Các bước chọc dịch màng tim cấp cứu tại giường

CÁC BƯỚC CHỌC DỊCH MÀNG TIM
CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bệnh viện Bạch Mai


Giải phẫu màng tim

•  Màng tim = Lá thành + Lá tạng
•  Giữa lá thành và lá tạng có rất ít dịch màng ngoài tim.
•  Tràn dịch màng ngoài tim: khi có dịch xuất hiện giữa lá
thành và lá tạng


PHÂN LOẠI TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít:
KTSA < 10 mm, dịch khoảng 300 ml
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng vừa:
KTSA khoảng 10 - 20 mm, dịch khoảng
300 - 700 ml
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều:
KTSA > 20 mm, dịch khoảng > 700 ml


TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM CÓ ÉP TIM CẤP

•  Cơ năng:
–  Bồn chồn, lo lắng, kích thích, lơ mơ
–  Khó thở, cảm giác chèn ép ngực

•  Thực thể:
–  Giống suy tim phải: gan to, TM cổ nổi...
–  Tăng áp lực TM trung tâm: nhịp tim nhanh,
tiếng tim mờ
–  Tụt huyết áp
–  Mạch đảo: HA giảm >10 mmHg khi hít vào


Điện tâm đồ

•  Dấu hiệu nhịp nhanh xoang
•  Điện thế thấp
•  Luân phiên điện học


SIÊU ÂM TIM BN ÉP TIM CẤP
•  Có dịch khoang màng ngoài tim: biểu hiện bằng
các khoảng trống siêu âm tim
–  Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trương: bắt đầu từ
cuối tâm trương và thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức
trái trục ngang, dưới sườn, 4 buồng từ mỏm.
–  Ép thất phải: ép thành trước và vùng phễu. Mặt cắt
trục ngang và trục dọc cạnh ức trái dễ quan sát.

•  Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua
van nhĩ thất: Tăng bất thường dòng chảy qua van
ba lá và giảm bất thường dòng chảy qua van hai
lá khi BN hít vào sâu

Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim



THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG

!

Vận tốc qua van ĐMC giảm > 25% trong chu kì hô hấp


THAY ĐỔI ĐƯỜN KÍNH TMC DƯỚI

!

TMC dưới giãn < 50% khi BN hít vào sâu


PHÂN BIỆT TDMT VÀ TDMP
•  Tràn dịch màng
ngoài tim: trước
ĐMC xuống
•  Tràn dịch màng
phổi: dưới ĐMC
xuống

!


TIÊU CHUẨN TDMT ÉP TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM

•  Giãn TMC xuống > 20 mm và thay đổi <
50% theo chu kì hô hấp
•  Vận tốc qua van ĐMC hoặc van hai lá đầu
tâm trương (sóng E) giảm > 25% theo chu
kì hô hấp


CÁC BƯỚC CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM


Chuẩn bị bệnh nhân
–  Nếu BN tỉnh: giải thích lợi
ích và nguy cơ của thủ
thuật cho BN, yêu cầu BN
kí cam kết.
–  Nếu BN hôn mê: giải thích
lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật cho người nhà BN,
yêu cầu kí cam kết.
–  BN được mắc Monitor, thở
oxy


Thầy thuốc chuẩn bị
Thầy thuốc đội
mũ và đeo khẩu
trang vô khuẩn,
rửa tay, mặc áo
phẫu thuật.

Chuẩn bị dụng cụ
•  Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng
•  Kim chọc mạch
•  Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml
•  Chỉ khâu
•  Sát trùng: Betadine, cồn iod
•  Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc
ba
•  Lidocain gây tê
•  Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ
chỗ đặt catheter, kéo nhỏ, dao mổ
•  Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng
Ambu + Mask


Chuẩn bị dụng cụ

guidewire
 

Kim
 chọc
 mạch
 
 
Catheter
 

Vị trí chọc dịch màng ngoài tim
•  Tốt nhất dựa vào siêu
âm tim: vị trí tốt nhất
là vị trí khoảng trống
siêu âm tim ở thì tâm
trương rộng (khoảng
15 – 20 mm)
•  Vị trí đường Marfan
•  Vị trí mỏm tim


Hướng chọc dịch màng ngoài tim
•  Đường Marfan: vị trí
chọc 2 cm bờ dưới
xương sườn trái mũi ức
•  Mũi kim hướng lên trên
và ra sau với góc 45 độ
so với mặt do, hướng
lên mỏm vai trai
•  Hút âm liên tục trong
quá trình chọc dịch
màng tim


Bước 1: Sát khuẩn, Trải toan vô khuẩn


Bước 2: Gây tê, chọc thăm dò

Bước 3: Chọc bằng kim chọc mạch


Bước 4: Luồn guidewire


Bước 5: Rạch da bằng dao, nong bằng dilator


Bước 6: luồn catheter qua guidewire