TIẾP cận CHẢY máu TIÊU hóa CAO và táo bón

TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO
Bs. Hoàng Bùi Hải lược dịch
(Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults)
Rome Jutabha, MD
Dennis M Jensen, MD
This topic last updated: Dec 7, 2011.
1. Cơ chế bệnh sinh
Đi ngoài phân đen: 90% chảy máu trên góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml.
Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non
Hỏi bệnh: 60% đã có tiền sử XHTH cao
Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA thế đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%: tụt
HA nằm
Hemoglobin tụt ban đầu do mất máu, sau 24h do pha loãng (theo dõi 2-8h/lần tùy tình
trạng)
Tăng ure máu: do 2 cơ chế (tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận), tỷ lệ
tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; càng cao khả năng XHTH trên càng lớn
2. Rửa dạ dày
Xem có phải XHTH cao không? Có đang chảy máu không? Rửa sạch chuẩn bị soi,
nhưng không làm khác nhau về tỷ lệ sống chết. Mỹ: chỉ khi cần chuẩn bị cho soi (rửa
bớt máu cục, thức ăn).
3. Điều trị Sốc và truyền máu:
Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml trong 30 phút , tăng lên nếu cần.
Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần duy trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ đang
chảy máu nhiều (không căn cứ được).
INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau mỗi 4 khối
máu); và truyền tiểu cầu.
Không nên truyền nhiều máu ở XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb<10 g/l).
4. Thuốc giảm acid dịch dạ dày
PPI hay chẹn H2: ưu tiên PPI vì chẹn H2 nghiên cứu cho thấy không có tác dụng khi
XHTH.

Liều cao PPI (uống, truyền): giảm chảy máu tái phát, giảm nhu cầu truyền máu; trung
hòa acid dịch vị giúp ổn định cục máu đông, giảm chảy máu.
Pantoprazole và esomeprazole khuyến cáo tại Mỹ (lanzoprazole bị rút giấy phép): 80
mg bolus, rồi 8mg/h cho đến 72h; duy trì 40 mg/ngày nếu không còn chảy máu; Uống
2 lần/ngày thay cho truyền nếu không có sẵn thuốc truyền.
5. Thuốc tăng nhu động ruột
Prokinetics, erythromycin và metoclopramide
Erythromycin 3mg/kg TM truyền trong 20-30 phút (trước soi 30-90 phút): làm sạch dạ
dày (giảm số lần soi, giảm lượng máu cần truyền, giảm thời gian nằm viện) -> giảm tỷ
lệ tử vong.
6. Kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng trong chảy máu do giãn vỡ TMTQ: vì 20-50% BN xơ gan
XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng trong BV; khuyến cáo dùng trước khi
soi dạ dày.
7. Hội chẩn ngoại khoa
Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm.
8. Tiêu chuẩn Forrest
Bảng phân loại Forrest

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu

IIa

Có mạch máu nhưng không chảy

IIb

Có cục máu đông

IIc

Có cặn đen

III

Đáy sạch

9. Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper
Gastrointestinal Bleeding Conference Group)
Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph)
Hemoglobin < 10 g/L
Đang chảy máu khi soi


Ổ loét lớn (> 1 - 3 cm)
Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng hoặc phần trên BCN dạ dày )
10. Thang điểm tiên lượng tái phát (có 2 thang điểm)
Rockall
Dựa vào: tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, và dấu hiệu mới chảy máu

trên nội soi. Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = 2 (tối đa 11 điểm) chảy máu
tái phát và chỉ có 1 bệnh nhân tử vong.
Thang điểm Rockall
Chỉ số

Điểm

Tuổi

Thang

Điểm

điểm

số lâm

đầy đủ

sàng

<60

0

60-79

1

≥ 80

2

Sốc
Nhịp tim >100 lần/phút

1

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

2

Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng

2

khác
Suy thận, suy gan, di căn ung thư

3

Hình ảnh nội soi
Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực

1

quản
Ung thư đường tiêu hoá trên

2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ
loét

0


Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy

2

máu, có điểm mạch, cục máu đông
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu thang điểm đầy
đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ
lệ tử vong thấp

Blatchford
Không có dữ liệu về soi dạ dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu). Dựa vào: Ure, Hb,
HA tối đa, mạch, và đi ngoài phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy. 0-23 nguy cơ phải
soi lại càng cao khi điểm càng cao.
Blood Urea Nitrogen
É < 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm)
É >= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < 8 mmol/L) (2 )
É >= 22.4 and < 28 mg/dL (>= 8 and < 10 mmol/L) (3 )

É >= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 )
É >= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6)
Hemoglobin
É Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0)
É Nam >= 12 và < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 )
É Nam >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 )
É Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm )
É Nữ >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 và < 120 gm/L) (1)
É Nam hoặc nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 )
HA tối đa
É >= 110 mmHg (0 điểm)
É 100-109 mmHg (1)
É 90-99 mmHg (2)
É < 90 mmHg (3)
Dấu hiệu khác
É Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm)
É Phân đen khi khám (1)


É Ngất (2)
É Khám có bệnh gan (2)
É Khám có suy tim (2 )
11. Yếu tố tiên lượng tử vong
Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV ở Mỹ) (32 504 lượt vào viện)
É Albumin < 3.0 g/dL
É INR > 1.5
É Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, mất định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê)
É HA tối đa<= 90 mmHg
É Tuổi > 65 tuổi
Tỷ lệ tử vong:

É Có 0 yếu tố: 0.3 %
É Có 1 yếu tố: 1
É Có 2 yếu tố: 3 %
É Có 3 yếu tố: 9 %
É Có 4 yếu tố: 15 %
É Có 5 yếu tố: 25 %
12. Tiêu chuẩn ra viện (tại cấp cứu)
Không bệnh lý kèm theo
Hút sonde dạ dày không có máu
Các dấu hiệu sinh tồn ổn định
Hemogbin bình thường
Soi đã xác định được vị trí chảy máu
Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, đang chảy máu, chảy máu
dưới niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn)


TÁO BÓN
Ts Bs Nguyễn Thị Vân Hồng
Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai
1. Đại cương
Định nghĩa: táo bón là 1 hội chứng không phải là 1 bệnh
Táo bón được định nghĩa là rối loạn cảm giác đại tiện: không cảm giác muốn đại tiện,
phân trở nên rắn, mỗi lần đại tiện cần có sự trợ giúp.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều nguyên nhân gây táo bón. Một số bệnh nhân không xác định được nguyên
nhân rõ ràng, thường được chẩn đoán là IBS hay táo bón mạn tính không rõ nguyên
nhân.
Các nhóm nguyên nhân gây táo bón:
É Yếu tố tâm lý: đi du lịch, trầm cảm, lạm dụng tình dục.
É Dinh dưỡng: lượng chất xơ không đủ, cung cấp nước thiếu kéo dài.

É Thuốc: thuốc chống trầm cảm, huỷ thần kinh, kháng cholinergic, thuốc phiện…
É Đại tràng ì, chậm nhu động
É Hội chứng ruột kích thích
É Hội chứng Ogilvy
É Nguyên nhân thần kinh: tổn thương rễ, bệnh Parkinson, xơ cứng nhiều nơi, tai biến
mạch não…
É Rối loạn vận động sàn chậu: tắc nghẽn sàn chậu: sa trực tràng, phình giãn ruột
non, phình giãn trực tràng, lồng trực tràng.
É Rối loạn chuyển hoá: suy giáp, tăng canxi máu, giảm kali máu, đái đường…
Các yếu tố trên có thể là nguyên nhân nhưng cũng có thể là hậu quả của táo bón.
Những nguyên nhân hay gặp nhất là: táo bón do chậm nhu động, hội chứng ruột kích
thích, tắc đường ra.
Nguyên nhân và dấu hiệu táo bón khác nhau giữa các đối tượng, đặc biệt là người già
và trẻ em.
Người già: táo bón là một dấu hiệu chứng tỏ sự lão hóa. Yếu tố làm xuất hiện táo bón
là: không vận động, tổn thương thần kinh, tâm thần, lạm dụng thuốc, dinh dưỡng.


Những dấu hiệu báo động: đặc biệt với bệnh nhân > 50 tuổi
É Táo bón mới xuất hiện
É Sút cân
É Thiếu máu
É Chảy máu qua hậu môn
É Test hồng cầu ẩn trong phân dương tính
É Đột ngột thay đổi khuôn phân
Trẻ em: hầu hết táo bón có tính chất chức năng chứ không phải là tổn thương thực thể.
Khi điều trị thất bại, táo bón lâu dài thành dấu hiệu nguy cơ cao. Hirschusprung là
bệnh thường gặp ở trẻ em. Táo bón ở trẻ em có thể kết hợp với các nguyên nhân đặc
biệt như tập đi vệ sinh cưỡng bức, bố mẹ can thiệp quá nhiều và chứng sợ toilet.
3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng
Lâm sàng: phân rắn và số lần đại tiện giảm, thời gian đại tiện kéo dài.
Để chẩn đoán nguyên nhân táo bón cần dựa trên tập hợp 3 nhóm thông tin: bệnh sử,
khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
Bệnh sử:
É Kiểm tra các rối loạn thần kinh: tổn thương rễ, Parkinson, Xơ cứng rải rác
É Kiểm tra về tâm thần: sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực. Thay đổi hành vi xung
quanh việc đại tiện. Trầm cảm. Rối loạn ăn uống.
É Thời gian bị bệnh: mới mắc có thể là nguyên nhân tắc nghẽn. Nếu còn cảm giác
đại tiện có thể tắc nghẽn đường ra. Nếu không có cảm giác đại tiện nguyên nhân đại
tràng mất nhu động.
Tiền sử gia đình
Khám lâm sàng:
É Bụng chướng hơi.
É Khối phân rắn ở hố chậu trái.
É Thăm trực tràng: phân rắn, có thể có máu, trương lực cơ thắt thay đổi, khối u, trĩ,
rách hậu môn, rò, sa trực tràng.
3.2. Cận lâm sàng


XQ và nội soi: loại trừ tắc nghẽn: megacolon, đại tràng sigma dài.
Test đánh giá chức năng đại tràng: Đo vận động trực tràng. Điện cơ. Sinh thiết niêm
mạc trực tràng: niêm mạc trực tràng xám đen.
Thời gian nhu động đại tràng: chất đánh dấu.
Chụp thời gian tống phân (defecography), ghi hình thời gian tống phân
Một số xét nghiệm máu: Canxi, điện giải đồ, FT4 và TSH.
Chụp CT tiểu khung
Chụp MRI tiểu khung loại trừ nguyên nhân táo bón do u
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME III:
É Đi 3 lần đại tiện/ tuần
É Phân rắn > 25% số lần đại tiện
É Cảm giác đại tiện không hết > 25% số lần đại tiện
É Cần phải rặn > 25% số lần đại tiện
É Cần có động tác trợ giúp để tháo phân
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Táo bón thứ phát
U tiểu khung gây tắc nghẽn
Đau hậu môn không dám đại tiện: trĩ, rách hậu môn, rò hậu môn
Sa trực tràng, sa sinh dục.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh sử:
Tiêu chuẩn ROME
II
Kiểm tra các rối

Tổn thương rễ

loạn Thần kinh

Parkinson
Xơ cứng rải rác

Kiểm tra về tâm

Sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực,

thần

Thay đổi hành vi xung quanh việc đại tiện


Trầm cảm
Rối loạn ăn uống
Thời gian bị bệnh

Mới mắc có thể là nguyên nhân tắc nghẽn

Có: tắc nghẽn đường ra

Kiểm tra xem có hay không cảm giác đại

Không: đại tràng mất nhu động

tiện
Tiền sử gia đình
Khám lâm sàng

Gõ

kiểm tra chướng hơi

Sờ

Phân đọng ở hố chậu trái

Thăm trực tràng

Phân rắn, như nêm

Các bất thường khác: khối u, trĩ, rách
hậu môn, rò, sa trực tràng, khối u
Có máu
Trương lực cơ thắt

Xét nghiệm phân

Cân 3 ngày trung bình < 100g là táo bón

X quang và nội soi

Loại trừ tắc nghẽn:
Megacolon
Đại tràng sigma dài

Test đánh giá chức

Đo vận động trực tràng

năng đại tràng

Điện cơ
Sinh thiết niêm mạc trực tràng: niêm mạc
trực tràng xám đen
Thời gian nhu động đại tràng: chất dánh dấu

5. Điều trị
Điều trị táo bón là điều trị triệu chứng. Trường hợp tìm được nguyên nhân phải giải
quyết nguyên nhân táo bón (khối u, sa trực tràng, suy giáp, tăng canxi máu...). Hạn chế
dùng thuốc nhuận tràng kéo dài mà nên dùng ngắt quãng. Đôi khi cần phải điều trị kéo

dài do vậy mục tiêu đầu tiên trong điều trị là thay đổi cách sống lâu dài mới có thể
giúp thay đổi cấu trúc phân và số lần đại tiện.
Chế độ ăn nhiều chất xơ, nhiều hoa quả, uống nhiều nước.
Thay đổi thói quen sinh hoạt: đi cầu vào đúng giờ


Tập thể dục, năng vận động
5.1. Các nhóm thuốc điều trị táo bón
Nhuận tràng tăng tạo khối lượng phân: Psyllium, Polycarbophil, Methylcellulose. Chỉ
dùng khi không có thể tăng khẩu phần chất xơ trong bữa ăn. Tác dụng giữ nước lại làm
tăng khối lượng phân. Thuốc có thể gây đầy hơi và chướng bụng nhưng khá an toàn
khi dùng lâu dài. Chú ý duy nhất là cần cung cấp nước đầy đủ.
Nhóm bôi trơn: dầu
Nhuận tràng kích thích: tác dụng bằng cánh kích thích trực tiếp vào hệ thống thần kinh
đại tràng. Tác dụng thường xảy ra trong vòng 8 – 12 giờ, viên đặt tác dụng nhanh hơn
20 – 60 phút. Dùng kéo dài nhóm này không nên vì có nguy cơ ung thư.
É Tác động trên bề mặt: Ducusate, Acid mật.
É Dẫn xuất Diphenylmethan: Phenolphtalein, Bisacodyl, Picosulfat muối
É Ricinoleic acid:
É Anthraquinones: Sena, cascara sagrada, aloe, rhubard
Nhuận tràng thẩm thấu: Muối mage và phosphat 5 – 10 g/ngày tác dụng nhanh có nguy
cơ tiêu chảy, Đường lactulose 20 – 40 g/ ngày, Sorbitol 10- 20 g/ngày, Polyethylene
glycol. Tác dụng giữ nước lại theo cơ chế thẩm thấu.
Glycerin đặt hậu môn:
Ion magne, đồng, canxi giúp tăng cường vận động ống tiêu hóa: Panangin 2 viên /
ngày
5.2. Khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng
Dùng ngắt quãng không nên dùng kéo dài
Nhóm thuốc nhuận tràng kích thích nên hạn chế vì nguy cơ gây bệnh đại tràng đen
Nên dùng luân phiên các thuốc nhuận tràng

KẾT LUẬN
Kết quả điều trị táo bón còn rất hạn chế. Các giải pháp hiện đang áp dụng nên dùng
luân phiên tránh các biến chứng. Giải pháp điều trị hứa hẹn nhiều thành công là nhóm
thuốc ức chế chọn lọc recepteur 5HT4. Kết quả điều trị thành công nhất là liệu pháp
tâm lý và giúp bệnh nhân thay đổi thói quen sinh hoạt, chế độ ăn thay đối số lượng
nhiều lên và tăng lượng chất xơ trong khẩu phần ăn.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis /
management. Sauders Elsevier, 8th edition

2.

C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme
edition. Maloine