Báo cáo khoa học: SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ VAN TIM CƠ HỌC

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ
NỮ MANG THAI CÓ VAN TIM CƠ HỌC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiên
chức
làm
mẹ


Ở các nước đang phát triển đặc biệt là ở Việt Nam,
số phụ nữ có mang van cơ học chiếm tỉ lệ không nhỏ
Những phụ nữ có mang van cơ học cần dùng thuốc
chống đông suốt đời và tiếp tục sử dụng trong suốt
thời kì mang thai


Tuy nhiên, các thuốc chống đông như wafarin (Sintrom) và
các dẫn xuất khác có thể dễ dàng qua được nhau thai và dẫn
đến các bệnh lý trên thai nhi hay còn biết đến với cụm từ
“bệnh lý phôi thai wafarin” thường xảy ra ở tuần thứ 6 đến
tuần thứ 12 của thai kỳ, đồng thời làm tăng nguy cơ sảy
thai, thai lưu và xuất huyết nội sọ của thai.
Đặc biệt điển hình nhất là trên hệ
xương (thiểu sản mũi…) mà cơ chế
gây ra dị tật trên xương đó là ngăn
cản quá trình carboxyl osteocalcin
trong quá trình tổng hợp xương và
có khoảng 2 - 4% bất thường trên
hệ thần kinh bao gồm não úng thủy,

chậm phát triển tinh thần…


Heparin lại tỏ ra không hiệu quả bằng wafarin trong vấn đề dự
phòng huyết khối khi bệnh nhân mang van cơ học. Do vậy, với
người bệnh mang van tim cơ học, việc mang thai sẽ dẫn đến nguy
cơ biến chứng lớn cho cả mẹ và thai nhi

Vậy thì, những phụ nữ này có nên mang thai hay không?


Trên thực tế
Khoảng một
nửa phụ nữ
mang thai
ngoài ý muốn

Tỉ lệ phụ nữ
thay van đang ở
lứa tuổi sinh đẻ
chiếm tỉ lệ cao


Nếu những người phụ nữ quyết tâm mang thai
hay đã mang thai ngoài ý muốn nhưng muốn
giữ lại con thì chúng ta cần phải có hướng giải
quyết như thế nào để hạn chế tối thiểu các biến
chứng xảy ra ở mẹ và con trong suốt thai kì ?

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Sử
dụng thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai có van
tim cơ học” với 2 mục tiêu sau:
1.Tìm hiểu các biến chứng ở mẹ và con khi sử dụng chống đông
trong suốt thai kì và các yếu tố ảnh hưởng lên các biến chứng đó.

2.Đánh giá liệu trình điều trị phù hợp để giảm các
biến chứng cho mẹ và con.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: là 42 bệnh nhân được theo dõi
nội và ngoại trú trong suốt thai kì tại Bệnh viện Trung ương Huế.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
+ Tất cả những bệnh nhân
mang thai có mang van cơ
học.
+ Một phụ nữ có thể có
nhiều lượt mang thai,
nhưng phải sau thời điểm
bệnh nhân thay van cơ
học.

Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân có bệnh
van tim nhưng chỉ
sửa van hay nong
van đơn thuần mà
không có thay van

cơ học


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ ngày 01/01/2008
đến 01/10/2015, địa điểm nghiên cứu là Trung tâm Tim
mạch Bệnh viện Trung ương Huế. Đây là một trong
những trung tâm Tim mạch đứng đầu cả nước và là
trọng điểm của khu vực miền Trung – Tây Nguyên


Thu nhập dữ liệu
Tất cả các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải
thích rõ ràng về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu.
Các số liệu thu nhập được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng
vấn thông qua gọi điện thoại trực tiếp

Một hệ thống câu hỏi được thiết kế để thu thập
số liệu.
Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và làm các xét
nghiệm cận lâm sàng:
- Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo chỉ số nhân trắc.
- Các xét nghiệm bao gồm: chức năng đông máu toàn bộ,
công thức máu, điện giải đồ, SGOT, SGPT, ure, creatinin,
glucose máu lúc đói, siêu âm tim, siêu âm thai, ECG…


Phân tích dữ liệu
Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh lý: có liên quan đến biến

chứng của mẹ và con: tiền sử thai lưu, sấy thai, xuất huyết…
Theo dõi điều trị chống đông: bằng chỉ số INR (International
Normalized Ratio), aPTT (activated partial thromboplastin time) theo
khuyến cáo ACC/AHA 2014 [1].
Bảng 2,1,Mục tiêu INR cho từng loại van cơ học
(theo khuyến cáo ACC/AHA 2014) [1]:
Vị trí van
INR mục tiêu
INR mục tiêu

Van hai lá

Van ĐMC

Van hai lá và van ĐMC

2,5 – 3,5

2,0 – 3,0

3,0 – 4,0


Thuốc chống đông đường tiêm thường dùng là heparin
trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 4000 UI x 02 ống /ngày
TDD) nên theo dõi APTT không đặc hiệu.
Việc đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc
kháng Vitamin K thông qua TTR (Time
in Therapeutic Range: Thời gian trong
khoảng điều trị). TTR được tính bằng tỷ

lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu trên
tổng số lần xét nghiệm INR trong suốt
thời gian mang thai.
Liều kháng đông dạng uống: trong một
tuần được lấy một lần khi INR đạt mục tiêu
(mg/tuần). Hầu hết bệnh nhân được sử dụng
Acenocoumarol (Sintrom)


Phương pháp điều trị chống đông: được chia thành 2 nhóm
+ Nhóm 1: Sử dụng liên tục thuốc kháng đông đường uống
trong suốt thai kì và heparin trọng lượng phân tử thấp ngay trước
khi có kế hoạch sinh.
+ Nhóm 2: Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong 3
tháng đầu, thuốc kháng Vitamin K được sử dụng trong 3 tháng giữa
và 3 tháng cuối, heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng
ngay trước khi có kế hoạch sinh. Trong đó:
• Phân nhóm 2a: heparin trọng lượng phân tử thấp được bắt đầu
sử dụng trong hoặc trước tuần thứ 6 của thai kì.
• Phân nhóm 2b: heparin trọng lượng phân tử thấp được bắt đầu
sử dụng sau tuần thứ 6 của thai kì.


Việc lựa chọn 2 phương pháp điều trị trên được dựa trên
những khuyến cáo cáo ACC/AHA 2014 được tóm lượt ở sơ
đồ bên dưới. Mặt cắt thời gian là 6 tuần của hai phân nhóm
2a và 2b được dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu cho
thấy sự khác biệt về tỉ biến chứng của mẹ và con khi sử dụng
heparin trước và sau 6 tuần [2]
Xác định các biến chứng dựa trên siêu âm tim, siêu âm

thai, CT scan…
+ Các biến chứng trên mẹ bao gồm huyết khối (kẹt van,
nhồi máu não…), xuất huyết (xuất huyết não, băng huyết…)
và tử vong.
+ Các biến chứng trên thai bao gồm thai lưu, sẩy thai, dị
tật bẩm sinh, các nguyên nhân khác gây giảm số lượng thai.
Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2010



KẾT QUẢ
Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi của mẹ và biến chứng
Nhóm tuổi

n

≤ 30 tuổi
> 30 tuổi
Tuổi trung bình

15
27

%
35,71%
64,29%

Biến chứng
n
%

6
40,0%
3
11,1%
30,62 ± 6,60

p
>0,05

Nhận xét: Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là
30,62 ±6,60, tỉ lệ biến chứng ở nhóm ≤30 tuổi chiếm 40% và >30
tuổi chiếm 11,1%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa
hai nhóm tuổi.


Bảng 3.2. Liên quan giữa tiền sử bệnh lý tim mạch và biến chứng của
mẹ
Tiền sử

N

%

Biến chứng (n)

%

Rung nhĩ

3

7,1%

0

0

Tăng huyết áp

0

0

0

0

Xuất huyết não

0

0

0

0

Đái tháo đường

0

0

0

0

42

100%

9

21,4%

0

0

0

0

Suy tim
Bệnh mạch máu

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tiền sử suy tim, trong
đó chỉ có 7,1% có tiền sử rung nhĩ. Có 9 bệnh nhân có biến
chứng đều có tiền sử suy tim chiếm 21,4%.

Liên quan giữa tiền sử sản khoa và biến chứng của mẹ
Bảng 3.3.Liên quan giữa tiền sử sản khoa và biến chứng của
mẹ
Tiền sử mang thai

n

Mang thai lần đầu

20

%
47,61%

Biến chứng
n

%

3

15%

P

>0.05
Mang thai hơn 1 lần

22

52,39%

6

27,27%

Nhận xét: Có 20 phụ nữ mang thai lần đầu (47,61%), và 22
người đã từng mang thai (52,39%). Không có sự khác biệt về
biến chứng giữa những người đã mang thai và chưa mang thai.


Bảng 3.4. Tuổi thai trong những lần mang thai trước và
biến chứng trong lần mang thai này
Số lần mang thai

n

%

Tổng số lần mang thai

33

Số lần mang thai ≥22 tuần
Số lần mang thai <22 tuần

Biến chứng
n

%

100

6

18,18

32

96,97

6

18,75

1

0,03

0

0

P

>0,05

Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa biến chứng và
tuổi thai trong những lần mang thai trước

Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu

Biến chứng

Triệu chứng lâm
sàng

n

Tỷ lệ %

Hồi hộp
Đau ngực
Ngất xỉu
Chóng mặt
Khó thở

2
1
0
6
1

4,8
2,4
0
14,3

2,4

n

%

1
0
0
2
1

50,00
0
0
33,33
100

Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa triệu
chứng lâm sàng và biến chứng


Bảng 3.6. Liên quan giữa loại van cơ học và biến chứng của mẹ
Loại van cơ học

n

Tỷ lệ %

Biến chứng

n

%

Van 2 lá

28

66,66

6

21,43

Van động mạch chủ

8

19,05

2

25,00

Cả hai van

6

14,29

1

16,67

p

>0,05

Nhận xét: Tỉ lệ thay van hai lá cao nhất chiếm 66,66%, van
động mạch chủ chiếm 19,05% và cả hai van chiếm 14,29%.
Không có sự khác biệt về biến chứng giữa các loại van cơ học.


Bảng 3.7.Liên quan giữa thời gian thay van và biến
chứng
Thời gian thay van

n (%)

< 5 năm
≥ 5 năm

Biến chứng

P

n

%

20 (47,6%)

6

30,00%

>0,05

22 (52,4%)

3

13,63%

>0,05

Nhận xét: Thời gian thay van ≥5 năm chiếm tỷ
lệ 52,4%, <5 năm chiếm 47,6%. Không có sự khác
biệt về biến chứng giữa hai nhóm.


Bảng 3.8.Liên quan giữa tần số tim và biến chứng của mẹ
Tần số tim (ck/ph)

N

%

Nhịp nhanh >100

1

2.38

Bình thường (60100)

41

97.62

Nhịp chậm <60

0

0

Biến chứng
n

%

1

100

8

19,51

0

0

P
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có nhịp tim bình thường
chiếm 97,62%. Không có mối liên quan giữa tần số tim
và biến chứng


Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên
cứu
Siêu âm tim

Bình thường Bất thường
(n,%)
(n,%)

Trị trung bình
X ± SD

P

LVDs (mm)

42 (100,0)

0

28,61±3,61

<0,01

LVDd (mm)

38 (90,48)

4 (9,52)

43,11±4,28

<0,01

EF (%)

41(97,62)

1 (2,38)

62,36±4,39

<0,01

PAPs (mmHg)

41 (97,62)

1 (2,38)

28,12±7,04

<0,01

Tình trạng van
nhân tạo

40 (95,24)

2 (4,76)

Nhận xét: Kết quả siêu âm tim đa số là bình
thường, có 2 trường hợp (4,76%) có tình trạng van
tim bất thường.