CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Cơn đau thắt ngực là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính, biểu
hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón tay, lan lên cổ hoặc ra sau
lưng hoặc không lan. Cơn đau thắt ngực thường xảy ra khi gắng sức và giảm hoặc mất
khi dùng nitroglycerine.
1.2. Dịch tễ học
Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt
ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới. Tỷ lệ
này ở các nước phát triển khác cũng rất đáng lo ngại. Tại châu Âu, có tới 600 000 bệnh
nhân từ vong mỗi năm do bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong. Trong số các bệnh động mạch vành nói chung, đau thắt ngực ổn
định chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân. Mặc dù các nước phát triển đã những
kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh động mạch vành nói chung đã được
kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích luỹ tuổi, dân số
và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh động mạch vành vẫn chiếm một tỷ lệ
hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt
nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay
đổi trong mô hình bệnh tim mạch.
Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển – WHO 2001
Nước

Tỷ lệ mắc /100 000

Tỷ lệ mới mắc (%)

Hoa kỳ

8530

3,03

Pháp

2124

3,57

Đức

3219

3,91

Anh

2175

3,69

Italia

2352

4,12


Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nói
chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như

chi phí cho điều trị chăm sóc. đau thắt ngực ổn định không chỉ ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả năng gắng sức cần thiết cho lao
động và hoạt động thể lực mà còn ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh
phúc gia đình.
Có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định kèm theo rối loạn lo âu hoặc
trầm cảm. Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân đau
thắt ngực ổn định rất đáng kể và có xu hướng tăng do tích luỹ theo tuổi thọ. Tại Hoa
kỳ theo thống kê năm 1995, chi phí trung bình cho một bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định mà bảo hiểm phải trả là 7 451 USD và tổng số tiền mà bảo hiểm này phải chi là
2,25 tỷ USD và ước tính chi phí cho các thăm dò chẩn đoán cho bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định là 4,5 tỷ USD. đau thắt ngực ổn định ảnh hưởng đến quần thể dân cư bất
kể giới tính và ngày càng gặp nhiều cả ở những người trẻ trong độ tuổi lao động và
như vậy còn ảnh hưởng khá nhiều đến nguồn lực của xã hội.
Bình thường quả tim được nuôi dưỡng bởi hai nhánh động mạch vành (động mạch
vành) là động mạch vành trái và động mạch vành phải. Trong đó, nhánh động mạch
vành tráI lại được chia ra hai nhánh chính là ĐM liên thất trước (LAD) và động mạch
Mũ (LCx). Do vậy, trong thực tế người ta thường gọi là 3 nhánh động mạch vành.
động mạch vành bình thường đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cơ tim và đáp ứng
mọi nhu cầu hoạt động của của cơ thể.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
2.1. Sinh lý bệnh
Đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản nhất là sự mất cân bằng cán cân cung - cầu oxy cơ tim,
cung cấp oxy không đáp ứng được nhu cầu oxy, có thể do cung giảm, do cầu tăng hoặc
do cả hai kết hợp.
Những hoàn cảnh sau làm mất thăng bằng cán cân cung - cầu oxy
Giảm cung cấp oxy

Tăng nhu cầu oxy

- Chít hẹp động mạch vành

- Gắng sức thể lực

- Co thắt động mạch vành

- Stress tâm lý, xúc cảm


- Hạ HA

- Cơn nhịp nhanh.

- Thiếu máu

- Cơn cao HA

- Giảm oxy ở mô

- Tình trạng tăng chuyển hóa

- Ngưng kết tiểu cầu

- Thiếu máu.

Trong điều kiện thiếu oxy, cơ tim phải hoạt động trong trạng thái yếm khí, phân hủy
adenonucleotit để tạo năng lượng và giải phóng adenosin, chất này có vai trò quan trọng
trong cơ chế tạo ra cảm giác đau, một yếu tố nổi bật trong phức hệ các yếu tố tạo thành
cơn đau thắt ngực.
Đau thắt ngực ổn định (đau thắt ngực ổn định) đau thắt ngực ổn định là tình trạng
không có những diễn biến bất ổn nặng lên trong vài tuần gần đây của cơn đau thắt

ngực, lâm sàng ổn định, cơn đau ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, hết khi nghỉ ngơi,
đáp ứng tốt với các nitrates. đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định
của mảng xơ vữa động mạch vành.
Còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William
Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho
đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển.
Khi động mạch vành bị hẹp, đặc biệt khi hẹp nhiều, dòng máu tới nuôi dưỡng phía sau
chỗ hẹp bị cản trở và có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng (cơn đau thắt ngực) và các
biến chứng lâu dài (suy tim, rối loạn nhịp…). Thông thường, khi đường kính động mạch
vành bị hẹp trên 70%, các triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện. Triệu chứng thường xuất
hiện khi gắng sức và đỡ khi nghỉ hoặc khi được dùng các thuốc giảm gánh nặng cho tim
như Nitrates bới khi nghỉ thì dòng máu qua chỗ hẹp vẫn bù đủ cho nhu cầu nó chỉ mất
cân bằng khi nhu cầu tăng lên (gắng sức). Tùy mức độ tổn thương và số mạch bị tổn
thương mà triệu chứng có thể nặng hay nhẹ.
2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây ra hẹp động mạch vành ở người lớn chủ yếu là do xơ vữa động
mạch. Các mảng xơ vữa được hình thành từ khá sớm, có khi dẫn đến tắc hoàn toàn
động mạch vành mà không có biến cố cấp tính nào. đau thắt ngực ổn định là bệnh lý
liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành. Tuy vậy, trong


quá trình phát triển mảng xơ vữa có thể có những giai đoạn không ổn định và gây ra
các biến cố mạch vành cấp. Khi động mạch vành bị hẹp nhiều hoặc tắc hoàn toàn, hệ
thống động mạch vành có phản ứng bù trừ bằng cách tăng cường các hệ thống tuần
hoàn bàng hệ để nuôi dưỡng bù vùng xa sau chỗ hẹp tắc. Tuy nhiên, hệ thống tuần
hoàn bàng hệ này khó có thể đảm bảo đáp ứng nhu cầu tưới máu cơ tim nhưng thường
lệ.
Nguyên nhân gây ra mảng xơ vữa và dẫn tới bệnh động mạch vành còn chưa được biết
rõ nhưng các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ là liên quan đến bệnh động mạch

vành là:
É Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
·

Tuổi, càng cao nguy cơ càng tăng.

·

Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh.

·

Gia đình (huyết thống) có người bị bệnh động mạch vành sớm: nam trước 55, nữ
trước 65 tuổi.

É Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
·

Hút thuốc lá (chủ động hoặc bị động).

·

Thừa cân, béo phì.

·

Lười vận động.

·

Tăng huyết áp.

·

Rối loạn lipid máu.

·

Đái tháo đường và đề kháng Insulin.

·

Chế độ ăn uống không hợp lý.

·

Lối sống căng thẳng…

Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành thường không đi đơn độc mà thường có nhiều
yếu tố nguy cơ cùng lúc, thúc đẩy nhau, lại là yếu tố nguy cơ của nhau, và khi kết hợp
với nhau và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân chứ không chỉ cộng vào nhau.
3. Triệu chứng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng: Xác định cơn đau thắt ngực ổn định
Trong việc chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, cơn đau thắt ngực là một yếu tố quan
trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán. Tuy nhiên, đau ngực có nhiều nguyên


nhân khác nhau nên cần phải phân biệt rõ đau thắt ngực (hay đau ngực kiểu động mạch
vành). Cũng cần lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành lại

không có cơn đau ngực (bệnh mạch vành thầm lặng).
Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể
lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái
rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa
ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về
đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt, hoặc
bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Trong một số y văn, cơn đau thắt
ngực được mô tả như có con voi giẫm lên ngực“. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả,
đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi....
Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá
20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến Cơn đau
thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm
thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì
nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.
Một số bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khá nặng mà cơ đau thắt ngực không rõ
hoặc không có, còn gọi là đau thắt ngực thầm lặng“, thường xảy ra ở những bệnh nhân
có đái tháo đường, tuổi già, tăng huyết áp quá cao lâu ngày...
Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn động mạch vành nhóm nitrat.
Ngoài ra, có thể gặp cơn đau thắt ngực ổn định không điển hình:
Hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, tính chất cơn đau không điển hình như đã mô tả. Nhưng
trong mọi trường hợp, cơn đau xảy ra liên quan đến gắng sức (thể lực hay tinh thần),
nhanh chóng mất đi khi dùng nitroglycerin hay nghỉ ngơi.
Các thể lâm sàng khác của cơn đau thắt ngực
Cơn đau ngực tự phát: thường xảy ra vào ban đêm, ít nhạy cảm với nitrates, đau dữ
dội, thường đan xen với đau thắt ngực do gắng sức và tiêu biểu cho một giai đoạn tiến
triển nặng hơn của bệnh.
Cơn đau ngực Prinzmetal:

É

LS: đau tự phát, không có bất kỳ sự gắng sức nào, đau dữ dội, có thể làm cho BN
ngất, đau thường xảy ra ban đêm vào những giờ cố định.

É Nguyên nhân do co thắt mạch vành có thể kèm theo hoặc không tổn thương xơ vữa
(gây hẹp động mạch vành). Vì vậy được coi là cơn đau ngực biến thái cơn đau ngực
do co cứng mạch.
Cơn đau thắt ngực không ổn định hay hội chứng đe doạ:
É Còn gọi là cơn đau liên tiếp, cơn đau tiền nhồi máu. Là tình trạng chuyển nặng nhanh
chóng của hội chứng đau thắt ngực, có thể tiến tới nhồi máu cơ tim cấp cấp. Cơn đau
có cường độ tăng hơn nhiều, xuất hiện dày hơn
É Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng
đau thắt ngực do bệnh động mạch vành. Cơn đau thắt ngực do bệnh động mạch vành
được đánh giá như sau:
·

Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố:
Ø

Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

Ø

Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

Ø

Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.

·

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

·

Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.

Khám lâm sàng
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ
hoặc những ảnh hưởng của bệnh đến tim.
Ngoài cơn đau: thường không có gì bất thường.
Trong cơn đau: da hơi xanh, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi tiền tâm thu, có thể có cơn
THA, đôi khi thấy rale ở phổi.
Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (động mạch vành) có thể phát hiện
thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của
bệnh động mạch ngoại vi...
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4 ; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra, ít
có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực


như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức
sườn...
Phân mức độ đau thắt ngực ổn định
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada
(Canadian Cardiovascular Society) là được thống nhất và ứng dụng rộng rãi trong thực
hành
Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada

Độ

Đặc diểm
Những hoạt động thể lực

I

bình thường không gây đau
thắt ngực.

II

III

Hạn chế nhẹ hoạt động thể
lực bình thường.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
lực rất mạnh.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác
thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn
2 dãy nhà.

Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc
thể lực thông thường.
Các hoạt động thể lực bình

IV

Chú thích

thường đều gây đau thắt
ngực.

leo cao 1 tầng gác.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
nhẹ.

Ước lượng khả năng bị bệnh động mạch vành trên lâm sàng
Trước khi tiến hành các thăm dò cận lâm sàng để sàng lọc, chẩn đoán bệnh, cần ước
lượng khả năng bị bệnh động mạch vành trên lâm sàng để có thái độ chỉ định phù hợp.
Trong thực tế, khả năng bị bệnh động mạch vành được ước lượng một cách đơn giản là
dựa trên tính chất đau ngực, tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ bị bệnh động mạch vành
khác. Đối với một bệnh nhân nam, 64 tuổi có đau thắt ngực kiểu động mạch vành rõ thì
khả năng bị bệnh động mạch vành lên tới 94%, trong khi một bệnh nhân nữ 32 tuổi với
đau ngực không phải kiểu động mạch vành thì khả năng bị bệnh động mạch vành chỉ là
1%.
Mô hình đơn giản nhất là của Diamond và Forester đề xuất dựa trên nghiên cứu CASS.


Mô hình dự đoán khả năng bị bệnh động mạch vành trên lân sàng (%)
ĐTN không phải kiểu ĐTN

không

điển

ĐTN điển hình

động mạch vành

hình

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30 – 39

4

2

34

12

76

26

40 – 49

13

3

51

22

87

55

50 – 59

20

7

65

31

93

73

60 - 69

27

14

72

51

94

86

Tuổi

Khả năng bị bệnh động mạch vành còn được dự báo dựa trên các yếu tố nguy cơ để cho
ta khả năng chính xác hơn: ví dụ, một bệnh nhân nữ dưới 55 tuổi bị đau ngực không
điển hình thì khả năng bị động mạch vành chỉ là 22%, nhưng khi có hút thuốc lá, đai
tháo đường và rối loạn lipid máu thì khả năng bị bệnh lên tới trên 40%. Do vậy, cần dựa
vào các yếu tố nguy cơ khác đề thêm vào trong khả năng dự báo bệnh động mạch vành
của bệnh nhân trên lâm sàng.
3.2. Thăm dò cận lâm sàng
3.2.1. Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là:
É Hemoglobin
É Đường máu khi đói
É Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL - C, HDL - C,Triglycerid
Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp đau thắt ngực
cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta đánh giá được các
yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng nhưng thái độ
điều trị cho phù hợp.
Ngoài ra, một số các xét nghiệm khác cũng có thể cần phải làm khi nghi ngờ những

nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ
tim như: cường tuyến giáp, lạm dụng ma tuý, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức,
nhịp tim nhanh, chậm quá…
3.2.2. Điện tâm đồ


Điện tâm đồ lúc nghỉ
Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.
Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (điện tâm đồ) bình
thường.
Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cấp cũ), một số khác có ST
chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác
như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống,
sóng T âm). Tuy nhiên nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn
đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Điện tâm đồ (điện tâm đồ) thường quy được làm trong cơn cơn đau ngực. điện tâm đồ
thường quy nên được làm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng đau thắt ngực ổn định
mà không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực.
Điện tâm đồ trong cơn: hầu như luôn có biến đổi.
Thường nhất là có ST chênh xuống (thể hiện tổn thương dưới nội tâm mạc), đôi khi ST
chênh lên (biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc).
Có thể có ngoại tâm thu (thường là NTTT), rối loạn dẫn truyền trong thất.
Điện tâm đồ có thể giúp định vị vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ
Điện tâm đồ ngoài cơn
Điện tâm đồ có thể hoàn toàn bình thường nhưng không loại trừ mà phải làm thêm điện
tâm đồ gắng sức để so sánh và chẩn đoán.
Những dấu hiệu gợi ý suy vành:
É Sóng T âm nhọn, đối xứng: biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc.
É

ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo (ST thường nằm ngang hoặc đi dốc
xuống): thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc.

É Sóng Q: bằng chứng của tình trạng nhồi máu cơ tim cấp cũ.
Điện tâm đồ gắng sức
Là phương pháp nhằm kiểm tra mức độ thiếu máu cơ tim biểu hiện trên điện tâm đồ khi
BN gắng sức. Trong quá trình gắng sức tăng dần theo một quy trình định sẵn, mức độ


tiêu thụ oxy của cơ tim sẽ tăng dần, lúc đó nếu có thiếu máu cơ tim cục bộ sẽ nhận thấy
trên hình ảnh điện tim ghi được.
Bên cạnh điện tâm đồ, các thông số về lâm sàng, nhịp tim, huyết áp của BN trong nghiệm
pháp gắng sức cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều
trị cơn đau thắt ngực.
Chỉ định:
É

Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà khả năng bị bệnh động mạch vành ước lượng
trên lâm sàng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc
nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

É Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình hay không điển hình.
É Đánh giá các đối tượng có nguy cơ bị bệnh mạch vành.
É Đánh giá hiệu quả điều trị cơn đau thắt ngực
É Xét chỉ định can thiệp động mạch vành ở BN suy vành (tái tưới máu bằng nong vành
hay phẫu thuật).
É Đánh giá BN sau nhồi máu cơ tim cấp (10 15 ngày)
Chống chỉ định:
É Cơn đau thắt ngực không ổn định.

É

Tình trạng bệnh lý hoặc thể trạng không cho phép: suy tim, nhồi máu cơ tim cấp
mới (dưới 7 10 ngày), bệnh cơ tim tắc nghẽn, THA không kiểm soát được, BN khuyết
tật, BN rối loạn tâm thần...

É

Không nên làm nghiệm pháp gắng sức cho các đối tượng: Bệnh nhân có hội chứng
WPW, Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim ; Bệnh nhân đã có ST chênh xuống
> 1mm lúc nghỉ ; Bloc nhánh trái hoàn toàn

Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực
ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
Ngoài ra, nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an
toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp). Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức
ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có những bất thường như dày
thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, Bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền...điện tâm đồ
gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp động mạch vành và không định vị chính
xác được vùng cơ tim thiếu máu.


Kỹ thuật tiến hành
É

Sử dụng xe đạp lực kế hoặc thảm chạy. BN được gắng sức tăng dần theo một quy
trình định sẵn. điện tâm đồ, tình trạng LS, nhịp tim, huyết áp được ghi lại cứ 3 phút
một lần trước, trong và sau khi gắng sức. Dùng gắng sức thể lực để làm tăng nhu cầu
oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu
oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng

nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim
tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những
biến đổi trên điện tâm đồ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.
Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn
gây ra thiếu máu cơ tim.

É

Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi đạt được tần số tim yêu cầu (tần số tim tối đa lý
thuyết: 220 - tuổi BN hoặc 85% con số này) hoặc có các dấu hiệu buộc phải ngừng
gắng sức sớm.

É Nghiệm pháp gắng sức cần được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa có trang bị hồi sức
tốt: thuốc nâng, hạ áp, ambu, canuyl Mayo, máy phá rung... và dưới sự giám sát trực
tiếp của thầy thuốc chuyên khoa tim mạch.
Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức
É Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
É Nghiệm pháp dương tính sớm (khoảng 3 phút).
É Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống hơn 2 mm).
É ST chênh xuống dưới 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
É ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down Sloping).
É Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (khoảng 120 ck/phút).
É Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
É Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim trên 120ck/phút.
Kết quả
É

Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ có khả năng chẩn đoán bệnh động mạch vành
với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt
như ở phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già

thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều. Nghiệm pháp gắng sức nói chung là một


biện pháp tốt không chỉ giúp chẩn đoán khả năng mắc bệnh động mạch vành mà còn
giúp đánh giá về mặt chức năng, mức độ ảnh hưởng của bệnh, từ đó giúp cho quyết
định phương hướng điều trị. Đánh giá nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: tiêu chuẩn
kinh điển
É Nghiệm pháp gắng sức (+): khi trong hoặc sau khi làm nghiệm pháp gắng sức, đoạn
ST chênh xuống ≥ 0.1 mV (1 mm) và kéo dài ≥ 0.08 giây sau điểm J.
É

Nghiệm pháp gắng sức (-): khi không có các biểu hiện trên điện tâm đồ như trên
mặc dù BN đã đạt được tần số tim yêu cầu.

3.2.3. X – quang tim phổi thẳng
Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ tim hoặc suy tim.
X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc
để phân biệt các nguyên nhân khác.
Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu
suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ...
3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của động mạch vành.
Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (MSCT) có thể dựng hình và cho chẩn
đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá động mạch vành. Phương
pháp chụp cắt lớp nhiều lớp cắt ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh
động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn của nó.
Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên cần cân nhắc các chỉ định, hơn nữa, nó chỉ
cho thông tin về mặt hình ảnh chứ không phải chức năng động mạch vành.
3.2.5. Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định:
É Giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khác như: hẹp van
ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn...
É

Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể
tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.

Khi làm siêu âm tim còn giúp:


É Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).
É Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).
3.2.6. Các thăm dò gắng sức (SA gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)
Nói chung, nên dùng phương pháp gắng sức thể lực với điện tâm đồ thường quy trước.
Đối với những bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các thăm dò gắng sức với
siêu âm hoặc phóng xạ đồ được chỉ định khi:
É

Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh động mạch vành mà có kèm theo hội chứng
WPW.

É Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.
É Bệnh nhân có tiền sử đã được canthiệp động mạch vành hoặc mổ cầu nối.
É

Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có
nguy cơ vừa bị đau thắt ngực ổn định mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn
toàn.

Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì các chỉ định được lưu ý
như sau:
É Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có khả
năng vừa bị đau thắt ngực ổn định qua ước tính trên lâm sàng.
É Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có tiền
sử được can thiệp động mạch vành hoặc mổ cầu nối.
Nguyên lý của các nghiệm pháp gắng sức dùng hình ảnh này là:
É Gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm nghiệm pháp gắng sức với điện tâm
đồ.
É

Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và
Arbutamine):Cơ chế: Là thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm
tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.

É

Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành như Adenosin và Dipyridamole. Cơ
chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một
nhánh động mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra
hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp (hiện tượng
ăn cắp máu). Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác


dụng chậm hơn và kéo dài hơn. Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn
đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.
Siêu âm tim gắng sức
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị
trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức
thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò

này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn
nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...).
Được tiến hành khi BN gắng sức hoặc được tiêm dobutamine. Phương pháp này chủ yếu
giúp xác định cơ tim còn sống hay đã hoại tử. Trong tình trạng đông miên (hibernation),
tức vẫn còn sống, cơ tim sẽ co bóp mạnh hơn dưới tác dụng của dobutamine.
Ngoài ra, SA bình thường có thể cho thấy rối loạn vận động từng vùng cơ tim do thiếu
máu cục bộ, các bệnh cơ tim, van tim phối hợp.
Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m)
gắn với cơ tim để đo được mức đọ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT.
Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị
chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
phương pháp này trong chẩn đoán bệnh động mạch vành khá cao (89 và 76%). Độ nhạy,
độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3
nhánh động mạch vành, Bloc nhánh trái, nữ giới... Thường xạ hình cơ tim bằng thallium
kết hợp với điện tâm đồ gắng sức. Vùng thiếu máu sẽ được thể hiện bằng sự thiếu hụt
gắn đồng vị phóng xạ khi gắng sức và trở lại bình thường ở giờ thứ 4 sau gắng sức (nếu
cơ tim chưa bị hoại tử).
XN này cho phép định vị vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, bổ sung chẩn đoán cho
nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.
3.2.7. Siêu âm trong lòng mạch (Endoluminal ultrasound)
Đây là phương pháp chẩn đoán rất mới, cho phép quan sát đầy đủ 3600 toàn bộ chu vi
lòng mạch vành. Phương pháp này có thể giúp xác định hẹp động mạch vành trong
những trường hợp chụp động mạch vành không thấy được.


3.2.8. Holter điện tim
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất
có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc
bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch

vành, hình ảnh đoạn ST chênh lên có thể xuất hiện. Ngoài ra, một số các rối loạn nhịp
tim khác có thể thấy được. Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy trong
chẩn đoán bệnh động mạch vành.
3.2.9. Chụp động mạch vành
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không
về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành. Chụp động mạch vành
ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là để nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.
Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi
ích thực sự cho bệnh nhân. Chỉ định:
É Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được triệu chứng với
điều trị nội khoa tối ưu.
É

Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc có rối
loạn nhịp trầm trọng.

É Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim.
É Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
É

Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao (phi công,
diễn viên xiếc...).

Trước khi có chỉ định chụp động mạch vành cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định để từ đó có kế hoạch chụp động mạch vành khi cần
thiết.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở trên
4.2. Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do các bệnh tim mạch khác
Nhồi máu cơ tim cấp


Viêm màng ngoài tim cấp.
Phình tách ĐMC
Tắc mạch phổi.
Tăng áp ĐMP trầm trọng.
Đau ngực do các bệnh phổi, lồng ngực:
Viêm màng phổi, viêm khớp ức sườn (HC Tietze), viêm khớp vai, cánh tay.
Đau ngực do các bệnh tiêu hóa:
Co thắt thực quản, loét DD, tá tràng, viêm dạ dày, sỏi mật, giun chui ống mật, cấp cứu
ngoại khoa vùng bụng (cần lưu ý là dùng nitrate có thể làm giảm cơn đau do co thắt thực
quản đo đó dễ chẩn đoán nhầm)
Các bất thường giả thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ
Thiếu máu cục bộ thượng tâm mạc đôi khi dễ nhầm với:
É Bệnh cơ tim phì đại vùng mỏm
É Các thể không điển hình của viêm màng ngoài tim.
É Viêm cơ tim.
É Hội chứng WPW.
É Điện tâm đồ bình thường ở một vận động viên.
4.3. Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định
Bao gồm các đánh giá dựa trên lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng
Phân tầng nguy cơ để có thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Bệnh nhân đau
thắt ngực ổn định được phân là ba nhóm nguy cơ cao, vừa và thấp dựa trên các đánh giá
lâm sàng và thăm dò không chảy máu là:
Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm)
É

Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như: tiền sử nhồi

máu cơ tim cấp, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ

É Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF<35%)
É Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (<= 11)
É Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức
É

Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới
máu cơ tim trên phóng xạ đồ


É

Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi
nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

Nhóm nguy cơ vừa
É Đau ngực mức độ vừa (CCS 3), có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm
É Có rối loạn mức độ vừa (EF 35 – 49%) trên siêu âm khi nghỉ
É Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức ( 11É Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim
trên phóng xạ đồ
É

Siêu âm tress có rối loạn vận động khi liều Dobutamine cao và không không quá 2
vùng cơ tim

Nhóm nguy cơ thấp
É Đau ngực nhẹ (CCS1 2), không có yếu tố tiên lượng nặng bệnh
É Điểm nguy cơ trên nghiệm pháp gắng sức thấp (>=5)

É

Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi làm các
nghiệm pháp gắng sức hình ảnh

Dựa trên việc phân tầng nguy cơ và dựa trên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ định chụp động mạch vành để xét can thiệp có
chỉ định ở những nhóm bệnh nhân theo khuyến cáo như sau:
É Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không khống chế được triệu chứng
với điều trị nội khoa tối ưu
É

Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy
máu (nói trên)

É

Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được
biết có rối loạn nhịp trầm trọng

É Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim
É Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn
É Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường
(phi công, diễn viên xiếc…)
Những chỉ định cần phải cân nhắc:
É

Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I II), nguy cơ
vừa trên các thăm dò không chảy máu

É

Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và
đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ

É Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu
Không có chỉ định
É

Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, đáp ứng tốt với
điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu
cơ tim trên các thăm dò không chảy máu

É Mặc dù, chụp động mạch vành được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm
sàng để đánh giá tổn thương động mạch vành, tuy nhiên, chụp động mạch vành cũng
có những hạn chế nhất định. Chụp động mạch vành không thể cho phép đánh giá mức
độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng như bản chất của
mảng xơ vữa (có bất ổn hay không).
5. Điều trị
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc và các chế độ sinh
hoạt), can thiệp động mạch vành qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học
khác), mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là một biện pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và luôn luôn nên
bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất
bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp động mạch
vành để can thiệp kịp thời.
5.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như nhồi

máu cơ tim cấp hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng).
Các thuốc cơ bản cho điều trị nội khoa là:
É Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định.
É Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.
É

Thuốc ức chế men chuyển dạng ở mọi bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có kèm
theo tiểu đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái.

É Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL C cho những bệnh nhân có bệnh động mạch vành
hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 130mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl.


É Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau.
É

Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai
loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.

É Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta
giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với với chẹn beta giao cảm.
É

Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai
loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì
các tác dụng phụ.

Không nên dùng:
É Dipyridamol.
É Điều trị vật lý trị liệu.

5.1.1. Aspirin
Aspirin là thuốc ức chế men cyclooxygenase và sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2
tiểu cầu do đó có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu. Các nghiên cứu kinh điển cho thấy
thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Đây là loại thuốc
rất đơn giản trong thực hành nhưng có ý nghĩa khá lớn. Khi cho aspirin cần lưu ý những
bệnh nhân có cơ địa dị ứng với thuốc và đặc biệt những bệnh nhân có loét đường tiêu
hoá cao. Liều dùng trung bình của aspirin là từ 75 - 325 mg/ngày và được chỉ định dùng
lâu dài (có thể suốt đời) cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định . Vấn đề kháng aspirin ở
một số bệnh nhân hiện đang được đề cập đến
5.1.2. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khác
Ticlopidine (Ticlid) là một dẫn xuất của thieopyridine có tác dụng ức chế ngưng kết tiểu
cầu thông qua men ADP của tiểu cầu và làm giảm nồng đọ của thrombin, collagen,
thromboxan A2. Thuốc đóng viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp
là hạ bạch cầu máu (3 5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng. Do
nhiều tác dụng phụ nên hiện nay hầu như ticlopidine không còn được dùng thường quy
trong lâm sàng.
Clopidogrel (Plavix) là một dẫn xuất của thieopyridine như trên nhưng hiệu quả chống
ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn ticlopidine và ít tác dụng phụ hơn. Những nghiên cứu lâm
sàng hiện nay cho thấy hiệu quả rõ rệt của clopidogrel đối với các biến cố mạch vành
cấp và đặc biệt là chỉ định khi có sự can thiệp động mạch vành. Viên 75mg, liều


75mg/ngày. Tuy nhiên các thuốc này chỉ có chỉ định dùng một cách thay thế cho aspirin
cho bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định khi bệnh nhân không thể dung nạp với Aspirin.
Trong trường hợp có chỉ định can chụp động mạch vành mà có can thiệp đặt stent thì
cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân
ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp động mạch vành thuốc này cùng Aspirin
phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng đối với các stent thông thường và ít nhất 9 tháng
với bệnh nhân đặt stent bọc thuốc (tuỳ loại stent bọc thuốc), sau đó chỉ cần dùng Aspirin.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm trên 12 tháng

càng cho lợi ích rõ rệt hơn.
Dipyridamol có tác dụng giãn động mạch vành và chống đông máu. Nó còn có tác dụng
làm tăng AMP vòng trong tiểu cầu và ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu. Tuy nhiên, thuốc
này không được chỉ định thường quy cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định vì làm tăng
nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định .
Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa dạng uống: Đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng
và hiện nay chưa có loại nào dạng uống có trên thực hành lâm sàng. Dạng tiêm đã được
chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong động
mạch vành hoặc đặt stent trong các biến cố mạch vành cấp có nguy cơ cao. Thuốc này
không có chỉ định ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định .
5.1.3. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu
Biện pháp này được chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát
bệnh động mạch vành. Chỉ định cho thuốc đã được nhấn mạnh ở trên và hiệu quả của
vấn đề điều trị hạ lipid máu đã được chứng minh bởi các nghiên cứu lâm sàng lớn, đặc
biệt là với các statin.
Các nhóm thuốc thường dùng trên lâm sàng:
É

Nhóm statin hay thuốc ức chế HMG CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin
(Lipitor), Fluvastatin (Lescol), rosuvastatin (Crestor)... là những thuốc được chứng
minh là rất tốt trong ngăn ngừa tiên phát và thứ phát bệnh động mạch vành. Các thử
nghiệm lâm sàng cho thấy, các statin đã giảm rõ rệt nguy cơ bệnh động mạch vành,
giảm nguy cơ tái phát, tử vong... ở bệnh nhân được dùng thuốc so với nhóm chứng.

É

Dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl), Benzafibrat
(Banzalip).

É Nicotinic acid (Niacin, Niaspan)...
É Các loại Resins gắn acid mật: Cholestyramine, Colestipol...
5.1.4. Các dẫn xuất Nitrates
Cơ chế: Làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một
phần hậu gánh của thất trái. Có thể làm tăng đòng máu của động mạch vành do làm giảm
áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm giãn động mạch vành. Ngoài ra còn có một
phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.
Tác dụng phụ thường gặp là: Đau đầu là Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có
triệu chứng này. Ngoài ra có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA. Cẩn thận khi uống
với các thuốc giãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).
Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng
ngắt quãng (không nên dùng liên tục).
Các thuốc nitrate thường được sử dụng
Tên thuốc

Đường dùng

Nitroglycerin

Viên ngậm dưới 0,15 - 0,6 mg

(Glycerin

trinitrate lưỡi

Nitro - bid, Nitrostat, Dạng xịt

Liều

Số lấn/ngày

Theo nhu cầu

0,4 mg

Theo nhu cầu

2,5 - 9,0 mg

Mỗi 6 - 12 giờ

Nitro - dur, Natispray, Viên giải phóng 2,5 - 15 mg

Mỗi 4 - 8 giờ

Nitromit...)

Mỗi 24 giờ

chậm Mỡ bôi

1,25 - 5cm

Miếng dán

5 - 400mg/phút

Dạng tiêm truyền
TM
Isosorbide Dinitrate
(Isosorbid,

Sorbitrate)

Viên

1mg

Mỗi 3 - 5 giờ

2,5 - 10 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

Viên nhai

5 - 10 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

Viên chậm

40 - 80 mg

Mỗi 8 - 12 giờ

Lenitral Viên dưới lưỡi

Isosorbid-5-

Viên ngậm dưới 10 - 40 mg

Mỗi 12 giờ

Mononitrate

lưỡi

Mỗi 24 giờ

(Imdur, Ismo)

Viên chậm

60 mg


Erythrityl Tetranitrate Viên ngậm

5 - 10 mg

Nhu cầu

(Cardilate)

10 mg

Mỗi 8 giờ

Viên uống

5.1.5. Các thuốc chẹn beta giao cảm

Cơ chế: các thuốc này chẹn thụ thể b1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co
cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái
nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn. Riêng các thuốc
có chẹn b2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt
động mạch vành. Các thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong
điều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã được chứng minh là làm giảm
tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
Chống chỉ định:
É Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.
É Nhịp chậm, các bloc Nhĩ/Thất.
É Suy tim nặng.
É Bệnh mạch máu ngoại vi.
É Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.
Các loại thuốc
É Chọn lọc b1
·

Bisoprolol (Concor, Concor Cor)Viên 2.5mg, 5mg, dùng 1 lần/ ngày.

·

Metoprolol (Betaloc, Lopressor) Viên 50, 100mg, dùng 50 200 mg/ ngày.

·

Atenolol (Tenormin): 25 200 mg/ngày.

·

Acebutolol (Sectral): 200 600 mg

·

Betaxolol : 20 40 mg/ngày

É Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2)
·

Propranolol (Inderal): 40 320 mg/ ngày

·

Nadolol, Timolol, Pindolol...

É Chẹn cả beta và alpha
·

Labetalol

·

Carvedilol

5.1.6. Các thuốc chẹn kênh calci


Cơ chế: Chẹn dòng calci vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm
giãn mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim.
Các nhóm thuốc
É

Dihydropyridines (DHP): (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine,
Lecarnidipine, Lacidipine...); tác dụng trực tiếp giãn động mạch vành khác nhau ở
từng thuốc và đa số gây tăng nhịp tim. Các thuốc thế hệ sau như Amlordipine,
Lercanidipine... có tác dụng kéo dài và có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt
ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính và có THA và/hoặc có yếu tố co thắt
kèm theo.

É

Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) viên 60 mg, 30 - 90 mg x 3 lần/ ngày. Là
thuốc có tác dụng khá tốt chữa đau thắt ngực ổn định và nên dùng loại có tác dụng
kép dài. Tuy vậy, không được dùng thuốc nhóm này ở những bệnh nhân có giảm chức
năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

É

Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm
giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng các thuốc này ở
bệnh nhân suy tim.

Tác dụng phụ
É Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu
É

Gây giảm sức co bóp cơ tim, làm nhịp chậm (nhóm không phải DHP), nên thuốc
được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm.

Thuốc chẹn kênh calci không phải là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân
đau thắt ngực K ổn định mà là lựa chọn thay thế hoặc kết hợp khi các thuốc hàng đầu

như chẹn beta giao cảm có chống chỉ định hoặc ít tác dụng. Chú ý các thuốc này có thể
làm giảm sức co bóp cơ tim ở một số trường hợp và chỉ nên chọn các thuốc có tác dụng
kéo dài.
5.1.7. Thuốc ức chế men chuyển
Những thuốc này nên đươc chỉ định thường quy hàng đầu ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định mà có kèm theo đái tháo đường, sau nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn chức năng
thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm theo. Những nghiên cứu kinh điển như SAVE,
SOLD chứng minh lợi ích của thuốc này ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau nhồi
máu cơ tim cấp . Nghiên cứu HOPE còn chứng minh lợi ích rõ rệt của thuốc này ở những


bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không phải sau nhồi máu cơ tim cấp mà có kèm theo
nhiều nguy cơ cao khác hoặc thậm chí có kèm bệnh mạch máu mà chưa có suy tim. Xu
hướng gần đây là dùng một số loại thuốc ức chế men chuyển một cách thường quy cho
mọi bệnh nhân bị bệnh động mạch vành vì nó có thể bảo vệ chức năng nội mạc (nghiên
cứu EUROPA đã chứng minh lợi ích của perindopril trong bệnh động mạch vành nói
chung). Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận. Cần lưu ý các
chống chỉ định như khi bị hẹp động mạch then hai bên, phụ nữ có thai.
5.1.8. Các điều trị khác
Điều trị Hormon thay thế ở phụ nữ mạn kinh; thuốc chống gốc oxy tự do (antioxidants:
Vitamine E, Coenzyme Q10)… Đây là những vấn đề đã và đang được nghiên cứu nhiều
và cho đến nay vẫn chưa có những bằng chứng thuyết phục về lợi ích của các thuốc này.
Do vậy, các thuốc này chưa được khuyến cáo dùng thường quy cho bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định.
5.2. Điều trị tái tạo mạch
Can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành
Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
É Mổ cầu nối động mạch vành cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left
main) động mạch vành trái.
É

Mổ làm cầu nối động mạch vành cho bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh động mạch
vành.

É

Mổ làm cầu nối động mạch vành cho bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh động mạch
vành nhưng có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất
trái (EF< 50%).

É

Can thiệp động mạch vành qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho
bệnh nhân có tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 nhánh động mạch vành nhưng hình thái
phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình thường và không có tiểu đường đang
điều trị.

É

Can thiệp động mạch vành qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho
bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh động mạch vành và có dấu hiệu
thiếu máu cơ tim với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim
sống còn rộng.


É

Mổ cầu nối động mạch vành cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh
động mạch vành mà không phải đoạn gần LAD nhưng có tiền ngừng tuần hoàn đã
được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm.

É

Chỉ định cho bệnh nhân đã từng được can thiệp động mạch vành: mổ cầu nối động
mạch vành hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu
máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim chi
phối rộng lớn.

É

Can thiệp động mạch vành hoặc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp.

Không chỉ định
É

Mổ hoặc Can thiệp động mạch vành qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp
khác) cho bệnh nhân có tổn thương 1 hoặc 2 nhánh động mạch vành không kèm theo
tổn thương đáng kể đoạn gần LAD hoặc thân chung và có triệu chứng nhẹ, chưa được
điều trị nội khoa tối ưu, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ
tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ.

É Mổ hoặc can thiệp động mạch vành qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác)
cho bệnh nhân có tổn thương mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung
động mạch vành trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm
dò không chảy máu
Can thiệp động mạch vành qua đường ống thông
Được thực hiện qua da – nong, đặt stent động mạch vành hoặc các biện pháp khác qua
đường ống thông.
Phương pháp can thiệp động mạch vành được bắt đầu từ năm 1977 và cho đến nay đã

có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh động
mạch vành. Biện pháp này đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch
vành nói chung và đau thắt ngực ổn định nói riêng.
So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ
tử vong đáng kể ở những bệnh bệnh nhân có tổn thương đáng kể động mạch vành mà
gây ra thiếu máu cơ tim rõ rệt trên các thăm dò đánh giá (nghiệm pháp gắng sức, phóng
xạ đồ tưới máu cơ tim...).