ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ và bướu NHÂN TUYẾN GIÁP

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai
1. Định nghĩa
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức
độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa
này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ
trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai.
2. Chẩn đoán
2.1. Hỏi bệnh
Khai thác tiền sử bệnh, xác định nhóm nguy cơ cao:
É Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai (BMI ≥ 23).
É Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là có người ĐTĐ thuộc thế hệ thứ nhất.
É Tiền sử có rối loạn dung nạp glucose hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐTK trong
những lần mang thai trước.
É Đường niệu dương tính.
É Tiền sử đẻ con to ³ 4000g.
É Tiền sử sản khoa bất thường trong những lần mang thai trước: thai chết lưu, xảy
thai không rõ nguyên nhân.
2.2. Xét nghiệm
Các thai phụ được làm nghiệm pháp tăng ĐH với 75g glucose: Chẩn đoán ĐTĐTK khi
thai phụ có ≥ 2 tiêu chuẩn dưới đây:
É Lúc đói: 5,3 mmol/l
É Sau 1 giờ: 10,0 mmol/l
É Sau 2 giờ: 8,6 mmol/l
Lưu ý: Nếu các thai phụ đã có kết quả ĐM cao như dưới đây thì chẩn đoán chắc chắn
ĐTĐTK không phải làm nghiệm pháp tăng đường máu nữa.
É ĐH tĩnh mạch đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h-12h) ³ 7mmol/l hoặc
É ĐH tĩnh mạch bất kỳ ³ 11,1mmol/l (các xét nghiệm phải được làm 2 lần)
3. Điều trị bệnh ĐTĐTK

Các BN ĐTĐTK cần được điều trị và theo dõi ĐTĐ tại các cơ sở có chuyên khoa điều
trị ĐTĐ chuyên sâu (tuyến trung ương).
Mục tiêu ĐH trong thời gian mang thai:
É ĐH lúc đói £ 5,8 mmol/l
É ĐH 1h giờ sau ăn£ 8,6 mmol/l 2 giờ sau mỗi bữa ăn £ 7,2 mmol/l
É HbA1C < 6%
Điều trị không dùng thuốc: các thai phụ ĐTĐTK có mức ĐH lúc đói <7mmol/l và ĐM
2giờ sau ăn <11,1mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần. Nếu
mức ĐM đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn. Nếu mức ĐM không đạt mục
tiêu thì phối hợp với liệu pháp insulin.
Điều trị Insulin:
É Chỉ được dùng insulin người để điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai (Insulin
Actrapid, Insulatard, Insulin Mixtard).
É Không được dùng insulin động vật. Các loại insulin khác như lispro, aspart,
glargin cũng khuyến cáo không dùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai
É Chỉ định điều trị bằng insulin: Các thai phụ ĐTĐTK có ĐH lúc đói ≥ 7mmol/l
hoặc ĐH sau ăn 2h ≥ 11,1mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu pháp insulin
ngay. Tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ ngày, trong đó 3 mũi insulin nhanh trước 3
bữa ăn chính và 1 mũi insulin bán chậm vào trước lúc đi ngủ (22h – 23h).
Thuốc viên điều trị ĐTĐ: Không nên sử dụng để điều trị ĐTĐ trong thời gian mang
thai vì không đảm bảo an toàn cho thai nhi.
Phác đồ điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ: Tất cả các thai phụ đang điều trị đái tháo
đường bằng insulin thì khi có dấu hiệu chuyển dạ sẽ được:
É Nhịn ăn.
É Truyền dịch glucosse 5% 500ml + 1g kaliclorua với tốc độ 100 - 125ml/giờ.
É Truyền Insulin bơm tiêm điện: Pha 50 đơn vị insulin Actrapid trong dịch NaCl
0,9% vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo mức ĐH trong bảng
dưới đây.
É Theo dõi ĐM bằng máy thử đường máu cá nhân nên làm 1 giờ /1lần cho sản phụ.
ĐH (mmol/l)

Insulin (đơn vị/giờ)

<3,9

0


3,9-5

0,5

5,1-6,1

1

6,2-7,2

2

7,3-8,3

3

8,4 -9,4

4

9,5-10,6

5

>10,6

Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

Trong cuộc đẻ, việc theo dõi tần số tim thai bằng monitoring là bắt buộc để có tiên
lượng đúng và kịp thời xử trí các tình huống xảy ra bất ngờ.
4. Theo dõi sau khi đẻ
4.1. Theo dõi cho trẻ sơ sinh
Ngay sau đẻ, trẻ được chăm sóc và theo dõi tại khoa sơ sinh.
Theo dõi chặt chẽ trong 3 ngày đầu tiên sau sinh về:
É Tim mạch, tình trạng hô hấp, phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp.
É Thử ĐH ngay sau đẻ, sau đó 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, tiếp theo là 3 giờ/lần và bất
cứ thời điểm nào trẻ triệu chứng hạ ĐM trong 3 ngày kể từ khi sinh. Nếu ĐH £ 2,8
mmol/l cần cho trẻ ăn ngay, nếu không ăn được thì đặt sonde dạ dày cho ăn. Nếu trẻ
có triệu chứng hạ ĐH nặng thì phải truyền tĩnh mạch dịch glucose 20%.
4.2. Theo dõi cho mẹ
Xét nghiệm ĐH mẹ ngay sau khi sinh:
É Nếu ĐH mẹ ³ 11,1 mmol/l: tiếp tục dùng insulin cho mẹ nhưng liều insulin
giảm một nửa so với liều trong thời gian mang thai.
É Nếu đái tháo đường còn tồn tại sau sinh con thì người mẹ tiếp tục được điều trị
bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú. Cần khuyến khích các bà mẹ đái tháo
đường thai kỳ cho con bú sớm và kéo dài.
Những bà mẹ có ĐH sau đẻ không cao cần được làm lại nghiệm pháp dung nạp
glucose sau đẻ 6 - 12 tuần. Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới cho người không mang thai.
5. Người bệnh đái tháo đường mang thai

ĐTĐ là tình trạng nguy cơ cao đối với cả mẹ và thai nhi vì làm tăng nguy cơ gây dị tật
bẩm sinh, xảy thai tự nhiên, tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng ở mẹ, thai chết lưu, suy
thai, hạ ĐH sơ sinh, hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Nếu người mẹ không được kiểm
soát tốt đường máu sẽ làm tăng nguy cơ xảy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc
sinh ra những đứa trẻ có dị tật bẩm sinh nặng. Vì vậy việc chăm sóc người mẹ trước
khi mang thai và chuẩn bị tốt các điều kiện để mang thai giữ vai trò rất quan trọng và
cần thiết.
Chương trình được lập trước khi có thai bao gồm:
5.1. Đánh giá tình trạng của người bệnh có nên có thai không
Trước khi mang thai cần kiểm tra:
É Khám đáy mắt, nếu có bệnh lý võng mạc cần được điều trị tốt trước khi có thai.
É Kiểm tra chức năng thận.
É Khám tim mạch.
É Định lượng HbA1C.
Người bệnh ĐTĐ tốt nhất nên có thai khi:
É Không có bệnh lý võng mạc.
É Không có bệnh lý thận.
É Huyết áp được kiểm soát tốt <130/ 80 mmHg.
É ĐH được kiểm soát tốt với HbA1C < 6,1% trong ít nhất 6 tháng
Người bệnh ĐTĐ không nên có thai khi có:
É Bệnh tim: Suy tim, bệnh mạch vành
É Bệnh lý võng mạc nặng (Bệnh võng mạc tăng sinh)
É Bệnh thận: độ thanh thải Creatinin < 50 ml/phút hoặc protein niệu >300mg/24giờ
5.2. Ngừng dùng một số các thuốc trong thời gian mang thai
Ngừng dùng thuốc uống hạ ĐH và chuyển sang tiêm insulin.
Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II (nếu tăng huyết áp thì dùng
methyldopa, nifedipine RT).
Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu: nhóm statin và nhóm fibrate.
Hút thuốc lá và uống rượu.
5.3. Giáo dục

Giáo dục tích cực cho người bệnh cách tự theo dõi ĐH, điều chỉnh liều thuốc để đạt
được mục đích kiểm soát ĐH tối ưu.
5.4. Điều trị và theo dõi:
Điều trị và theo dõi như ĐTĐ thai kỳ nhưng cần chú ý liều insulin sẽ tăng trong thời
gian mang thai do có sự kháng insulin, tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ ngày, trong
đó 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1 mũi insulin bán chậm vào trước lúc
đi ngủ.
Vì ceton đi qua được hàng rào rau thai và có ảnh hưởng đến khuyết tật của ống thần
kinh nên trong điều trị cần hết sức tránh tình trạng nhiễm ceton và có thể cho thêm
acid folic 0,5mg/ngày trước khi có thai 1 tháng và trong suốt thời gian mang thai.
Chú ý tới kiểm tra mắt định kỳ 3 tháng/lần cho bà mẹ và bất cứ thời điểm nào nghi
ngờ tổn thương mắt nặng lên.


BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
Khoa NT – BV Bạch Mai
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến giáp. Nó được phát hiện
nhờ cảm nhận của chính bản thân BN, hoặc khi BN được bác sĩ thăm khám lâm sàng
hoặc khi làm siêu âm tuyến giáp cho BN.
Một số không nhỏ nhân giáp được phát hiện khi làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm Doppler mạch cổ, chụp cắt lớp vi tính, IRM cổ ngực. Những nhân này
được gọi là nhân giáp phát hiện tình cờ.
1.2. Dịch tễ học
Nhân giáp sờ thấy được: gặp ở 5% nữ giới và 1% nam giới. Nhân giáp phát hiện nhờ
siêu âm tuyến giáp chiếm 19% đến 67% cá thể được chọn ngẫu nhiên.
Nhân giáp gặp nhiều hơn ở những vùng thiếu hụt iod trên thế giới.

Nhân giáp có thể là:
É Nhân đơn độc hoặc bướu đa nhân
É Nhân lành tính hoặc ác tính
É Nhân có hoặc không có hoạt động chức năng tự chủ (Nhân độc tuyến giáp).
É Ung thư giáp gặp trong 5%-10% BN có nhân giáp.
1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Tuổi và giới: Tỉ lệ mắc cao hơn ở nữ giới và người lớn tuổi.
Di truyền: Có tiền sử bản thân và gia đình về bướu cổ nói chung.
Môi trường: Khẩu phần iod, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử phơi nhiễm phóng xạ do tình
cờ hoặc do điều trị. Trẻ em dưới 14 tuổi là đối tượng nhạy cảm nhất với tác nhân
phóng xạ.
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hoàn cảnh phát hiện


BN tự phát hiện: Thấy biến dạng vùng cổ, khối to nhanh, đau vùng cổ trước…
Bác sĩ phát hiện khi thăm khám chung vùng cổ.
Phát hiện ở BN có tiền sử bản thân hoặc gia đình, BN có biểu hiện rối loạn chức năng
tuyến giáp, có biểu hiện chèn ép hoặc có hạch vùng cổ.
Nhân giáp phát hiện tình cờ.
2.1.2. Hỏi bệnh và khám bệnh
Thời điểm phát hiện, diễn biến tiến triển: mới hay có từ lâu, to nhanh hay chậm, có
kèm xuất hiện đau hay không.
Thăm khám nhân giáp, xác định: Một hay nhiều nhân, vị trí nhân, kích thước nhân và
mức độ di động so với mô lân cận.
Biểu hiện rối loạn chức năng giáp: cường giáp hoặc suy giáp
Biểu hiện chèn ép:
É Khó thở: chèn ép khí quản ở bướu to, bướu chìm hoặc bướu xâm lấn khí quản.
É Nuốt khó: chèn ép hoặc xâm lấn thực quản.

É Khàn tiếng, nói khó: chèn ép hoặc tổn thương thần kinh quặt ngược.
Đau: Khi nhân giáp bị chảy máu hoặc hoại tử. Cần phân biệt với đau do viêm tuyến
giáp bán cấp và viêm tuyến giáp cấp, abcess.
Thăm khám hạch vùng cổ: tìm hạch bệnh lý vùng cổ cùng bên và bên đối diện.
Tiền sử bản thân có phơi nhiễm phóng xạ đặc biệt từ lứa tuổi thiếu niên: Chiếu xạ điều
trị vùng cổ, môi trường phơi nhiễm…
Tiền sử gia đình: Bướu cổ, bướu nhân, rối loạn chức năng giáp, ung thư giáp nếu có
thì thể loại gì.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Sinh hóa
TSH và FT4. Là xét nghiệm đầu tiên cần làm. Kết quả giúp định hướng tiếp cận chẩn
đoán tiếp theo.
TSH thấp: Có cường giáp lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Nguyên nhân có thể do nhân
giáp. Cần làm xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán xác định và phân biệt bướu nhân độc
tuyến giáp (đại đa số là nhân lành tính, rất ít khi là ung thư). Nên so sánh vị trí tương
quan của nhân giáp trên siêu âm và nhân nóng trên xạ hình.


TSH bình thường: đa số bướu nhân giáp có TSH bình thường.
TSH cao, FT4 thấp: Suy giáp. Cần tìm bệnh lý gây suy giáp. Lưu ý bệnh lý hiếm gặp u
lympho ác tính ở BN bị bệnh Hashimoto.
2.2.2. Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp là bước thăm dò thiết yếu căn bản trong chẩn đoán điều trị nhân
giáp và nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực bệnh lý này
để tăng giá trị chẩn đoán.
Siêu âm tuyến giáp thường sử dụng đầu dò thẳng có độ phân giải hình ảnh cao, thông
thường từ 7,5- 10 MHz, cho phép phát hiện nhân kích thước dưới 1cm không thăm
khám được trên lâm sàng.
Mỗi một nhân giáp cần được khảo sát các đặc tính hình ảnh trên siêu âm sau đây:
É Số lượng: đơn nhân, đa nhân.

É Độ lớn, kích thước đo ba chiều.
É Vị trí.
É Hình dạng: Tròn, ovan, không đều…
É Bờ rõ hoặc không rõ, đều hoặc không đều. Có viền giảm âm hay không
É Cấu trúc âm: Tăng, giảm hay đắng âm. Đồng nhất hay không đồng nhất.
É Đối với nhân hỗn hợp: Tỉ lệ tính chất thành phần nhu mô và thành phần dịch.
É Vôi hóa trong nhân: vôi hóa nhỏ hay to, nhiều hay ít.
É Tưới máu trong nhân: Ngoại vi, trung tâm hay hỗn hợp.
É Ranh giới nhân: khu trú, phá vỏ bao giáp, xâm lấn mô lân cận.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm có giá trị gợi ý các dấu hiệu nghi ngờ tính chất ác tính của
nhân giáp nhưng không có giá trị khẳng định chẩn đoán.
2.2.3. Chọc hút tế bào học nhân giáp bằng kim nhỏ
Cần tiến hành ở cơ sở chuyên khoa và có kinh nghiệm. Là phương pháp hiệu quả nhất
để chẩn đoán đặc tính ác tính của nhân giáp.
Sử dụng kim nhỏ cỡ 25G hoặc 27G. Không cần gây tê tại chỗ.
Nếu có thể nên tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm: Tăng giá trị chẩn đoán.
Cần làm dưới hướng dẫn siêu âm để tiếp cận nhân nhỏ dưới 1cm hoặc nhân nằm sâu
không sờ thấy được trên lâm sàng.


Ngoại trừ loại nhân nang đơn thuần tất cả các loại hình thái nhân giáp khác quan sát
thấy trên siêu âm đều có thể là nhân ác tính.
Kết quả tế bào học:
É Không có chẩn đoán: Loại kết quả này chiếm khoảng 15 đến 20%. Nghiên cứu mô
bệnh học các nhân này sau phẫu thuật cho thấy 13- 15% là nhân ác tính. Đây là đối
tượng cần được thăm dò lại tế bào học, tốt nhất là sau hơn 3 tháng kể từ lần thăm dò
trước để tránh sai lệch kết quả đến từ các yếu tố chủ quan của phản ứng sau lần
chọc hút đầu.
É Ác tính: thu được ở khoảng 4% số kết quả, trong đó khoảng 80 đến 90% là thực sự
có ung thư. Phần lớn ung thư là dạng ung thư tuyến giáp thể nhú.

É Lành tính: Là loại kết quả thu được phổ biến nhất 60-70% trong đó có 2 – 4% âm
tính giả. Vì thế cần phải thăm dò kiểm tra sau 1 năm.
É Nghi ngờ: Thu được ở 10- 20% kết quả tế bào học. Trong đó có khoảng 17 – 54%
là ung thư được xác định trên mô bệnh học sau phẫu thuật.
2.2.4. Các xét nghiệm không thường quy
Tiến hành khi có chỉ định chuyên biệt:
É Xạ hình tuyến giáp.
É Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực
É Chụp cộng hưởng từ
É Chụp PET
É Calcitonin, anti-TPO, …
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đã nói ở trên
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến giáp bán cấp
Viêm tuyến giáp cấp, abcess vùng tuyến giáp
4. Điều trị
4.1. Bướu nhân độc tuyến giáp (đơn hoặc đa nhân): nhân giáp gây cường giáp


Đại đa số là nhân lành tính. Nhân ác tính gây cường giáp chiếm tỉ lệ nhỏ khoảng 2,58,3 %. Tế bào học tiến hành khi đã khống chế cường giáp bằng kháng giáp tổng hợp.
Đối với nhân ác tính xem bài điều trị ung thư giáp.
Nếu cường giáp rõ cần điều trị nội khoa kháng giáp tổng hợp chuẩn bị trước khi tiến
hành điều trị triệt để bằng phẫu thuật loại bỏ nhân độc lành tính hoặc điều trị bằng
Iode-131.
Nếu là bướu đa nhân độc tuyến giáp hoặc bướu xen lẫn nhân nóng và nhân lạnh trên
xạ hình cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
4.2. Nhân giáp có chèn ép
Đánh giá bổ sung trước can thiệp đối với bướu chèn ép như chụp cắt lớp cổ ngực, đánh

giá điều kiện gây mê và phẫu thuật của BN để có tiếp cận điều trị thích hợp:
Phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến giáp nhằm giải phóng chèn ép cũng như nguy cơ tái
phát.
Iode-131: Nếu chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị Iode-131 giúp cải thiện chèn ép
nhờ giảm thể tích tuyến 30- 40% sau thời gian khoảng 3 tháng. Lưu ý có thể cần điều
trị dự phòng triệu chứng chèn ép nặng lên sau uống xạ bằng corticoid chống viêm do
xạ sau điều trị bằng Iode-131.
4.3. Nhân giáp không chèn ép và không cường giáp
Chỉ định phẫu thuật khi:
É Lâm sàng nghi ngờ nguy cơ cao: To trên 3cm, kích thước to nhanh, siêu âm gợi ý
nguy cơ ác tính cao, BN trẻ tuổi có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ, nhân cứng ít di
động.
É Tế bào học ác tính. Điều trị tiếp theo xem bài ung thư giáp.
É Tế bào học nghi ngờ và hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính cao hoặc nhân lạnh
trên xạ hình với Iode-131
É Tế bào học không xác định hai lần và siêu âm nguy cơ cao hoặc nhân lạnh trên xạ
hình với Iode-131.
É Đối với bướu đa nhân cần phẫu thuật ưu tiên chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp để
loại bỏ nguy cơ tái phát.
É Cân nhắc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc bán phần nhân giáp tùy thuộc
xem xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm và tế bào học nhân giáp trước phẫu thuật.


Điều trị ung thư giáp được đề cập trong một bài riêng biệt.
5. Theo dõi
Nhân giáp lành tính:
É Thường phát triển chậm, có thể tiến triển thành bướu đa nhân.
É Theo dõi tốc độ phát triển: siêu âm lại mỗi 3-6 tháng, chọc hút lại nếu to nhanh
hay nghi ngờ trên siêu âm. Nếu siêu âm ổn định xét giãn nhịp theo dõi.
É Theo dõi tái phát sau phẫu thuật.

É Theo dõi phát hiện dấu hiệu cường hoặc suy giáp để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
É Nhân giáp ở trẻ em và phụ nữ có thai: Theo dõi tại tuyến chuyên khoa
Ung thư tuyến giáp: Xem bài “Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp”.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Martin-Jean Schlumberger, Sebastiano Filetti, and Ian D.Hay. Nontoxic diffuse
and Nodular goiter and Thyroi Neoplasia. Williams Textbook of Endocrinology
(2008). P 411 – 443.

2.

Thyroid.Volum 16, Number 2, 2006. Management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American thyroid
Association guidelines Taskforce.

3.

The Washington Manual, Endocrinology Subspecialty Consult. The second
Edition 2009 – Lippincott & Wilkins: 43 – 48.