Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim của hội tim mạch học việt nam và phân hội nhịp tim việt nam năm 2014

Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ ở bệnh
nhân rung nhĩ không do van tim của
Hội Tim mạch Học Việt nam và Phân hội
Nhịp tim Việt nam năm 2014
TS BS Phạm Quốc Khánh,FHRS.
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam
Nội dung
 Liệu pháp kháng đông trong phòng ngừa
Đột quỵ ở bệnh nhân Rung nhĩ không do
van tim
 Sử dụng kháng đông trên những đối
tượng bệnh nhân cụ thể
Đặt vấn đề
 Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng
thường gặp nhất.
 Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số. Tỉ lệ tăng theo
tuổi. Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và >
6% ở người > 80 tuổi.
 Hậu quả nặng nề
 Điều trị còn nhiều khó khăn
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC 2006, 48; 149-246
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8
Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996;27:1760-4
.

3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm
1-3

50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm
Hậu quả của rung nhĩ
Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do

thiếu máu cục bộ tăng xấp xỉ gấp năm lần
Incidence của đột quỵ được điều
chỉnh theo 2 năm tuổi /1,000
Người có AF* Người không AF
Risk ratio=4.8
p<0.001
0
10
20
30
40
50
60
Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)

Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
*Patients were untreated with antithrombotic therapy when this study was
performed in line with clinical practice at the time
Xử trí bệnh nhân bị rung nhĩ
• Hai mục tiêu chính:
• Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị
thiếu máu cục bộ) và suy tim
• Giảm triệu chứng
• Đạt mục tiêu bằng cách:
• Kiểm soát tần số
• Kiểm soát nhịp
• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ
• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:
• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối
• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu

ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98
Rung nhĩ ở BN không do van tim
• Rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim gồm:
• có liên quan đến van tim do thấp (chủ yếu hẹp van hai lá)
• hoặc van tim nhân tạo

• Và Rung nhĩ ở bệnh nhân không có bệnh van áp dụng cho
tất cả các hình thức khác của Rung nhĩ (Camm et al. 2012).
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
Nguy cơ đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van
tim theo thang điểm CHA
2
DS
2
-VASc
Yếu tố nguy cơ
Điểm
C: suy tim ứ huyết/rối loạn chức năng thất trái* +1
H: tăng HA +1
A: tuổi ≥75 +2
D: đái tháo đường +1
S: đột quỵ có trước đây/TIA/thuyên tắc huyết khối +2
V: bệnh mạch máu (NMCT, mảng xơ vữa động mạch
chủ, bệnh động mạch ngoại biên)
#
+1
A: tuổi 65–74 +1
S: giới tính (nữ) +1
Điểm số tối đa 9

*Left ventricular ejection fraction <40%;
#
Including prior revascularization, amputation due to peripheral artery disease, or
angiographic evidence of peripheral artery disease

Lip GY et al. Chest 2010;137:263–272; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Thang điểm CHA
2
DS
2
-VASc và nguy cơ đột quỵ
trên bệnh nhân Rung nhĩ
Mục Điểm
Đột quỵ, TIA hay
thuyên tắc hệ
thống có trước đây
2
Tuổi ≥75 2
Suy tim ứ huyết * 1
Tăng HA 1
Đái tháo đường 1
Tuổi 65–74 1
Nữ giới 1
Bệnh mạch máu 1
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Cộng điểm
lại với nhau
CHA2DS
2-VASc

score
Patients
(n =
7329)
Adjusted
stroke
rate
(%/year)
0 1 0
1 422 1.3
2
1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
Khuyến cáo về việc sử dụng kháng đông
phòng ngừa đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van
dựa trên phân tầng nguy cơ
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
Khuyến cáo
Nhóm Mức
Thuốc chống huyết khối để phòng thuyên tắc được
khuyến cáo cho mọi BN bị RN, trừ những người (cả nam
lẫn nữ) có nguy cơ thấp (tuổi <65 và RN đơn độc), hoặc
có chống chỉ định
I A

Chọn lựa thuốc chống huyết khối nên dựa trên nguy cơ
đột quị/thuyên tắc huyết khối và chảy máu cũng như lợi
ích lâm sàng chung cuộc cho từng BN
I A
Điểm CHA
2
DS
2
-VASc được khuyến cáo sử dụng để đánh
giá nguy cơ đột quị trong RN không do van tim
I A
Ở BN với CHA
2
DS
2
-VASc = 0 (tuổi <65 và RN đơn độc)
có nguy cơ thấp, không có yếu tố nguy cơ, không có chỉ
định chống huyết khối
I B
Khuyến cáo về việc sử dụng kháng đông
phòng ngừa đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van
dựa trên phân tầng nguy cơ
*chưa được chấp thuận; VKA = vitamin K antagonist
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47
Khuyến cáo
Nhóm Mức
•Một VKA chỉnh liều (INR 2–3); hoặc
•Một ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc
•Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban)
được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định

I A
, liệu pháp
chống đông đường uống với:
•Một VKA chỉnh liều (INR 2–3); hoặc
•Một ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc
•Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban)
nên được cân nhắc, dựa trên đánh giá về nguy cơ của các biến
chứng xuất huyết và lựa chọn của BN
IIa A
Thang điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED
Đặc điểm lâm sàng
Điểm
H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1
A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1
S: đột quỵ 1
B: chảy máu 1
L: INRs không ổn định 1
E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1
D: thuốc hay rượu 1 + 1
Điểm cộng dồn Giới hạn từ 0−9
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100
Khuyến cáo về chảy máu
ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs;
OAC = oral anticoagulation; VKA = vitamin K antagonist
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47
Khuyến cáo
Nhóm Mức
Đánh giá về nguy cơ chảy máu được khuyến cáo khi kê đơn 1 thuốc
chống huyết khối (dù là với VKA, NOAC, ASA/clopidogrel, hoặc ASA)
I A

Điểm HAS-BLED nên được dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu, với
HAS-BLED≥3 cho thấy “nguy cơ cao” và do đó cần thận trọng và thường
xuyên theo dõi sau khi bắt đầu chống huyết khối, dù với OAC hoặc thuốc
kháng tiểu cầu.
Nên xử trí các yếu tố có thể điều chỉnh cho biến chứng chảy máu (vd:
huyết áp không kiểm soát, INRs không ổn định nếu BN dùng VKA, các
thuốc sử dụng đồng thời [ASA, NSAIDs, v.v.], rượu, )
Nên dùng điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố chảy máu có thể điều
chỉnh, nhưng không nên sử dụng nó đơn thuần để lọai bỏ liệu pháp OAC
IIa
A



B



B
Nguy cơ chảy máu nặng với thuốc kháng tiểu cầu (phối hợp ASA–
clopidogrel và ASA đơn trị đặc biệt với BN lớn tuổi) nên được xem xét
tương tự như với OAC
IIa B
Lựa chọn thuốc chống huyết khối
Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể dung nạp thuốc kháng đông
vì những lý do không liên quan đến xuất huyết . Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu, nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái
* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant;
VKA = vitamin K antagonist
Có
Rung nhĩ (RN)

<65 tuổi và RN đơn độc (gồm cả phụ nữ)
Đánh giá nguy cơ đột
quị CHA
2
DS
2
-VASc
Đánh giá nguy cơ xuất huyết
(điểm HAS-BLED)
Xem xét các trị số sinh học và
chọn lựa của BN

Không dùng chống
huyết khối
Liệu pháp kháng đông đường uống
NOAC
VKA
0

1

Không do van tim
Có
Không
≥2

RN do van tim*
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47
Cơ chế tác động của các thuốc kháng đông

15
UFH
AT
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXa
VIIIa
Va
II
Fibrin Fibrinogen
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
LMWH
AT
Fondaparinux
AT
Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008.
Ximelagatran
Dabigatran
AZD 0837
Kháng VK ức chế tổng hợp các
yếu tố đông máu tại gan
3
Kháng đông mới đường uống được khẳng định
Gia tăng tuân
thủ điều trị
Tăng lợi ích so

nguy cơ
Ít tác động lên
cuộc sống
thường nhật
Nâng cao
chất lượng
cuộc sống
Giảm XN
chuyên sâu
Giảm chi phí
nhập viện
Giảm khả năng
tương tác thuốc,
tương tác với thức
ăn
Ansell J et al. Chest 2004;126:204S–33S; Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:335–344;
Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47:203–216; Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100:453–461;
Raghavan N et al. Drug Metab Dispos 2009;37:74–81; Shantsila E and Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020–1033
Chế độ dùng thuốc đơn giản, không tiết
chế ăn uống, khả năng kháng đông tiên
đoán được và không cần theo dõi XN
đông máu thường xuyên. Có thể dùng với
liều cố định
NOACs _ các loại kháng đông đường uống mới trong
dự phòng thuyên tắc huyết khối hoặc đột quỵ ở
những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
Dabigatran Rivaroxaban
Cơ chế tác dụng Ức chế trực tiếp Thrombin
Ức chế trực tiếp yếu tố Xa
(Fxa)

Liều dùng
150 mg BID
110 mg BID
20 mg QD
15 mg QD
Nghiên cứu pha III RE-LY
1
ROCKET-AF
5
3
www.escardio.org/EHRA
1. Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361:1139-51 4. Ruff et al, Am Heart J 2010; 160:635-41
2. Granger et al, N Engl J Med 2011; 365:981-92 5. Patel et al, N Engl J Med 2011;365:883-91
3. Connolly et al , N Engl J Med 2011; 364:806-17
* not yet approved by EMA

Hấp thu & chuyển hóa NOAC
Dabigatran Rivaroxaban
Sinh khả dụng 3-7%
66% (không dùng kèm thức ăn)
~100% (dùng với thức ăn)
Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất
Độ thanh thải:
không qua thận/qua thận
nếu chức năng thận bình
thường
20%/80% 65%/35%
Chuyển hóa ở gan:
CYP3A4
không có (bài tiết)

Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39%
Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng
Hấp thu với H2B/PPI
Nồng độ trong huyết
tương giảm -12 to -30%
Không ảnh hưởng
Ảnh hưởng bởi sắc tộc
châu Á
Nồng độ thuốc trong
huyết tương tăng +25%
Không ảnh hưởng
Rối loạn tiêu hóa
Tỷ lệ rối loạn tiêu hóa
5-10%
Không vấn đề
Thời gian bán thải 12-17h 5-9h (thanh niên)/11-13h (người già)
16
www.escardio.org/EHRA

Thử nghiệm thuốc mới so với warfarin trong RN
Vai trò của thuốc trong Rung nhĩ
không do bệnh van tim
Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk
factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 159-164.
Hiệu quả dự phòng đột quỵ thiếu máu
hoặc thuyên tắc hệ thống/ RN
Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425
Độ an toàn
Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425
Làm sao để đo hiệu lực kháng đông của NOACs?

Không cần phải kiểm soát chỉ số đông máu thường xuyên,
tuy nhiên, cần thiết phải định lượng mức độ tác động của
thuốc kháng đông trong những trường hợp sau:
 Xuất huyết nghiêm trọng & biến cố huyết khối xảy ra
 Phẫu thuật khẩn cấp
 Suy chức năng gan hoặc suy thận
 Có khả năng tương tác thuốc
 Nghi ngờ quá liều chống đông

10
www.escardio.org/EHRA
Dabigatran Rivaroxaban
Nồng độ đỉnh trong huyết tương 2h sau khi uống 2-4h sau khi uống
Hàm lượng cực tiểu trong huyết
tương
12-24h sau khi uống 16-24h sau khi uống
PT Không thể sử dụng Tùy trường hợp: có thể giúp
dự đoán nguy cơ xuất huyết
nhưng cần chuẩn độ phù
hợp
INR Không thể sử dụng Không thể sử dụng
aPTT Điểm cực tiểu>2x ULN cho
phép dự đoán nguy cơ chảy
máu
Không thể sử dụng
dTT Ở điểm cực tiểu >200ng/ml ≥
65s: nguy cơ xuất huyết cao
Không thể sử dụng
Anti-FXa assays Không có Định tính; không có dự liệu
về giá trị ngưỡng của xuất

huyết hoặc huyết khối
Ecarin clotting time Tại điểm cực tiểu>2x ULN:
nguy cơ xuất huyết
Không ảnh hưởng, không
thể sử dụng
12
Đo lường hiệu quả kháng đông của NOACs
www.escardio.org/EHRA

Tương tác thuốc của NOACs
 P-glycoprotein liên quan đến quá trình hấp thu & thải trừ
tại thận- nồng độ thuốc trong huyết tương bị ảnh hưởng
bởi P-gp
1

 Cytochrome P450 CYP3A4 tham gia vào quá trình đào thải
qua gan của rivaroxaban– nồng độ thuốc trong huyết
tương bị ảnh hưởng bởi CYP3A4
2

17
1. Gnoth et al, J Pharmacol Exp Ther 2011;338:372-80 2. Mueck et al, Br J Clin Pharmacol 2013