nôn hoặc buồn nôn.


É Các yếu tố stress (như nhiễm trùng, chấn thương..) đã được kiểm soát.
Khi chỉ định tiêm insulin dưới da cần nhớ:
É Thứ nhất: Khi tiêm dưới da, hiệu quả của insulin chậm hơn so với tiêm tĩnh mạch,
vì thế mũi tiêm dưới da đầu tiên nên bắt đầu trước khi ngừng truyền insulin tĩnh
mạch từ 1-2 giờ. Chế độ sử dụng insulin nên giống như khi người bệnh thường
dùng ở nhà.
É Thứ hai: Để đề phòng tình trạng “ tái nhiễm toan ceton “, tình trạng “nhiễm độc
đường”, nên dùng insulin có tác dụng nhanh trong 24-72 giờ đầu.

É Thứ 3: Trong những tuần đầu sau khi bị nhiễm toan ceton, người bệnh có thể xuất
hiện kháng insulin nhẹ, bởi thế liều insulin có thể cao hơn liều dùng thông thường.
Khi đã trở lại bình thường nếu không chú ý đặc điểm này để điều chỉnh liều insulin
sẽ dễ gây hạ glucose máu.
Liệu pháp haparin liều thấp, nên được sử dụng nhất là ở những người có yếu tố nguy
cơ mắc bệnh lý tĩnh mạch, người cao tuổi, người có tiền sử tắc mạch, mất nước nặng.
Thông thường người ta cho liều nhỏ theo đường tĩnh mạch.
6. Phòng ngừa nhiễm toan ceton
Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đường có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho
người bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thầy thuốc.
Người bệnh
É Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu.
É Liên hệ ngay với thầy thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các
triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose
máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng v.v. Đây là những dấu hiệu báo trước khả
năng nhiễm toan ceton.
É Không bao giờ được tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi
mắc một bệnh khác.
Thầy thuốc
É Thông báo cho người bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu
chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh.
É Khi thăm khám phải tỉ mỉ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh. Phân
loại người bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp