Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
GVHD : PGS.TS Trần Thị Lợi
HV: BS Trịnh Hoài Ngọc
Mục tiêu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Định nghĩa được thai chậm tăng trưởng trong tử cung (TCTTTTC).
Trình bày sinh lý bệnh TCTTTTC.
Phân biệt TCTTTTC đối xứng và bất đối xứng.
Biết được các yếu tố nguy cơ của TCTTTTC.
Lâm sàng - cận lâm sàng chẩn đoán TCTTTTC.
Nêu được nguyên tắc xử trí TCTTTTC.
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thai chậm tăng trưởng trong tử cung hiện vẫn làmột trong những
nguyên nhân hàng đầu làm tăng bệnh suất và tử suất chu sinh.
• Chiếm tỉ lệ cao:
- Thống kê tại Mỹ 1997: Tỉ lệ trẻ nhẹ cân lúc sanh là 8% trong đó
16% có suy dinh dưỡng bào thai.
- Tại Việt Nam, theo Vụ Sức Khỏe Bà Mẹ Trẻ Em 2005: Tỉ lệ trẻ
<2500gr lúc sanh là 6% trong đó thai chậm tăng trưởng trong tử
cung chiếm 25%.
• Nhiều biến chứng và di chứng nặng nề.

Liên quan giữa trọng lượng thai với

bệnh suất và tử suất của 1560 trẻ sơ
sinh có trọng lượng dưới đường bách
phân vị thứ 10
(Theo Manning 1995)

1. ĐỊNH NGHĨA: Thai chậm tăng trưởng được định nghĩa là khi trọng lượng
của thai dưới đường bách phân vị thứ 10 của tuổi thai. Tuy nhiên định nghĩa
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page1


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
này không giúp ta phân định được giữa những thai nhỏ, chậm tăng trưởng và
nhỏ, chậm tăng trưởng nhưng không nhỏ.
●SGA (small for gestational age): ước lượng cânthai ●IUGR (intrauterine growth restriction): SGA + thiếu oxy máu mạn hoặc
suy dinh dưỡng.
Những thai nhẹ cân hơn so với tuổi thai (SGA) có thể do chậm phát triển
hoặc cũng có thể nhẹ cân đơn thuần. Khoảng 70% thai nhi có trọng lượng
nhỏ hơn đường bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai là nhẹ cân đơn thuần.
VD: thai giới tính nữ, dân tộc hoặc chỉ số khối cơ thể… Những trẻ này
không có nguy cơ cao bệnh suất và tử suất chu sinh.
Thai phát triển bình thường: phản ánh sự tương tác giữa khả năng phát triển
bình thường đã được quy định sẵn trong bộ gen của thai nhi và sự điều hoà tăng
trưởng thai bởi sức khoẻ thai nhi, nhau và mẹ.

Đường cong tăng trưởng thai theo tuổi
ở 3,134,879 trẻ sơ sinh đơn thai tại Mỹ
(Theo Alexander 1996)

2. SINH LÝ BỆNH
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page2


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Suy dinh dưỡng bào thai là nguồn gốc của suy thai trường diễn, thai kém phát
triển hoặc thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
Cơ chế gây suy dinh dưỡng bào thai
Dinh dưỡng bào thai phụ thuộc vào sự chuyển tải các chất dinh dưỡng từ mẹ
đến bánh nhau, sự trao đổi tại nhau, sự hấp thu và chuyển hóa của thai nhi. Do
đó cơ chế gây suy dinh dưỡng bào thai có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Trước nhau: do nhữngrối loạn tuần hoàn của mẹ, có thể tại chỗ hoặc toàn thân
(rối loạn cơn co tử cung, tụt huyết áp, thiếu máu, suy tim, suy hô hấp, cao huyết
áp…).
Tại bánh nhau: gồm những thay đổi ở màng nhau, trao đổi của bánh nhau,
diện tích, bề dày màng, tính thấm của màng trong những thai kỳ bệnh lý (cao
huyết áp, thai quá ngày, tiền sản giật…).
Sau nhau: gồm những bất thường ở dây rốn (sa dây rốn, dây rốn thắt nút, dây
rốn bị chèn ép, những bất thường bẩm sinh…), hoặc ở thai nhi (thiếu máu do
mẹ mất máu trong nhau tiền đạo, nhau bong non, hoặc tán huyết trong bất đồng
nhóm máu Rhesus…).
Sự xâm lấn của tế bào nuôi vào động mạch xoắn của tử cung:
Đây là một cơ chế quan trọng giải thích sự gia tăng đáng kể lượng máu đến
nuôi dưỡng thai nhi. Máu mẹ cung cấp sự nuôi dưỡng cho nhau, thai qua động
mạch tử cung với những nhánh tận cùng là động mạch xoắn. Sau khi phôi thai
làm tổ, máu đến phôi thai gia tăng, và các động mạch xoắn chịu một sự thay đổi
sâu sắc. Các tế bào nuôi xâm lấn vào động mạch xoắn, tiêu hủy lớp cơ và tổ

chức đàn hồi của mạch máu, nên cuối cùng thành tiểu động mạch xoắn chỉ còn
được lót bằng một chất giống fibrin và tế bào nuôi. Tiến trình này diễn ra qua
hai giai đoạn:
Giai đoạn đầu: xảy ra ngay từ khi phôi thai làm tổ, kéo dài vài tuần, tế bào
nuôi xâm lấn đến phần động mạch xoắn nằm trong màng rụng.
Giai đoạn hai: bắt đầu từ khi thai được 14-16 tuần và kéo dài trong 4 tuần. Tế
bào nuôi xâm lấn vào thành động mạch xoắn sâu hơn, đến một phần động mạch
xoắn nằm trong lớp cơ tử cung. Nhờ đó, động mạch xoắn bị xâm lấn sâu hơn,
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page3


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
tạo thành một vùng có tuần hoàn với lưu lượng máu lớn và áp lực thấp trái
ngược với tình trạng trước khi có thai, tuần hoàn với lưu lượng máu thấp và áp
lực cao. Những gai nhau nằm ngập trong máu, trao đổi oxy và các chất dinh
dưỡng từ mẹ sang con. Lưu lượng máu tăng đáng kể từ khoảng 50ml/phút trong
3 tháng đầu thai kỳ lên 500ml/phút trong 3 tháng cuối thai kỳ. Trong hai trường
hợp: thai bị giới hạn phát triển trong tử cung và cao huyết áp do thai, quá trình
xâm lấn động mạch xoắn diễn ra không đầy đủ nên chức năng của bánh nhau bị
suy kém.

Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên sự tăng trưởng của thai nhi, bao gồm
những ảnh hưởng lên sự tăng trưởng về trọng lượng và kích thước của thai.
3. SUY DINH DƯỠNG ĐỐI XỨNG VÀ BẤT ĐỐI XỨNG
Sự tăng trưởng của thai gồm 3 thời kỳ
3.1Thời kỳ thứ nhất: là thời kỳ tăng sinh nghĩa là tăng số lượng tế bào. Nếu
suy dinh dưỡng xảy ra vào thời kỳ này sẽ làm thai rất nhỏ (vì số tế bào rất
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page4


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
ít), thường đưa đến sẩy thai, hoặc sinh ra một thai bị giới hạn tăng
trưởngtrong tử cung loại đối xứng(symmetrical growth restriction).
Nguyên nhân của tình trạng này là do các vấn đề bẩm sinh: nhiễm siêu vi,
bất thường nhiễm sắc thể, di truyền.
3.2Thời kỳ thứ hai: là thời kỳ phì đại tế bào (mặc dù tế bào vẫn tiếp tục
tăng số lượng nhưng với mức độ chậm lại, chủ yếu là tế bào to ra). Nếu
suy dinh dưỡng xảy ra trong thời kỳ này thì số tế bào không giảm nhiều
nhưng kích thước tế bào giảm đáng kể.
3.3Thời kỳ thứ ba: là thời kỳ phì đại tế bào đơn thuần. Suy thoái chức năng
bánh nhau trong thời kỳ này sẽ làm kích thước tế bào một cách nghiêm
trọng, hậu quả là sẽ sinh ra một thai bị giới hạn phát triển trong tử cung
loại không đối xứng (asymmetrical growth restriction).
Nếu tình trạng suy thai xảy ra trước tuần 32-34: thai suy dinh dưỡng loại
đối xứng, sau 34 tuần: thai suy dinh dưỡng loại bất đối xứng.
Sự tổng quát hóa quan niệm về sinh lý bệnh giải thích nguyên nhân một thai
giới hạn phát triển trong tử cung loại đối xứng và không đối xứng là do thời
điểm xuất hiện các tác nhân như trên có vẻ hợp lý. Tuy nhiên vẫn có những
bằng chứng rõ ràng cho thấy sự phát triển của thai nhi phức tạp hơn nhiều.
Nicolaides và cộng sự (1991) ghi nhận những trường hợp thai nhi thiếu một
nhiễm sắc thể thường có kích thước đầu lớn không cân xứng với thân mình
do đó thành ra loại không đối xứng (FGR?). Tương tự, một số lớn những
thai nhi non tháng bị giới hạn phát triển do tiền sản giật gây suy giảm tưới
máu nhau thai lại bị giới hạn phát triển kiểu đối xứng.
Trong tình trạng suy yếu bánh nhau, cũng giống như trong tình trạng bị
choáng, cơ thể sẽ có sự tái phân phối máu, dồn máu cho ba cơ quan trọng

yếu là tim, não và tuyến thượng thận, những cơ quan khác sẽ bị co mạch,
thiếu máu (thí dụ: thận bị thiểu niệu, ruột bị hoại tử…).
Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên biến dưỡng của thai
Các chất dinh dưỡng bao gồm glucose, aminoacid, lipid, sinh tố, chất
khoáng, oxy và nước.
Biến dưỡng glucose
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page5


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Glucose qua nhau bằng cách khuếch tán, có nghĩa là nhau cho phép glucose
từ mẹ qua một cách dễ dàng, do đó thai nhi nhận liên tục glucose của mẹ mà
không bị ảnh hưởng bởi nồng độ insulin của mẹ. Glucose sẽ được chuyển
hóa thành glycogen và được dự trữ tại nhau, gan, tim,phổi, cơ bắp. Glucose
là nguồn năng lượng chính của thai, glycogen đóng vai trò dự trữ năng
lượng để dùng trong trường hợp thai bị thiếu oxy. Thai non tháng và thai
kém phát triển có lượng glycogen dự trữ thấp nên chịu đựng rất kém với tình
trạng thiếu oxy.
Biến dưỡng aminoacid
Các aminoacid qua nhau một cách chủ động, không phụ thuộc vào sự chênh
lệch nồng độ giữa mẹ và thai nhi. Thai nhi có khả năng tổng hợp trực tiếp
protein từ aminoacid của mẹ. Thai suy dinh dưỡng do thiếu aminoacid là do
khả năng vận chuyển của bánh nhau chứ không phải do mẹ bị suy dinh
dưỡng.
Biến dưỡng lipid
Thai nhi có đủ các men để tổng hợp lipid từ acid béo và glucose từ rất sớm.
Việc lấy acid béo và cholesteron từ mẹ thông qua bánh nhau chưa được hiểu
rõ.

Thai bị suy trường diễn có dự trữ lipid giảm ở mọi cơ quan (trừ trong trường
hợp mẹ bị tiểu đường, thai nhi bị mập phì là do tăng sinh các đảo
Langerhans của tụy thai). Giảm dự trữ lipid có nghĩa là giảm dự trữ năng
lượng, giảm khả năng bảo vệ chống mất calo, ngưng sản xuất surfactant ở
phổi gây suy hô hấp lúc sanh.
Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên huyết động học thai nhi
Sự thiếu oxy mãn tính ở trung tâm điều hòa cao cấp gây nên những thay đổi
ở nhịp tim thai. Nhịp tim thai trở nên gần phẳng hoặc phẳng, báo động cái
chết của thai nhi trong vòng 10-15 ngày tới.
Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên chức năng nội tiết của nhau
Các nội tiết sau đây được sản xuất nhờ nhau và thai: estrogen, progesterone,
HPL và hCG. Trong suy thai trường diễn, hoạt động sản xuất các nội tiết tố
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page6


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
này đều giảm nên việc định lượng các yếu tố nội tiết này có thể dùng để theo
dõi tình trạng suy thai trường diễn. Tuy nhiên, phương pháp này cầu kỳ, ít
chính xác nên ngày nay không còn được sử dụng nữa.
4. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) là thuật ngữ dùng để chỉ một thai
nhi không đạt được khả năng tăng trưởng của mình do các yếu tố di truyền hoặc
môi trường. Nguyên nhân của sự chậm tăng trưởng này có thể do các nhân tố từ
bản thân thai, từ nhau thai, từ mẹ hoặc kết hợp các yếu tố trên. IUGR không
dùng để nói về một thai tuy nhỏ hơn bình thường nhưng hoàn toàn khoẻ mạnh.
Xác định nguyên nhân của sự chậm tăng trưởng này không phải luôn luôn làm
được nhưng điều này thực sự cần thiết để lượng giá nguy cơ tái phát.
4.1 Yếu tố thai nhi

4.1.1 Di truyền: các nghiên cứu về cân nặng của dân số qua các thế hệ cho thấy
rằng yếu tố di truyền chiếm 30-50%, còn lại là do yếu tố môi trường. Mặc dù cả
hai bộ gen bố mẹ đều có ảnh hưởng nhưng bộ gen của mẹ lại có ảnh hưởng đến
cân nặng nhiều hơn bộ gen của bố.
Theo nghiên cứu về dịch tễ, những phụ nữ khi sinh ra nhẹ cân so với tuổi thai
(SGA) sẽ làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng bào thai lên gấp 2 lần. Phụ nữ đã
từng mang thai chậm phát triển sẽ có nguy cơ tái phát cao, nguy cơ này gia tăng
cùng với số lần mang thai chậm phát triển trong tử cung.
Bất thường nhiễm sắc thể chiếm đến 20% các thai kì FGR và thường diễn ra
trong giai đoạn sớm của thai kì. Khoảng ¼ thai chậm phát triển ở giai đoạn sớm
có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể. Hầu hết các trường hợp là suy dinh
dưỡng có đối xứng nhưng suy dinh dưỡng bất đối xứng trong giai đoạn sớm
cũng có thể xảy ra.
Bất thường nhiễm sắc thể liên quan đến FGR bao gồm:
- Lệch bội ( trisomy 18 hoặc 13, Hội chứng Turner 45X, triloidy).
- Mất đoạn ( hội chứng Cri du chat 5q: mất đoạn NST số 5 hay còn gọi
là hội chứng cat ‘s cry, hội chứng Wolf-Hirschhorn: mất đoạn NST số
4).
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page7


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
- Nhiễm sắc thể dạng vòng.
- Uniparental disomy: do bất thường trong giai đoạn giảm phân I hoặc
giảm phân II, mà cơ thể con nhận hai copy NST từ bố hoặc mẹ và
không nhận bản copy NST nào từ người còn lại.
- Nhau bất thường thể khảm: bất thường NST tìm thấy trong các tế bào
của nhau thai nhưng thai nhi không bị ảnh hưởng gì.

- Đột biến gen (vd: đột biến gen tổng hợp IGF- Insulin like factor).
- Genomic impringting: di truyền từ bộ gen của cha hoặc mẹ.
4.1.2 Dị tật bẩm sinh: đa số các dị tật bẩm sinh có liên quan đến sự tăng
trưởng không bình thường của thai nhi và thường có sự liên quan giữa bất
thường NST và FGR.

4.1.3 Đa thai (multiple gestation): Sự tăng trưởng của thai có liên quan đến
số lượng thai trong tử cung, loại nhau (1 hay 2 nhau?). Sự tăng trưởng của
thai giai đoạn đầu cũng giống như đơn thai nhưng đến tam ca nguyệt thứ ba
thì chậm lại. Trọng lượng thại nhi thấp trong đa thai có liên quan đến nhu
cầu dinh dưỡng của thai cao hơn, cũng như biến chứng khi mang đa thai
(VD: suy dinh dưỡng bào thai, tiền sản giật, hội chứng truyền máu cho nhau,
các bất thường bẩm sinh…). Bất thường nhau và dây rốn cũng ảnh hưởng
đến sự tưới máu, phổ biến trong các trường hợp đa thai.
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page8


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

4.1.4 Nhiễm trùng: Nhiễm trùng trong giai đoạn sớm của thai kì ảnh hưởng
lớn đến các giai đoạn phát triển tiếp theo, nhưng chỉ chiếm <5% các case
FGR. Virus và ký sinh trùng (vd: Rubella, Cytomegalovirus, Varicella
Zoster virus, Herpes, Toxoplasma, sốt rét, giang mai) có thể truyền qua thai
nhi qua các màng và làm giảm sự tăng trưởng của thai nhi (VD: làm chết tế
bào, suy giảm cung cấp máu). Ở các nước phát triển CMV là loại virus
thường gặp nhất gây hội chứng FGR. Mặc dù có ít bằng chứng về sự liên
quan giữa nhiễm khuẩn và FGR nhưng cũng đã có báo cáo các bà mẹ nhiễm

listeria, lao, chlamydia và mycoplasma làm tăng nguy cơ FGR.
4.2 Yếu tố về nhau thai: nhiều trường hợp FGR là kết quả sự thiếu máu
nhau thai. Thuật ngữ này dùng để chỉ một chuỗi bệnh lý của nhau thai như
tiền sản giật, FGR, hoặc kết hợp các rối loạn khác. Tất cả các rối loạn trên
liên quan đến biến chứng sanh non, sẩy thai và biểu hiện chậm phát triển từ
giai đoạn sớm của thai kì do sự phát triển bất thường của nhau thai.
Thương tổn đại thể và vi thể (mô học)
Thai nhi nhạy cảm với việc giảm khối lượng của nhau, trọng lượng khối
nhau của thai nhi chậm tăng trưởng nhỏ hơn thai bình thường cùng tuổi thai
24%. Tuy nhiên, chức năng của nhau thai không thể đánh giá đơn lẻ dựa vào
trọng lượng hay kích thước. Nhau thai phát triển không bình thường, có tổn
thương nhu mô hoặc mạch máu, sự giảm cung cấp máu từ mẹ cho nhau sẽ
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page9


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
làm suy yếu chức năng bánh nhau. Đôi khi cũng có thể do một số rối loạn từ
mẹ (VD: mẹ suy dinh dưỡng trầm trọng hoặc nghiện rượu) cũng có ảnh
hưởng đến dinh dưỡng cho thai mà không gây ra một tổn thương về mô bệnh
học nào.
Các bất thường của mô học nhau thai liên quan đến việc giảm cung cấp chất
dinh dưỡng cho thai bao gồm: bất thường mạch máu tử cung- nhau ( dị dạng,
tắc nghẽn hoặc rối loạn), bong tách bánh nhau mãn tính, nhiễm trùng mãn
tính (VD: viêm gai nhau mãn tính không rõ nguyên nhân, nhiễm trùng gai
nhau), lắng đọng fibrin ngoài gai nhau, huyết khối tử cung- nhau. Viêm gai
nhau mãn tính lan toả không rõ nguyên nhân là dạng thường gặp nhất trong
FGR tự phát.
Bất thường về đại thể của nhau thai liên quan đến FGR bao gồm: chỉ có 1

động mạch rốn, dây rốn bám màng, bánh nhau 2 thuỳ, nhau bám mép, nhau
tiền đạo, u mạch nhau thai.
Thể khảm có giới hạn ở nhau (CPM): là tình trạng thể khảm nhiễm sắc
thể (thường là trisomy) ở nhau thai nhưng không tìm thấy ở thai nhi. Khoảng
10% nhau thai có liên quan đến FGR có thể khảm ở nhau thai. Mức độ FGR
phụ thuộc vào NST bất thường, tỉ lệ các tế bào khảm, sự hiện diện của
disomy uniparental.
Nhau thai có thể khảm có tỉ lệ bị nhồi máu nhau và bệnh mạch máu của
màng rụng cao. Tuy nhiên, số liệu cho thấy sự phát triển sau này của trẻ là
bình thường.
4.3 Yếu tố từ mẹ
4.3.1 Giảm lưu lượng tưới máu tử cung- nhau: do sự phát triển bất thường
của các mạch máu, làm tắc nghẽn hoặc gián đoạn cấp máu tử cung nhau.
Các bà mẹ có các vấn đề như tăng huyết áp, bệnh collagen mạch máu, lupus
ban đỏ hệ thống, hội chứng antiphospholipid, các bệnh lý sản khoa như: tiền
sản giật… liên quan đến các bất thường về mạch máu, giảm thể tich máu đến
tưới máu tử cung nhau và kết quả là trẻ mắc FGR. Trong tiền sản giật, các tế
bào lá nuôi của trophoblast không xâm lấn vào các động mạch xoắn ốc của

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page10


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
tử cung được, kết quả là sự kém giãn nở của các mạch máu này, gây ra các
bệnh về mạch máu cấp tính, tắc nghẽn và nhồi máu.
4.3.2 Giảm lượng calori: cân nặng của mẹ khi sinh, trước khi mang thai và
tăng cân trong thai kì ảnh hưởng 10% trọng lượng của thai nhi. Tuy nhiên,
sự thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng của mẹ khi mang thai có tác động rất lớn

đến sự tăng trưởng. Ví dụ, dân số Hà Lan bị nạn đói trầm trọng trong mùa
đông 1944-1945, có nghĩa là mẹ hấp thụ lượng calo giảm xuống 450-750
kcal / ngày, trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh ra đời trong thời gian này
giảm 250 gram. Tương tự, tại Leningrad trong Chiến tranh Thế giới II, kết
quả của sự đói trong một thời gian dài (giảm tới 300 kcal, chủ yếu là tinh bột
và protein không có), trọng lượng trung bình của trẻ sinh ra giảm cân hơn
500 gram.
Phụ nữ thiếu cân khi bắt đầu mang thai và tăng cân ít trong thai kì, kém hấp
thu các chất dinh dưỡng khi mang thai có nguy cơ cao sinh ra trẻ có trọng
lượng dưới 2500g, liên quan đến sự hạn chế tăng trưởng trong tử cung.
4.3.3 Thiếu Oxy mãn tính: thai phụ thiếu oxy mãn tính do các bệnh về
phổi, tim hoặc thiếu máu nặng có liên quan đến sự giảm tăng trưởng của
thai. Ví dụ, một nghiên cứu của 96 mang thai có bệnh tim bẩm sinh (xanh
tím) kết quả trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ 2.575 gram,
thấp hơn đáng kể so với trọng lượng sơ sinh trung bình là 3500 gram
Độ cao của nơi cư trú cũng ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh do ảnh
hưởng đến nồng độ oxy trong máu mẹ- kết quả của sự thiếu oxy mãn tính.
Một mối quan hệ trực tiếp giữa độ cao nơi cư trú và cân nặng trẻ lúc sinh
thấp hơn đã được chứng minh trong các nghiên cứu thực hiện ở Denver và
Leadville, Colorado (độ cao tương ứng là 1600m và 3100m), Tây Tạng (độ
cao 3.658 m), và Peru. Dữ liệu về trọng lượng thai lúc sinh từ 15 khu vực ở
Peru (bất cứ nơi nào trên mực nước biển 4.575 mét) cho thấy cứ tăng 500m
lạigiảm trung bình của 65 gram. Phụ nữ mang thai ở Cerro de Pasco, Peru
(độ cao 4370 m) có cung lượng tim thấp hơn 31 % tim và cân nặng lúc sinh
thấp hơn 11 %so với phụ nữ mang thai sống ở mực nước biển (trọng lượng
trẻ tương ứng lúc sinh là 2935 và 3290 gram).

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page11

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
4.3.4 Các rối loạn về huyết học và miễn dịch: VD như bệnh hồng cầu hình
liềm có thể gây huyết khối ở khoảng gian gai nhau. Các rối loạn tự miễn
( như antiphospholipid) gây viêm gai nhau mã tính, một bệnh về mạch máu
và di chứng là suy dinh dưỡng và thiếu máu đến thai.
4.3.5 Các chất sử dụng và thuốc lá: các chất mà mẹ sử dụng như rượu,
thuốc lá, ma tuý… có thể gây FGR bằng cách gây độc trực tiếp lên tế bào
hoặc gián tiếp như ảnh hưởng đến việc cung cấp chất dinh dưỡng cho
thai.Hút thuốc trong tam cá nguyệt thứ ba có ảnh hưởng lớn đến trọng lượng
trẻ sơ sinh.Phụ nữ bỏ thuốc trong tam cá nguyệt thứ ba sinh ra trẻ có trọng
lượng tương tự với bà mẹ không hút thuốc. Phụ nữ tiếp xúc với khói thuốc lá
của môi trường làm tăng nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân.
4.3.6 Chất độc: tiếp xúc với chất độc hại, kể cả thuốc như: wafarin, thuốc
chống co giật, chống ung thư, thuốc đối kháng acid folic có thể gây FGR.
Người ta không biết rõ liệu FGR ở phụ nữ có tăng huyết áp là do bệnh hay
do sử dụng thuốc.
Lượng caffein sử dụng cũng có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của thai nhi
nhưng không có ngưỡng sử dụng rõ ràng.
Liều bức xạ trong điều trị có thể ảnh hưởng vĩnh viễn đến sự tăng trưởng của
thai. Xạ trị vùng chậu trước khi mang thai có thể làm thay đổi cấu trúc các
mạch máu vùng chậu, làm giảm tưới máu nhau thai và hạn chế tăng trưởng.
4.3.7 Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: đơn thai trong hỗ trợ sinh sản có tỉ lệ trọng
lượng thai thấp và trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai (SGA) nhiều hơn so với
thai kì bình thường.
4.3.8 Dị dạng tử cung: tử cung dị dạng có thể ảnh hưởng đến tưới máu nhau
thai và gây FGR.
5. Các nguyên nhân khác: FGR cũng phổ biến ở những thai kì có mẹ ở 2
cực của tuổi sinh sản.

Khoảng cách giữa 2 lần mang thai ngắn cũng ảnh hưởng đến cân nặng lúc
sinh và FGR, có lẽ là do thiếu tương đối acid folic.

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page12


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Mẹ bị stress mãn tính cũng có thể là một yếu tố, liên quan đến sự gia tăng
mức corticotropin (CRH), làm giảm sự phát triển của thai và gây sanh non.
Tóm lại:
- Thai chậm phát triển trong tử cung có thể do nhau, do thai, do mẹ,
thường có sự kết hợp của nhiều yếu tố.
- Bất thường NST chiếm khoảng 20% các trường FGR. Thai chậm phát
triển thường kèm theo các dị tật bẩm sinh.
- Mẹ có tiền sử FGR hoặc đã từng sinh trẻ mắc FGR có nguy cơ tái phát
sinh trẻ FGR trong thai kì tiếp theo.
- Các bất thường về đại thể và mô học của nhau đều có thể gây ra FGR.
Các bà mẹ có tiền sử các bệnh nội khoa có thể gây ra FGR do giảm tưới máu
tử cung nhau (VD: các rối loạn này bao gồm tăng huyết áp, suy thận, tiểu
đường, bệnh collagen mạch máu, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng
antiphospholipid, và tiền sản giật).
5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
- Đánh giá chính xác tuổi thaitheo ngày kinh chót: tính theo công thức
Naegele.
- Sự tăng cân của mẹ trong suốt thai kì.
- Xácđịnh các yếu tố nguy cơ: đã từng mang thai chậm tăng trưởng.
- Đo chiều cao tử cungnghi ngờ TCTTTTC nếu từ tuần lễ 16 – 32
BCTC < 5cm so với giá trị bình thường.

- Sờ nắn bụng: Nếu sờ rõ được các phần thai gợi ý một tình trạng thiểu
ối.
- Đếm cử động thai.
- Siêu âm kiểm tra nhiều lầnở nhóm phụ nữ có nguy cơ cao.
- Kiểm tra lần đầu vào 3 tháng đầuthai kì, lần sau lúc 32- 34 tuần hoặc
khi lâm sàng nghi ngờ nên xácđịnh chẩnđoán. Tuy nhiên, chẩnđoán
xácđịnh thường không thể làm được cho đến khi thai sinh ra.
Chiều cao tử cung: đây là một phương pháp sàng lọc đơn giản nhưng độ
chính xác không cao, chỉ khoảng 40%. Đo bề cao tử cung nhiều lần là một
phương pháp sàng lọc đơn giản, an toàn, rẻ tiền, hợp lý để phát hiện các
trường hợp thai FGR.
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page13


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Người ta dùng một thước dây centimetes, đo dọctheo bề cong của bụng từ
bờ trên xương vệ đếnđáy tử cung. Từ 18 đến 30 tuần, bề cao tử cung theo
cm trùng với tuổi thai. Nếu bề cao này thấp hơn 2-3cm so với mong đợi có
thể nghi ngờthai phát triển không bình thường.
Siêu âm chẩn đoán: khi nghi ngờ FGR do thai kì có những yếu tố nguy cơ
hoặc do lâm sàng phát hiện được, ta nên siêu âm để xác nhận chẩn đoán.
Đánh giá lâm sàng một mình không đủ chẩn đoán do độ nhạy thấp.
Siêu âm ước lượng cân nặng thai là một test đánh giá tốt và góp phần chẩn
đoán FGR. Tuy nhiên, siêu âm đánh giá hình thái có thể bỏ qua những thai
chậm tăng trưởng đối xứng (chiếm 20-30%) nhưng có thể đánh giá tốt
những thai chậm tăng trưởng bất đối xứng (chiếm 70-80%). Trong quá trình
siêu âm cần đánh giá thêm các yếu tố của mẹ, nhau, các bất thường của thai.
Các đánh giá này giúp phân biệt được thai chậm tăng trưởng hay thai nhỏ và

đồng thời có hướng quản lý thai kì.
Chu vi vòng bụng (AC): khi sự tăng trưởng của thai bị chậm lại, AC sẽ nhỏ
hơn dự kiến do giảm mô mỡ ở bụng và giảm kích thước gan do giảm dự trữ
glycogen. Mặc dù kích thước của gan bị giảm do suy dinh dưỡng bào thai
nhưng nó ít nhạy hơn AC. Đo AC giúp chẩn đoán những trẻ nhẹ cân (cân
nặng lúc sinh ra dưới đường bách phân vị thứ 10) với độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị chẩn đoán dương và âm tính lần lượt là 61%, 95%, 86%,83%.Dùng
AC để chẩn đoán FGRtốt hơn là đo vòng đầu (HC), đường kính lưỡng đỉnh
(BPD) hoặc có thể kết hợp AC với 1 trong 2 HC hoặc BPD. Thời gian khảo
sát FGR tốt nhất là khoảng 34 tuần tuổi.
Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy của đo chu vi vòng bụng
- AC nhạy hơn với thai chậm tăng trưởng bất đối xứng.
- Tuổi thai: AC nhạy hơn ở giai đoạn sau của thai kì. Ví dụ: độ nhạy và
giá trị chẩn đoán dương của AC ở thai 28 tuần là 41% và 51%, ở 31
tuần là 88% và 71%.
- AC nhạy hơn khi khoảng cách giữa 2 lần đo là trên 2 tuần. Nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ dương tính giả trong khoảng cách giữa 2 lần đo: 1
tuần, 2 tuần, 4 tuần lần lượt là 31%, 17% và 3%.
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page14


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Sự tương quan giữa trọng lượng thai ước lượng theo AC với trọng lượng
thực tếở 175 trẻ sinh ra từ 400-3600 g. Sai số này là +/- 10%.(From
Manning, 1995.)
Ước lượng trọng lượng thai (EFW):sử dụng một mình AC có thể chẩn
đoán trọng lượng của thai nhi phát triển bình thường trong quần thể nguy

cơ thấp. Tuy nhiên phương pháp này cũng bị hạn chế trong giai đoạn sớm
và ở những thai chậm tăng trưởng. Vì vậy, người ta sử dụng nhiều chỉ số
để dự đoán sự chậm tăng trưởng của thai. Ước lượng cân nặng của thai
dựa vào AC, BPD và FL cho độ chính xác cao.
Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương và âm trong chẩn đoán
FGR của EFW lần lượt là 90%, 85%, 80% và 90%. Độ nhạy cao hơn ở
những trẻ chậm tăng trưởng trầm trọng (dưới bách phân vị thứ 3).
Đường cong tăng trưởng (tuỳ chỉnh): EFW được phân loại theo các
bách phân vị dựa trên các dân số nhất định. Tuy nhiên cũng có nhiều yếu
tố ảnh hưởng đến EFW và được kết hợp vào các bách phân vị của từng cá
nhân. VD: giới tính của thai, trọng lượng, cân nặng, dân tộc, tuổi của
mẹ… EFW được vẽ lại tạo thành đường cong tăng trưởng dựa trên tuổi
thai.

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page15


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Trong nghiên cứu so sánh bách phân vị của dân số với centile tuỳ chỉnh
chẩn đoán SGA và tử suất chu sinh cho thấy sử dụng tiêu chuẩn cân nặng
tuỳ chỉnh giúp nhận biết những thai có nguy cơ cao tử vong trong giai
đoạn chu sinh và bệnh suất sơ sinh. Nhờ kết hợp các đặc tính của mẹ,
đường cong giúp ta nhận biết được những thai nhỏ, sử dụng tiêu chuẩn về
tăng cân trong tử cung để phân loại FGR (tốt hơn là sử dụng tiêu chuẩn
trọng lượng lúc sinh). Thai nhi sinh non có khuynh hướng nhẹ cân hơn
thai còn trong tử cung có cùng tuổi thai, sử dụng tiểu chuẩn tăng cân
trong tử cung giúp ta nhận biết sớm hơn những thai chậm tăng trưởng.
Tốc độ tăng trưởng: việc sử dụng bất kì thông số nào (AC, EFW) để

đánh giá thai FGR cần đánh giá chính xác tuổi thai (GA). Nếu không biết
chính xác tuổi thai, nên thực hiện siêu âm đánh giá cách 2 tuần để khảo
sát tốc độ tăng trưởng thai. Bất kể tuổi thai nào, thai FGR có tỉ lệ thay đổi
AC và EFW thấp so với những thai phát triển phù hợp với tuổi thai.
Trong một nghiên cứu, AC của thai trong khoảng thời gian 2 tuần tăng ít
hơn 10mm chẩn đoán FGR có độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu 74%.
Tỉ lệ cơ thể: tỉ số HC/AC, FL/AC và ponderal index =

.Bình

thường PI=1,8 ở tuổi thai 28 tuần, sau đó tăng 0,2 mỗi 4 tuần, nên ở tuổi
thai 40 tuần PI vào khoảng 2,4. Do đó ta có thể sử dụng PI để chẩn đoán
thai chậm tăng trưởng, đặc biệt trong trường hợp bất đối xứng PI sẽ
không đạt trị số như dự định.
Tỉ lệ HC/AC:dùng để đánh giá những thai chậm tăng trưởng bất đối
xứng. Ở trẻ, kích thước của gan có xu hướng không cân đối so với vòng
đầu, chiều dài xương đùi ( những chỉ số này ban đầu không bị ảnh hưởng
bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng).
Tỉ lệ HC/AC giảm tuyến tính trong suốt thai kì và tỉ lệ này nhiều hơn 2
độ lệch chuẩn so với tuổi thai là biểu hiện bất thường. Một nghiên cứu
tiến cứu về tỉ lệ HC/AC để phát hiện thai suy dinh dưỡng bất đối xứng do
giảm cung cấp tử cung nhau cho được kết quả 79% thai có tỉ lệ này bình
thường và không có trẻ nào là SGA, 21% có tỉ lệ bất thường và được
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page16


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
chẩn đoán chính xác là FGR. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán

dương, âm của chỉ số HC/AC bất thường trong dân số FGR do nhiều
nguyên nhân lần lượt là 36%, 90%, 67% và 72%.
Tỉ lệ HC/AC chẩn đoán chính xác hơn trong những trường hợp FGR do
suy tử cung nhau (thường là không đối xứng) so với những nguyên nhân
khác (thường là đối xứng).
Tuy nhiên không phải HC/AC nào lớn cũng là suy dinh dưỡng do có
những trường hợp macrocephaly (megalencephaly (enlarged brain),
hydrocephalus (water on the brain), cranial hyperostosis (bone
overgrowth), and other conditions) với tỉ lệ HC/AC bất thường nhưng
không liên quan đến FGR.
Tỉ lệ FL/AC trong siêu âm cao hơn 23,5% có độ nhạy từ 56-64%, độ đặc
hiệu từ 74-90% để chẩn đoán FGR bất đối xứng. Tỉ lệ này độc lập với
tuổi thai ở thai kì bình thường ở nữa sau thai kì. Tuy nhiên chỉ số này
bình thường không chẩn đoán chính xác FGR đối xứng.
Vì thế, FL/AC không phù hợp để khảo sát FGR ở dân số bình thường mà
thường được sử dụng ở những thai kì nguy cơ cao FGR bất đối xứng.
Ponderal index: các bác sĩ nhi khoa thường sử dụng chỉ số PI=

để đánh giá chậm tăng trưởng, chỉ số PI dựa trên siêu âm
chẩn đoán EFW, FL. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương của
chỉ số PI đối với FGR lần lượt là 77, 82, và 36%. Tuy nhiên sự tương
quan giữa PI thai và trẻ sơ sinh thấp.
Đường kính ngang tiểu não (TCD) không bị ảnh hưởng bởi FGR. Tỉ số
TCD/AC hằng định (0.14+0.01; mean+SD) trong suốt thai kì. Chỉ số này
nếu tăng trên 2SD so với chuẩn có thể chẩn đoán thai chậm tăng trưởng
trong tử cung dạng không đối xứng. TCD/AC để xác định thai chậm phát
triển trong những thai kì nguy cơ với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn
đoán dương và âm lần lượt là 71, 77, 79, 68%.Có 14 trường hợp FGR bị
bỏ sót khi sử dụng chỉ số này, 8 trường hợp hạn chế tăng trưởng nặng.
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page17


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Sử dụng chỉ số TSD/AC để chẩn đoán FGR vẫn còn nhiều tranh luận do
số liệu còn hạn chế do đó đòi hỏi cần thêm các nghiên cứu có kiểm soát
lớn hơn.
Thể tích nước ối: thiểu ối là khi lượng nước ối ít hơn dự kiến so với tuổi
thai. Người ta dùng siêu âm chẩn đoán để miêu tả số lượng và chất lượng
nước ối.
Do giảm sút lượng máu cung cấp nên ở thai FGR sẽ tái phân bố lại lượng
máu, các cơ quan kém quan trọng sẽ được cung cấp máu ít hơn (VD:
thận) làm giảm sản xuất nước tiểu của thai. Thiểu ối là một dấu hiệu để
chẩn đoán FGR.
Thiểu ối rất khó để đánh giá một cách chính xác, khoảng 15-80% thai
FGR không có thiểu ối. Tuy nhiên, nếu không có vỡ ối, bất thường sinh
dục bẩm sinh, thai quá ngày mà có thiểu ối thì FGR có thể là nguyên
nhân. Thai kì thiểu ối nặng có tỉ lệ tử vong chu sinh , các bất thường bẩm
sinh (đặc biệt là đường tiết niệu) và FGR cao.
FGR giảm cả mô mỡ và mô cơ, đo lường các mô mềm này có thể chẩn
đoán FGR. Tuy nhiên, chưa đủ dữ kiện để định nghĩa vị trí tốt nhất để
khảo sát cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này.

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page18


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Mối liên quan giữa thể tích nướcối (theo khoang ối sâu nhất) với tử suất chu
sinh. Tử suất càng tăng khi khoang ối lớn nhất dưới 2 cm. (From Manning,
1995.)
Doppler velocimetry: siêu âm Doppler là một phương pháp phổ biến không
xâm lấn được dùng để đánh giá huyết động học của mẹ và thai.
Việc cung cấp đủ máu cần thiết cho sự phát triển bình thường của thai. FGR
liên quan đến việc giảm cung cấp máu và dạng sóng Doppler bất thường ở
cả mạch máu của mẹ và thai.Việc đánh giá Doppler sẽ giúp ta có những can
thiệp thích hợp giảm tử suất chu sinh ở các thai kì FGR.
Doppler khảo sát sự tưới máu động mạch tử cung để đánh giá FGR có hạn
chế nên không được dùng để sàng lọc bệnh.
Trophoblast xâm lấn vào các động mạch xoắn của tử cung ở nữa đầu thai kì
và làm các động mạch giãn nở, làm tăng sự tưới máu tử cung lên 10 đến 12
lần, giúp sự trao đổi chất dinh dưỡng và dưỡng khí.
Dạng sóng vận tốc của động mạch tử cung đặc trưng: cao ở vận tốc cuối tâm
trương với dòng chảy liên tục trong suốt tâm trương. Cùng với sự gia tăng
tuổi thai, mức độ dòng chảy cuối tâm trương càng tăng lên. Tuy nhiên, các
trophoblast không xâm lấn tới nội mạc của mạch máu xoắn sẽ làm tăng
kháng trở động mạch tử cung và làm giảm sự tưới máu nhau.
Tỉ lệ tâm thu/ tâm trương (S/D) của động mạch tử cung của thai phụ bình
thường thấp hơn 2,7 ở tuần thứ 26 của thai kì. Nếu dòng chảy cuối tâm
trương không tăng trong suốt thai kì hoặc có 1 notch nhỏ cuối tâm thu, thai
nhi có nguy cơ cao phát triển FGR. Dòng chảy tâm trương có thể vắng mặt
hoặc đảo ngược với sự rối loạn chức năng nhau thai nặng.

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page19

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Tâm thu (S) màu vàng và tâm trương (D) màu xanh. Trong thì tâm
trương dòng chảy vẫn còn liên tục và khoảng 2/3 chiều cao thì tâm thu.
Điều này có nghĩa là sự tưới máu tử cung vẫn liên tục trong suốt thì tâm
thu và tâm trương của mẹ.
Sóng động mạch tử cung ở phụ nữ không có thai:
Động mạch tử cung ở người không có thai có kháng trở cao nên dạng sóng
có 1 điểm lõm ở đầu thì tâm trương, dòng chảy cuối tâm trương thấp. Khi có
thai các mạch máu sẽ giãn nở hơn nên dòng chảy tâm trương lúc này sẽ tăng
lên.

Sau một sóng A nhọn là 1 sóng B lõm và cuối cùng là sóng C phẳng
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page20


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Type I. Chỉ số kháng trở bất thường
S/D trên 0,58 là một bất thường. Việc đo lường này có tỉ lệ dương giả cao
hơn là xem có sự hiện diện của sóng lõm đầu tâm trương hay không.

Type II. Động mạch tử cung có sóng lõm nhẹ
Dạng này nặng hơn type I do có sóng lõm đầu tâm trương. Sóng lõm này
hình thành do sự tăng trở kháng của dòng máu đến nhau thai, nguyên nhân là
do các mạch máu nhau thai kém giãn nở. Nếu trở kháng bình thường nhưng
có sóng lõm bệnh nhân cũng thuộc nguy cơ cao.

(sóng lõm nhẹ với kháng trở bình thường)

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page21


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Type III: Sóng lõm nhiều với trở kháng bất thường.
Khi trở kháng bất thường (dòng chảy tâm trương thấp) và có sóng lõm, bệnh
nhân có thai kì nguy cơ cao nhất.

Doppler động mạch rốn: Độ nhạy S/D động mạch rốn thấp hơn so với siêu
âm đánh giá trọng lượngthai (55% so với 76%) tuy nhiên độ đặc hiệu cao
hơn (92% so với 80%) và giá trị chẩnđoán dương cũng cao hơn (73% so
với58%).Nếu kết hợp 2 phương pháp này sẽ nâng giá trị chẩnđoán dương
lên 77% và giá trị chẩnđoánâm 93%.
Doppler được dùng đểđánh giá và quản lý cácthai kỳ nghi ngờ FGR. Sự
khác biệt giữa trẻ nhẹ cân và trẻ suy dinh dưỡng bàothai là nguy cơ biến
chứng chu sinh. Doppler rất hữu dụng trong việc giúp phân biệt hai thể này
và hướng thời gian can thiệp cũng như làm giảm tử suấtchu sinh.
Động mạch não của thai nhi: không hữuích trong đánh giáFGR ban đầu
nhưng hữuích trong việc xác nhận chẩnđoán và lượng giá thai FGR. Thai nhi
phát triển bình thường, não là vùng có kháng trở mạch máu thấp và liên tục
được cấp máu trong các chu chuyển tim.
Ởthai suy dinh dưỡng bất đối xứng có sự tái phân bố lại dòng máu, tăng
cường lượng máu đến não của thai và giảm lượng máu đến các vùngít quan
trọng hơn như mô mỡ dưới da, thận và gan. Kháng trở thấp của não giúp
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page22

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
tăng lượng máu đến não hơn nữa. Có sự tăng vận tốc cuối tâm trương và
giảm tỉ số S/D ở động mạch não củathai chậm tăng trưởng trong tử cung.
Nhịp tim thai : Non Stress Test, Stress Test.
6. XỬ TRÍ
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Tùy thuộc độ trưởng thành, tình trạng sức khỏe thai nhi và các bất
thường đi kèm.
- Nếu nghi ngờ IURG thì tìm nguyên nhân để điều trị.
- Phải lấy thai ra khỏi môi trường trở nên bất lợi cho sự phát triển
của thai đúng lúc, tránh can thiệp quá sớm vô ích.
- Đánh giá mức độ suy thai để giúp quyết định thời điểm và phương
pháp xử trí đúng.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
-

Điều trị và ổn định bệnh lý mẹ, cải thiện tình trạng huyết động mẹ.
Tăng dinh dưỡng mẹ.
Cải thiện chức năng tuần hoàn nhau thai.
Nghỉ ngơi kiểm soát chế độ ăn.
Điêù trị dự phòng bằng Aspirin liều thấp kéo dài.

SẢN KHOA
Khi nghi ngờ thai chậm phát triển trong tử cung nên thực hiện thêm các xét
nghiệm để xác nhận chẩn đoán, đánh giá trạng thái và các bất thường của
thai.
Mục đích kéo dài thai kỳ càng gần ngày dự sanh càng tốt.
Tùy theo mức độ IUGR mà cho theo dõi ngoại trú hay nội trú như sau:

- Siêu âm sinh trắc 1 tuần / lần.
- Doppler 2 tuần/ lần.
- Tim thai 2-3 lần/ ngày.
- Dấu hiệu sinh tồn mẹ 1-2 lần/ tuần.
- Xét nghiệm về TSG 2 lần / tuần.

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page23


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
- Tùy thuộc nguyên nhân và mức độ trầm trọng của TCTTTTC.
- Không kể đến tuổi thai khi co dấu hiệu trở nặng của bệnh lý mẹ.
- Sau tuần lễ 36 nên chủ động chấm dứt thai kỳ.
- Thai 30 – 34 tuần nên cân nhắc cẩn thận và sử dụng thuốc hỗ trợ phổi
cho bé
- Nếu thai quá non chỉ nên CDTK khi các chỉ số sinh học không tăng
sau 3 tuần theo dõi
- Phải nhanh chóng lấy thai ra ở những thai đủ hoặc gần đủ tháng. Thực
tế các bác sĩ lâm sàng khuyên nên lấy thai ra ngay nếu thai lớn hơn
hoặc bằng 34 tuần mà lâm sàng có thiểu ối nặng. Nếu tim thai còn
trong giới hạn bình thường, có thể theo dõi sanh ngã âm đạo. Nếu
không sanh ngã âm đạo được nên mổ lấy thai.
- Thai chậm tăng trưởng trước 34 tuần, thể tích nước ối và thai nhi bình
thường nên theo dõi thêm. Nếu thai nhi vẫn tiếp tục tăng trưởng nên
tiếp tục thai kỳ cho đến khi trưởng thành. Trong vài trường hợp, chọc
ối có thể giúp đánh giá sự trưởng thành phổi.
- Thiểu ối gợi ý thai chậm tăng trưởng nhưng thể tích nước ối bình

thường cũng không giúp loại trừ.
CHUYỂN DẠ
- Thai chậm tăng trưởng thường do sự giảm tưới máu của mẹ cho nhau
thai hoặc mất chức năng nhau thai. Trong trường hợp này, sự giảm
tưới máu sẽ gia tăng trong chuyển dạ. Nếu có kèmtheo thiểuối sẽ làm
tăng chènép dây rốn trong quá trình chuyển dạ. Thai phụ nghi ngờthai
chậm phát triển nên theo dõi bằng monitor trong quá trình chuyển dạ.
- Trẻ sơ sinh khi sinh ra có nguy cơ cao thiếuoxy, hít phân su, hạ thân
nhiệt và các rối loạn khác như hạ đường huyết, đa hồng cầu cần phải
có một chuyên gia chăm sóc. Trẻ sơ sinh có trọng lượng sinhra càng
thấp càng có nguy cơ mắc các rối loạn về vận động và thần kinh.
Nguy cơ cao nhấtkhi cân nặng cực thấp.
7. TIÊN LƯỢNG

Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page24


Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể gây ảnh hưởng tức thời
hoặc vĩnh viễn lên sức khỏe thai nhi. Những biến chứng tiềm tàng của
tình trạng thai chậm tăng trưởng ngay sau khi sinh và khi có xuất hiện
biến chứng được nghiên cứu rộng rãi nhất. Tuy nhiên, trong thời kỳ
chu sinh thì những ảnh hưởng tức thời hay vinh viễn lên sức khỏe trẻ
sơ sinh đều bắt đầu xuất hiện làm tăng thêm tình trạng bệnh. Gần đây
một nghiên cứu có nguồn gốc từ bào thai của những người bị bệnh đã
chỉ ra rằng môi trường không thuận lợi trong tử cung có thể là nhân tố
dẫn đến sự hình thành các bệnh lý tim mạch và rối loạn nội tiết.
Những hiểu biết về vấn đề này là yếu tố trọng tâm trong chiến lược

phòng chống bệnh tật thai nhi và trẻ sơ sinh nhằm cải thiện các biến
chứng.
7.1. Thai
7.1.1. Biến chứng gần
Các báo cáo ban đầu đánh giá kết hợp giữa thai chậm tăng trưởng và tỉ
lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh cho rằng làm giảm sự xuất hiện của hội
chứng suy hô hấp và xuất huyết não thất sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong của
trẻ. Gần đây nhất, một số thử nghiệm lớn cho thấy rằng hội chứng
suy hô hấp gia tăng đáng kể ở những trẻ sơ sinh bị chậm tăng trưởng.
Bernstein cũng đã chứng minh có sự gia tăng đáng kể nguy cơ bị hoại
tử ruột, một số nhà nghiên cứu khác cũng đã chứng minh nguy cơ bị
suy đa cơ quan, xuất huyết nội sọ, loạn sản phế quản phổi, rối loạn
đông máu, rối loạn nội tiết…gia tăng ở những trẻ sơ sinh bị chậm tăng
trưởng.
Ngoài các biến chứng kể trên, trẻ sơ sinh có thể bị hội chứng hít phân
su, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải. Hội chứng hít phân su
thường được quan sát thấy sau tuần thứ 34 thai kỳ. Ngay thời điểm
mới sinh, cần cẩn thận hút nhớt vòm họng và hầu họng với các ống
thông DeLee, ngoài ra ở tuyến chuyên sâu trong nhiều trường hợp ta
phải đặt nội khí quản.
Hạ đường huyết cũng thường xuyên quan sát thấy ở trẻ sơ sinh bị
chậm tăng trưởng, dự trữ glycogen không đầy đủ và con đường tổng
hợp glucose kém nhạy cảm nên tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn trẻ phát
triển bình thường. Hạ canxi huyết cũng là vấn đề được đề cập trong
Lớp nội trú sản phụ khoa 2010-2013

Page25