Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân có ngất

phân tầng nguy cơ đột tử ở
bệnh nhân có ngất.
Hội nghị Tim mạch toàn quốc
Đà nẵng 10/2014

TS. BS. Phạm Nh Hùng, FACC, FHRS, FAsCC.
Consultant of Cardiology and Electrophysiology.
Disclosures: None


Ngất tại mỹ
16,6 triệu lợt bệnh nhân mỗi năm đến bệnh viện, phòng cấp
cứu, phòng khám.
Tỷ lệ nằm viện xấp xỉ 32%.
ớc tính chi phí hàng năm :
Ngất: 2,4 tỷ.
HIV 2,2 tỷ.
COPD 1,9 tỷ.


Bệnh nhân ngất?
Là vấn đề thờng gặp trên lâm sàng
Chẩn đoán có rất nhiều khác biệt.
40-60% bệnh nhân ngất đợc nhập viện
Khi nhập viện chỉ có 50% đợc chẩn đoán.
Sau khi nhập viện chỉ 50% bệnh nhân có làm các xét nghiệm đặc
hiệu để chẩn đoán ngất.

Các xét nghiệm chẩn đoán nhiều khi không xác định đợc

nguyên nhân và không có tiêu chuẩn vàng.

Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012


đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân
ngất
Tập trung vào đánh giá tiên lợng:
Nguy cơ gần và nguy cơ lâu dài
Cần thiết phảI nhập viện ngay để theo dõi và đánh giá hay có thể cho
về ngoại trú?

Giảm thiểu các biến cố qua việc đánh giá đúng.
Giảm thiểu đợc giá thành qua:
Tránh nhập viện không cần thiết.

Hạn chế các xét nghiệm không cần thiết.


Bệnh nhân ngất và nguy cơ?
Ngất nhìn có thể lành tính nhng nhanh chóng chuyển sang
có nguy cơ cao.
0,7% bệnh nhân tử vong trong tháng đầu
7,5% có tình trạng nặng trong phòng cấp cứu.
4,5% có tình trạng nặng sau 1 tháng ra viện

Khi thầy thuốc nhận thấy nguy cơ lớn. Điều trị thờng là hơi
quá.
Hầu hết những bệnh nhân đợc đánh giá qua các bác sĩ nội
khoa hoặc bác sĩ phòng khám cấp cứu. (ít thời gian, không có
kinh nghiệm)

Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012


BÖnh nh©n ngÊt vµ nguy c¬?
•

Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012


Xác định nguyên nhân và tiên lợng?

Thần kinh
giao cảm

Hạ HA t thế

Ngất

Rối loạn nhịp

Bệnh lý tim
cấu trúc

ESC Guideline 2009


Nguyªn nh©n ngÊt

ESC Guidelines

Tiên lợng bệnh nhân ngất
Nhiệm vụ:

Xác định đợc bệnh nhân nào có
nguy cơ tử vong.

Dự phòng các biến chứng nguy
hiểm.

Không làm tăng bệnh nhân nằm
viện

Soteriades; NEJM 2012


chóng ta lµm g× víi bÖnh nh©n ngÊt


Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:
rối loạn nhịp
VF 8%

Nhịp
chậm
17%
VT 62%
Xoắn
đỉnh 13%

Bayes de Luna Am Heart J
1989;117:151-9


NgÊt ®©u lµ yÕu tè nguy c¬ ®ét tö:
bÖnh lý tim m¹ch
Kh¸c 5% (*)

BÖnh c¬
tim 15%

BÖnh
§MV
80%

(*): bÊt thêng kªnh ion, bÖnh lý van tim, bÖnh tim bÈm sinh, c¸c bÊt thêng kh¸c
Heiiki et al NEJM 2001;345:20


Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:
các nhân tố nguy cơ lâm sàng
THA.

Đái tháo đờng.
Hút thuốc lá

Tăng BMI
Tăng cholesterol

Học vấn thấp.


NgÊt ®©u lµ yÕu tè nguy c¬ ®ét tö:
ph©n sè tèng m¸u thÊt tr¸i

Yap GY et al Heart 2000;83: 85


Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:
các yếu tố nguy cơ trên đtđ
Tăng tần số tim khi nghỉ.

Khoảng QRS rộng.
Khoảng QT kéo dài.

Phì đại thất trái.
Đứt đoạn phức bộ QRS

Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1


Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:
các yếu tố nguy cơ không xâm
NTT thất/ Tim nhanh thất không bền bỉ.

ĐTĐ trung bình dấu hiệu: điện thế muộn
Giảm biến thiên tần số.
Biến loạn tần số tim (heart rate turbulence)
Tái hồi phục tần số tim khi gắng sức thấp.
Luân phiên điện học sóng T.
Giảm nhận cảm xoang cảnh.

Cách tối u để phối hợp và sử dụng các kỹ thuật này
trong thực hành lâm sàng vẫn còn cha rõ ràng ...
Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1


Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:
ảnh hởng của gen
Bệnh sử gia đình và đột tử.
Nạn nhân ngừng tim thờng có gia đình có đột tử hoặc
NMCT. Ba mẹ bị đột tử
RR 1,8 với bệnh nhân đột
tử (1).
STEMI (2).

Bệnh sử gia
đình

VF

No VF

OR

43%

25%

2,72

(1) Friedlander et al. Circulation 1998;97:155
(2) Dekker et al. Circulation 2006;114:1140


Quy tắc ngất san francisco
Đánh giá 648 bệnh nhân ngất trong vòng 20 tháng; 59%
bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 62.
Tiêu chí: biến cố nghiêm trọng hoặc tử vong trong 7 ngày.
11,5% bệnh nhân có tiêu chí.
Các yếu tố dự đoán đợc xác định là: Bất thờng ĐTĐ, khó
thở, HA thấp dới 90, tiền sử suy tim, Ht < 30%

Quy tắc này có độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 61,9%.

Quinn JV et al, Ann Emerg Med 2004;43:224


oesil
6 bệnh viện lazio.
đánh giá bởi bệnh sử, khám, ĐTĐ, Hb, đờng.
Bệnh tim mạch: bệnh tim cấu trúc, suy tim, Bệnh mạch não.
Tiêu chí đánh giá: tử vong toàn bộ trong 1 năm.

Tiêu chí gặp đợc 11, 5%
Các yếu tố dự báo: tuổi trên 65, bệnh sử tim mạch, ĐTĐ bất thờng, ngất
không có tiền triệu. (Mỗi tiêu chí đợc cho 1 điểm)

Colivicchi , EHJ 2003; 24:811.


Một số nghiên cứu khác
Quy tắc ROSE: Tăng BNP, Hb<9, nhịp chậm, đau ngực,
sóng Q, đau ngực, bão hòa O2 dới 94%.
Reed MJ et al. JACC 2010; 55: 713.
STEPS:
Tiên lợng gần: bất thờng ĐTĐ, có chấn thơng đi kèm, không có tiền
triệu, giới nam.
Tiên lợng xa (1 năm): Tuổi trên 65, bệnh lý tim cấu trúc/mạch não,

rối loạn nhịp thất.

Constatino JACC 2008; 51: 276


Tiêu chuẩn ngất boston.
362 bệnh nhân, 81% hoàn thành 30 ngày theo dõi.
Các yếu tố nguy cơ gồm: Hội chứng vành cấp, bệnh
hệ dẫn truyền, bệnh sử bệnh tim, bệnh van tim, tiền
sử gia đình có đột tử, Bất thờng thấy ở phòng cấp
cứu, mất nớc, biến cố thần kinh.
Độ nhạy:97%, độ đặc hiệu 62%.

Grossman SA et al, J Emerg Med 2007;33: 233

Các yếu tố quan trọng nhất đánh
giá nguy cơ bệnh nhân cao (phảI
nhập viện)
Bất thờng ĐTĐ: NMCT, blốc nhánh tráI, hội chứng tiền kích
thích, Hội chứng QT dài hoặc ngắn, Hội chứng Brugada
Bệnh tim mạch, suy tim, rối loạn nhịp.
Ngất lần đầu ở tuổi trên 65.
Ngất khi đang gắng sức hoặc đang nằm nghỉ.


Phân tích gộp (1)
Gồm 12 nghiên cứu chấm điểm nguy cơ ngất.
n=5708.
Hầu hết đánh giá nguy cơ trong 30 ngày, một số
khác lâu hơn.

Serrano LA et al. Ann Emerg Med 2010;56:362.


Phân tích gộp (2)
Gồm 11 nghiên cứu chấm điểm nguy cơ ngất.
Một số nghiên cứu trùng với Serrano.
Các tiêu chí đánh giá nguy cơ ở thời điểm 1 tháng

DAscenzo F et al. Int J Cardiol 2011.


Dự đoán nguy cơ- vì sao lại khó?

Bệnh nhân thờng không có triệu chứng ở thời điểm
khám, bệnh nhân cũng không có ngời làm chứng.
Khác nhau rất nhiều.
Một điện tâm đồ bất thờng là đủ?
Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhng ngời già có
bệnh tim có thể có sỉu.
Chỉ một nửa bệnh nhân có ngất đến khám bệnh.