Luận Án CK II-Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG I HC Y DC

TRN NGUYấN V

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CHửA TRứNG
TạI KHOA PHụ SảN BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế
Và BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y KHOA HUế

LUN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Phụ khoa
Mã số CK. 62.72.13.02

HUẾ, 2010


MỤC LỤC
trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
........................................................................................... 1
Chương 1
TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng .............................................................................. 3
1.2. Sự thụ thai và hình thành ngun bào ni...................................................3
1.2.1. Sự thụ thai
........................................................................................... 3
1.2.2. Q trình hình thành nguyên bào nuôi.......................................................4

1.2.3. Tác động của nguyên bào nuôi trong cơ thể người mẹ...............................5
1.3. Hình thái, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý nguyên bào nuôi...5
1.3.1. Phân loại các bệnh nguyên bào nuôi..........................................................5
1.3.2. Những yếu tố tiên lượng trong bệnh nguyên bào nuôi...............................9
1.4. Phân loại về lâm sàng................................................................................11
1.4.1. Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease G.T.D)
......................................................................................... 12
1.4.2. U nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Tumour G.T.T)
......................................................................................... 12
1.4.3. Bệnh nguyên bào nuôi có di căn (Metastatic Trophoblastic DiseaseM.T.D)
......................................................................................... 12
1.5. Phân loại về mơ bệnh học và hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi. 12
1.5.1. Chửa trứng (Hydatidiforme mole)...........................................................12
1.5.2. Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole).......................................................14
1.5.3. Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)..........................................15
1.5.4. U ngun bào ni vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic
Tumor)
......................................................................................... 17
1.6.Triệu chứng chẩn đốn và điều trị các hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào
nuôi.
......................................................................................... 17
1.6.1. Chửa trứng ......................................................................................... 17
1.6.2. Chửa trứng xâm lấn................................................................................. 19
1.6.3. Ung thư nguyên bào ni........................................................................19
1.6.4. U ngun bào ni vị trí rau ...................................................................20
1.6.5. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại..................................................................20
1.7. Xác định các yếu tố dịch tễ ở các bệnh nhân chửa trứng có nguy cơ bị ung
thư nguyên bào nuôi ......................................................................................... 21
1.7.1. Môi trường liên quan giữa địa lý và bệnh nguyên bào nuôi.....................21
1.7.2. Mối liên quan giữa tuổi và bệnh nguyên bào nuôi...................................21

1.7.3 Tiền sử sinh đẻ và bệnh nguyên bào nuôi.................................................22
1.7.4. Mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng, môi trường sống và bệnh nguyên
bào nuôi
......................................................................................... 22


1.7.5. Các kháng nguyên tương đồng và bệnh nguyên bào nuôi........................22
1.7.6. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau nạo chửa trứng......23
1.7.7. Một số yếu tố khác và các chất nội tiết ngoại sinh...................................24
1.8. hCG và diễn tiến bệnh lý nguyên bào nuôi................................................24
1.8.1. Xét nghiệm hCG..................................................................................... 24
1.8.2. Chất chỉ điểm của khối u và ứng dụng trong xét nghiệm theo dõi hoạt
động của bệnh nguyên bào nuôi........................................................................25
1.8.3. Nguyên bào nuôi và sự chế tiết hCG.......................................................26
1.8.4. Độ nhạy của xét nghiệm hCG.................................................................26
1.8.5. Đánh giá kết quả sau điều trị bệnh chửa trứng dựa vào diễn biến nồng độ
hCG và ngưỡng khỏi của bệnh nguyên bào nuôi cùng một số yếu tố liên quan
đến sự tái phát của bệnh.................................................................................... 27
1.9. Tình hình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi tại Việt Nam............................27
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu....................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 30
2.1.3. Chọn mẫu
......................................................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 30
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu..........................................................................30

2.2.2. Cách thức tiến hành................................................................................. 32
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................ 40
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung ......................................................................................... 41
3.1.1. Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần................................41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi..................................................................................... 42
3.1.3. Đặc điểm về địa bàn cư trú......................................................................43
3.1.4. Đặc điểm về tiền sử sản khoa và tiền sử phụ khoa...................................43
3.1.5. Các đặc điểm khác..................................................................................44
3.2. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................... 46
3.2.1. Đặc điểm chung về lâm sàng sau điều trị chửa trứng...............................46
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng sau điều trị nạo hút trứng..........................................47
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng sau mổ cắt tử cung các trường hợp chửa trứng nguy cơ
hoặc biến chứng u nguyên bào nuôi..................................................................47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng...........................................48
3.3.1. Đặc điểm các xét nghiệm cơ bản thông thường.......................................48
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng về protenin niệu, siêu âm phụ khoa và X quang
phổi sau điều trị chửa trứng.............................................................................50
3.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng........50


3.3.4. Diễn biến nồng độ Beta-hCG sau điều trị chửa trứng..............................51
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 54
3.4.1. Diễn biến kết quả điều trị........................................................................54
3.4.2. Tác dụng phụ của hoá chất điều trị..........................................................57
3.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng..............................57
3.6. Thời gian điều trị....................................................................................... 58

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................59
4.1.1. Tỷ lệ bệnh của CTTP và CTBP...............................................................59
4.1.2. Mối liên quan với tuổi của trường hợp chửa trứng...................................60
4.1.3. Một số yếu tố khơng liên quan với tình trạng CTTP và CTBP sau điều trị chửa
trứng
......................................................................................... 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng về một số yếu tố có liên quan với tình trạng CTTP và
CTBP sau khi loại bỏ chửa trứng......................................................................61
4.2.1. Triệu chứng và thời gian ra máu âm đạo sau khi loại bỏ thai trứng..........61
4.2.2. Nang hoàng tuyến sau nạo chửa trứng.....................................................63
4.2.3. Co hồi tử cung sau khi nạo thai trứng......................................................65
4.2.4. Tình trạng mỏm cắt âm đạo sau mổ cắt tử cung......................................65
4.2.5. Mối liên quan giữa nhân di căn và nồng độ Beta - hCG huyết thanh sau
nạo chửa trứng
......................................................................................... 66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng...........................................68
4.3.1. Đặc điểm các xét nghiệm thơng thường và chẩn đốn hình ảnh sau điều trị
chửa trứng
......................................................................................... 68
4.3.2. Diễn biến bình thường và bất thường của Beta - hCG sau nạo chửa trứng........68
4.3.3. Giá trị của Beta - hCG sau nạo chửa trứng so với một số triệu chứng lâm
sàng khác trong chẩn đốn biến chứng u ngun bào ni................................72
4.3.4. Mối liên quan giữa giải phẫu bệnh lý và biến chứng chửa trứng sau khi loại
bỏ thai trứng
......................................................................................... 73
4.3.5. Liên quan đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa CTTP và CTBP

sau loại bỏ chửa trứng....................................................................................... 75
4.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 77
4.4.1. Tỷ lệ biến chứng UNBN sau loại bỏ chửa trứng......................................77
4.4.2. Tác dụng phụ của hóa chất điều trị..........................................................79
4.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài của các phương pháp loại bỏ chửa trứng.................80
4.4.4. Thời gian điều trị....................................................................................82
4.4.5. Một số yếu tố liên quan đến sự tái phát u nguyên bào nuôi......................82


4.4.6 Tiêu chuẩn can thiệp và theo dõi bệnh nguyên bào ni sau khi beta hCG
trở về bình thường < 5IU.................................................................................. 83
4.4.7. Tỷ lệ tử vong ......................................................................................... 84
KẾT LUẬN
......................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ
......................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi của Viện Ung Thư Hoa Kỳ ...............6
Bảng 1.2. Phân loại UTNBN của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư .................8
Bảng 1.3. Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên9
những yếu tố nguy cơ (1983) .............................................................9
Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy cơ biến thành UTNBN ............................10
Bảng 1.5 : Đặc điểm của chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần ...........14
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của CTTP và CTBP.....................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm về địa bàn cư trú ...............................................................43
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và tiền sử phụ khoa ...............................................43

Bảng 3.4. Đặc điểm về trình độ học vấn và nghề nghiệp ..................................44
Bảng 3.5. Mức sinh hoạt và tiếp xúc với hoá chất ............................................44
Bảng 3.6. Liên quan đến dân tộc với CTTP và CTBP sau điều trị ...................45
Bảng 3.7.Tuổi lập gia đình của CTBP và CTBP................................................45
Bảng 3.8. Một số thông số sống sau điều trị chửa trứng...................................46
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng sau nạo hút trứng................................................47
Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng sau mổ cắt tử cung............................................47
Bảng 3.11. Đặc điểm các xét nghiệm cơ bản sau điều trị chửa trứng.................48
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa yếu tố nhóm máu của vợ và chồng với nguy cơ
UNBN ở những trường hợp sau điều trị CTTP bị biến chứng...............49
Bảng 3.13. Đặc điểm siêu âm, protein niệu, X quang phổi................................50
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh lý................................................................50
Bảng 3.15. Ngưỡng Beta hCG của 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng
so với của thai thường cùng tuổi thai............................................53
Bảng 3.16. Tỷ lệ biến chứng UNBN liên quan với phương pháp loại bỏ
chửa trứng và khối lượng thai trứng (ml) được nạo hút..................54
Bảng 3.17. Biến chứng UNBN trong CTBP và CTTP.......................................55
Bảng 3.18. Liên quan đến kết quả điều trị.........................................................55
Bảng 3.19. Độ nhạy độ đặc hiệu của chẩn đoán UNBN dựa vào giới hạn
tối đa của nồng độ Beta-hCG hàng tuần sau nạo chửa trứng.............56
Bảng 3.20. Đặc điểm tác dụng phụ của hoá chất điều trị trên 78 trường hợp
UNBN 57
Bảng 3.21. Thời gian biến chứng sau điều trị chửa trứng trên 78 trường hợp
chửa trứng biến chứng UNBN........................................................57


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đại thể: Chửa trứng tồn phần trong dung dịch nước muối với
hình ảnh các gai rau trương phồng (thối hố nước).........................13
Hình 1.2. Vi thể Chửa trứng tồn phần với q sản mạnh đơn bào ni............13

Hình 1.3. Đại thể: Chửa trứng bán phần bao gồm trứng, rau và thai nhi............14
Hình 1.4. Vi thể Chửa trứng bán phần với các gai rau bị trương phồng
và quá sản nhẹ của NBN bề mặt.......................................................14
Hình 1.5. Chửa trứng xâm lấn: Một khối xuất huyết sát với thành tử cung........15
Hình 1.6. Chửa trứng xâm lấn: Trên mặt ngang, khối u xâm lấn
vào cơ tử cung................................................................................... 15
Hình 1.7. Đại thể: Ung thư nguyên bào nuôi dưới dạng một khối lớn
xuất huyết xâm lấn thành tử cung.....................................................16
Hình 1.8. Vi thể: Ung thư nguyên bào ni với hình ảnh tân sinh đơn bào
ni-tế bào Langhans và hợp bào ni.............................................16
Hình 1.9. Đại thể: U ngun bào ni vị trí rau là một khối nhỏ
trong cơ tử cung................................................................................17
Hình 1.10. Vi thể: Mơ học của u ngun bào ni vị trí rau..............................17

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần.....................41
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ CTTP và CTBP theo tuổi của mẹ.........................................42
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tuổi lập gia đình của CTBP và CTBP...................................45
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ UNBN theo mức sinh hoạt của trường hợp ..........................46
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm thiếu máu của 2 nhóm CTTP và CTBP sau điều trị
(Hồng cầu ≤ 4M/UL, Hemoglobin (Hb) ≤ 10g/L và Hemotocrit (Hct) ≤ 40%.. .49
Biểu đồ 3.6. Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo
CTTP và CTBP............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo CTBP ........51
Biểu đồ 3.8. Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo CTTP ........52
Biểu đồ 3.9. Ngưỡng Beta-hCG tối đa bình thường hàng tuần sau nạo chửa
trứng so với của UNBN được theo dõi chẩn đoán từ tuần thứ 4 sau điều trị thai
trứng
......................................................................................... 52
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ UNBN của nhóm CTTP theo cách thức loại bỏ thai trứng. .54

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa trứng là một trong những hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi.
Đây là một căn bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh sản và hạnh phúc của
người phụ nữ. Chửa trứng là dạng lành tính và một số dạng khác có xu hướng ác
tính như chửa trứng xâm lấn và ác tính thật sự như ung thư nguyên bào nuôi, u
nguyên bào ni vị trí rau. Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng là 1/456 phụ nữ có thai.
bệnh ngun bào ni ở các nước Đơng Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ
1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai. Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp hơn
0,2/1000 phụ nữ có thai. Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng
xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% và ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40. Sau các
trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi là 1/150000. Về
phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau khi loại
bỏ thai trứng mà không cần các phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường
hợp chửa trứng còn lại sẽ tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u ngun
bào ni vị trí rau, ung thư nguyên bào nuôi cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị
và xạ trị. Q trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát hiện biến chứng của hai loại
chửa trứng tồn phần và chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng của
chửa trứng toàn phần (15-35%) cao hơn chửa trứng bán phần (3-5%). Nhờ có nhiều
loại hóa chất được sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên đã gia tăng
được tỷ lệ khỏi bệnh hồn tồn đến 95%. Đây có lẽ là loại bệnh ung thư duy nhất
được điều trị khỏi bằng hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với các bệnh lý ác tính về
phụ khoa. Vì ngun nhân của bệnh ngun bào ni chưa được biết rõ nên đang
cịn khó khăn cho việc tiên lượng và điều trị. Hiện nay, y học đang nghiên cứu các
yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng
để giúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp chửa trứng. Kích dục tố
rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường được sử dụng để chẩn đoán,

theo dõi đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng. Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG,
siêu âm cịn là phương tiện để chẩn đốn đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi.


2

Việc nhận định cách áp dụng các phương thức điều trị và hiệu quả xử lý sớm, tích
cực bệnh chửa trứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi hết sức cần thiết để giúp hạ
thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong do tình trạng ác tính của bệnh gây ra. Đã có nhiều
cơng trình nghiên cứu khoa học cơng bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị
nhưng vẫn còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên
lượng của bệnh nguyên bào ni sau xử trí. Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên
cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện
Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế" với các mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng.
2. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ BỆNH CHỬA TRỨNG
Bệnh chửa trứng đã được mô tả từ lâu. Ngay từ thế kỷ thứ tư trước Công
nguyên, Hippocrat (400 năm trước công nguyên) đã mô tả chửa trứng là tử cung bị
ngấm nước, phù nề. Arius của Armida (600 năm sau công nguyên) đã dùng từ
Hydatid để mô tả chửa trứng như một hình ảnh tử cung chứa đầy tổ chức là các bọc
nước. William Smellie cũng đã dùng thuật ngữ Hydatidi Mole để mơ tả chửa trứng
vào năm 1700. Cịn Velpeau và Boivin lại cho rằng chửa trứng là do sự giãn nở của
các lông rau và họ đã nghiên cứu về bệnh lý này trong nhiều năm [10].

Năm 1895, Felix Marchand cũng đã cho rằng ung thư nguyên bào nuôi
(UTNBN) đều là hậu quả và biến chứng của chửa trứng. Felix Marchand cũng đã
chứng minh chửa trứng, sẩy thai, đẻ thường là những điều kiện cho sự phát triển
Ung thư nguyên bào nuôi. Vào đầu thế kỷ 20, Fels, Ehrhart, Roessler và Zondek
cũng đã nhận thấy có thể xác định kích dục tố rau thai (hCG) (human Chorionic
Gonadotropin) trong nước tiểu các bệnh nhân chửa trứng. Đặc biệt hai tác giả
Vassilakos và Kaji vào năm 1976 lần đầu tiên đã phân loại chửa trứng dựa vào đại
thể gồm có chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP)[11].
1.2. SỰ THỤ THAI VÀ HÌNH THÀNH NGUN BÀO NI
1.2.1. Sự thụ thai
Sự thụ thai chính là sự kết hợp giữa nỗn và tinh trùng. Ở lồi người, thường
nỗn chỉ cho phép một tinh trùng lọt vào bào tương để tạo ra một hợp tử.
Hiện tượng thụ tinh xảy ra khi tinh trùng đã lọt vào bào tương của noãn tức
là bào tương của tinh trùng đã hoà lẫn bào tương của nỗn. Tiền nhân cái là nhân
của nỗn,cịn tiền nhân đực là nhân của tinh trùng. Vì tiền nhân cái, tiền nhân đực
chỉ chứa 1n ADN nên muốn tăng lượng ADN lên gấp đôi, màng nhân của tiền nhân
cái, tiền nhân đực phải biến đi, các nhiễm sắc thể xoắn lại, ngắn đi, dày lên và bấy


4

giờ có một thoi khơng màu sẽ xuất hiện. Mỗi thể nhiễm sắc con tiến về một cực tế
bào, trên bề mặt của trứng thụ tinh đã xuất hiện một rãnh phân chia và trứng thụ
tinh sẽ phân thành hai phơi màu khơng đều nhau [9], [34].
1.2.2. Q trình hình thành ngun bào ni
Sau khi có hiện tượng thụ tinh từ 12 – 24 giờ, trứng bắt đầu phân chia. Theo
Rack và Hertig (1998). Sau thụ tinh 4 ngày, hợp tử được gọi là phơi nang có 58 tế
bào mầm chia thành 2 nhóm: nhóm tế bào ở ngoại vi sẽ thành ngun bào ni
(NBN) sau đó trở thành rau thai, nhóm tế bào ở nội vi sẽ biệt hố phát triển thành
thai nhi. Từ vị trí thụ tinh ở 1/3 ngồi của vịi trứng, trứng thụ tinh sẽ tiếp tục di

chuyển vào buồng tử cung để làm tổ. Trong lớp nội mạc tử cung vào khoảng ngày
thứ sáu sau thụ thai với một phần bởi mơ phơi thai, cịn một phần khác bởi mơ của
mẹ. Tiếp đó lớp màng trong tan đi, phơi thai sẽ dính vào lớp niêm mạc tử cung.
Tóm lại, các tế bào mầm nhỏ sẽ trở thành đơn bào nuôi và hợp bào nuôi hay nói
cách khác đó là các NBN.
Về phương diện bào thai học, thường các NBN biệt hoá thành 3 giai đoạn:


Giai đoạn màng đệm khơng có lơng:

Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh.


Giai đoạn hình thành màng đệm bè:

Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15.
Giai đoạn màng đệm có lơng:
Giai đoạn này tiếp tục diễn ra từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21.
NBN có nguồn gốc từ các tế bào mầm của thai nghén, NBN tham gia vào
q trình trứng làm tổ và ni dưỡng thai nhi. Thuật ngữ tế bào ni (trophoblast)
chính là từ ghép của sự nuôi dưỡng (trophic) và tế bào mầm (blastomer) do
Hubrecht đặt tên. Về phương diện hình thái học bình thường của các NBN gồm có
đơn bào ni, hợp bào nuôi và tế bào trung gian.
+ Đơn bào ni: hình đa giác, ngun sinh chất ít, có hốc, nhân trịn hoặc
hơi bầu dục, nhuộm màu thẫm, có hạt nhân và lưới Golgi. Tế bào có bờ rõ, đơn bào
ni có nhiệm vụ tăng sinh, biệt hố, tạo ra các tế bào trung gian và hợp bào nuôi.
Đơn bào ni khơng có vai trị chế tiết hormon.


5

+ Hợp bào ni: tế bào khơng có bờ rõ nét, nguyên sinh chất đều, lưới
nguyên sinh chất và lưới Golgi phát triển nhiều. Hợp bào ni thường có nhân trịn,
ngun sinh chất màu đục và mịn và là hình thái biệt hố cuối cùng của NBN. Hợp
bào ni có trách nhiệm tổng hợp các hormon protein và steroid của rau thai.
+ Tế bào trung gian: có hình đa diện, kích thước lớn hơn đơn bào ni,
nhuộm màu đậm hơn, bào tương nhiều, bắt cả 2 màu. Đây cũng là hình thái chuyển
tiếp giữa đơn bào ni và hợp bào nuôi, chịu trách nhiệm tổng hợp các hormon như
human placental lactogen (hPL), cytokeratin và một ít hCG.
1.2.3. Tác động của nguyên bào nuôi trong cơ thể người mẹ
Nguyên bào nuôi trong một số trường hợp có thể ăn sâu vào lớp cơ tử cung
(loại trừ bệnh lý rau cài răng lược) hoặc đi theo con đường máu đến các cơ quan
khác trong cơ thể người mẹ. Năm 1893, Schmorl đã tìm thấy NBN trong mơ phổi
của sản phụ chết bị sản giật. Năm 1959, Douglas tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh
hợp bào ni trong máu tĩnh mạch của dây chằng rộng (phụ nữ có thai). Một số
nghiên cứu khác đã nhận thấy có trường hợp mẹ bị tử vong do tắc mạch bởi các
NBN (Bainborough năm 1951, Bordawil và Toy năm 1959). Đặc biệt qua nghiên
cứu người ta còn cho rằng trong tình trạng thối triển của NBN có sự tác động các
enzym. Điều này giải thích hiện tượng tắc mạch phổi khi mang thai ít xảy ra, mặc
dù số lượng NBN du nhập vào đường tuần hoàn của mẹ với số lượng lớn [23], [36].
1.3. HÌNH THÁI, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CH Ế BỆNH SINH CỦA BỆNH
LÝ NGUYÊN BÀO NI
1.3.1. Phân loại các bệnh ngun bào ni
Do bản chất tự nhiên của bệnh ngun bào ni có nguồn gốc từ thai nghén,
thường các quyết định điều trị đều dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và sự biểu hiện
bất thường của đường biểu diễn hCG là chính [53].
 Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén
(Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm:
1.

Chửa trứng - (Hydatidiform mole) gồm CTTP và CTBP

2.

Chửa trứng xâm lấn - CTXL (Invasive mole)


6

3.

Ung thư nguyên bào nuôi - UTNBN (Choriocarcinoma)

4.

U nguyên bào ni vị trí rau - UNBNVTR ( Placental site trophoblastic
tumor)
Trong các nhóm trên, chửa trứng là một thương tổn quá sản, cịn 3 nhóm cịn
lại gọi chung là U ngun bào ni do thai nghén (Gestational trophoblastic
tumor-G.T.T) có tính chất ác tính [35].
Bảng 1.1. Phân loại bệnh ngun bào ni của Viện Ung Thư Hoa Kỳ [78]

Khi so sánh sử dụng các hệ thống đánh giá tiên lượng của Viện Ung thư Hoa
I. Bệnh
nguyên bào
II. Bệnh nguyên bào nuôi ác tính (U ngun bào ni)
ni do thai
nghén
Lành tính
A. Khơng di

B. Di căn
căn (khơng có
chứng cứ của
bệnh di căn
ngồi tử cung)
Bất kỳ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung.
A. Chửa
trứng tồn
1. Tiên lượng nhẹ (khơng có yếu tố nguy cơ
phần
nào)
2. Tiên lượng nặng (có mặt bất kỳ yếu tố nguy
cơ nào)
B. Chửa
a. hCG > 100.000IU / nước tiểu 24h hoặc
trứng bán
huyết thanh > 40.000IU/l.
phần
b. Triệu chứng bệnh > 4 tháng.
c. Có di căn não hoặc di căn gan.
d. Điều trị hố chất trước đó bị thất bại
e. Sau đẻ
Kỳ, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới qua nghiên cứu hồi cứu trên
454 bệnh nhân UNBN đã được điều trị từ năm 1986 đến năm 1992 tại Hoa Kỳ, một
số tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá lâm sàng của Viện Ung thư Hoa Kỳ là dễ sử
dụng nhất, có độ nhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của việc điều trị trên
bệnh nhân.


7

 Theo JSOG (Japanese System Obstetric and Gynecology), (1986) cho rằng
CTXL được xem là một thể tiến triển nặng của chỉía trỉïng nên BNBN lại được
phân loại thành 3 nhóm [24].
1. Chửa trứng:
- CTTP: khơng xâm lấn, có xâm lấn
- CTBP: khơng xâm lấn, có xâm lấn
2. Ung thư ngun bào nuôi:
- Liên quan đến thai kỳ
- Không liên quan đến thai kỳ
- Không phân loại
3. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại gồm có:
- Chửa trứng xâm lấn trên lâm sàng
- Ung thư nguyên bào nuôi trên lâm sàng
- hCG tăng kéo dài sau nạo hút trứng
 Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Các bệnh nguyên bào nuôi lại được chia thành
6 nhóm [47]:
1. Chửa trứng: CTTP, CTBP
2. Chửa trứng xâm lấn
3. Ung thư nguyên bào nuôi
4. Ung thư ngun bào ni vị trí rau
5. Các tổn thương khác:
- Tăng phát triển ở vị trí rau bám
- Cục hay mảng ở vị trí rau bám
6. Những thương tổn khơng phân loại
 Theo Hội Sản phụ khoa Quốc tế: FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetric) - (1982): Các u nguyên bào nuôi được chia thành 4
giai đoạn (chủ yếu dựa vào lâm sàng) [48].
- Giai đoạn 1: Khu trú tại tử cung.

8

- Giai đoạn 2: Lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú vùng khung chậu
- Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có thương tổn hoặc khơng có thương tổn vùng
khung chậu
- Giai đoạn 4: Tất cả các vị trí di căn khác.
Mỗi giai đoạn nói trên lại được chia thành 3 nhóm nhỏ A, B, C.
A - Khơng có các yếu tố nguy cơ.
B - Có một yếu tố nguy cơ
C - Có hai yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
1. hCG > 100.000 mIU/ml
2. Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng, kể từ lần mang thai cuối.
 Hiệp hội Quốc Tế chống ung thư phân loại UTNBN theo hệ thống T, M,
không phân chia theo hệ thống hạch (N) vì lý do bệnh UTNBN không di căn
theo hệ bạch huyết mà chỉ di căn theo đường tĩnh mạch.
Bảng 1.2. Phân loại UTNBN của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư [56]
Xếp loại
T, M
TX
T0
T1
T2

Giai đoạn
FIGO
I
II

Đặc điểm về UTNBN
U nguyên phát đánh giá được
Không thấy u nguyên phát
U giới hạn ở tử cung
U lan đến các cấu trúc vùng chậu, âm đạo,
buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (di căn
hoặc do lan tràn)

M1a
III
Di căn đến phổi
M1b
IV
Di căn đến các vị trí khác
Hệ thống đánh giá giai đoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sự lan
rộng về mặt giải phẫu lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1962 theo kết quả nghiên
cứu của tác giả Sung (Bắc Kinh) và sau đó được Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế công
nhận vào năm 1982.
1.3.2. Những yếu tố tiên lượng trong bệnh nguyên bào nuôi


9

Hệ thống cho điểm về yếu tố tiên lượng trong bệnh lý UNBN được Tổ chức
Y tế Thế giới xem xét, chấp nhận và công bố năm 1983[61].
Bảng 1.3. Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên
những yếu tố nguy cơ (1983) [61]
ĐIỂM
Yếu tố tiên lượng
0

1
2
Tuổi (năm)
< 39
> 39
Tiền sử thai nghén
Chửa
Sẩy, nạo thai
Thai đủ
trứng
tháng
Khoảng cách từ lúc kết
thúc thai nghén đến lúc bắt
đầu điều trị hóa chất
(tháng)
hCG (IU/l)
Nhóm máu ABO
(vợ x chồng)
Khối u lớn nhất, bao gồm u
ở tử cung (cm)
Vị trí của những di căn
Số lượng di căn
được nhận biết
Điều trị hóa chất trước đó

<4

4-6

< 103

4

7 - 12

> 12

103 - 104
OxA
AxO
3-5

104 - 105
B
AB
>5

105

Lách, thận

Đường tiêu
hóa, gan

Não

1-4

4-8
1 hóa chất

>8
≥2
hóa
chất

Nếu cộng tất cả điểm số của mỗi yếu tố tiên lượng sẽ cho điểm số toàn bộ
cho bệnh nhân UNBN.
Điểm số toàn bộ: < 4

:

nguy cơ thấp

5-7

:

nguy cơ trung bình

≥8

:

nguy cơ cao

So với hệ thống đánh giá phân loại của Viện Ung Thư Hoa Kỳ và của Hội Sản
Phụ Khoa Quốc Tế thì hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới đã có dự báo tốt
hơn đối với các trường hợp bệnh UNBN có nguy cơ cao về điều trị thất bại [79].
Tuy nhiên vẫn cho một số nhược điểm khi áp dụng Hệ thống cho điểm của

Tổ chức Y tế Thế giới như quá phức tạp, số liệu về nhóm máu bệnh nhân và nhất là


10

nhóm máu của người chồng thường khơng có. Ngồi ra, nếu nghiên cứu bằng cách
phân tích đa biến thì nhóm máu ABO của người chồng không phải là yếu tố độc
lập. Tác giả Bagshawe năm 1988 nhận thấy rằng cách cho điểm của Tổ chức Y tế
Thế giới cần phải chú trọng hơn đến các yếu tố tiên lượng của bệnh nặng, những
yếu tố này càng được cho điểm tăng lên từ 4 đến 6[31].
Điểm số toàn bộ < 6

: nguy cơ thấp

Từ 6 - 8 : nguy cơ trung bình
> 8 : nguy cơ cao
Tác giả Dubuc Lissoir và cộng sự năm 1992 có nhận xét là cần thay đổi hệ
thống cho điểm nguy cơ của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:
Nếu điểm số < 8 : nguy cơ thấp
Từ 8 - 12 điểm : nguy cơ trung bình
> 12 điểm : nguy cơ cao
Phương pháp cho điểm (theo bảng sau đây) là tổng cộng điểm của tất cả các
tiêu chuẩn:
+ Nếu điểm số toàn bộ < 4: chửa trứng về mặt lâm sàng.
+ Nếu điểm số toàn bộ > 4: UTNBN về mặt lâm sàng
Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy cơ biến thành UTNBN [72 ]
ĐIỂM
Khả năng
biến chứng
thành

UTNBN
Tiền sử
thai nghén (1)
Giai đoạn
tiềm tàng (2)
Tổn thương
nguyên phát

Vị trí di căn

0

1

2

3

4

5

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Chửa trứng
Dưới
6
tháng
Thân
tử
cung, dây
chằng
rộng, âm
đạo
Khơng có ở
phổi, trong
tiểu khung

Nạo thai,
sẩy thai

Thai đủ
tháng
6
tháng Trên
3
đến 3 năm năm
Buồng
Cổ
tử Ngồi

trứng, vịi cung
tiểu
trứng
khung
Ngoài
tiểu
khung


11

Đường kính
di căn phổi
Tính đồng
nhất của di
căn phổi
(kích thước)
(3)
Số lượng di
căn
hCG nước
tiểu
(IU/l)
Kinh nguyệt
trong giai
đoạn tiềm
tàng (4)
Đường biểu
diễn nhiệt độ
cơ bản

1.

Không
hoặc dưới
20mm
Đồng nhất

20-30mm
Khơng
đồng nhất

Dưới 20
< 103

Trên
30mm

Trên 20
103-104

Khơng đều

Khơng đều

> 104
Đều
ít
nhất
trong hai

chu kỳ
Hai giai
đoạn

Tiền sử thai nghén trước khi hình thành bệnh nguyên bào nuôi (BNBN) (Loại
thai nghén trực tiếp biến chứng thành BNBN).

2.

Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc kết thúc thai nghén trước cho đến khi
chẩn đoán bệnh.

3.

Đường kính của nhân di căn phổi lớn hơn 1 cm được coi là không đồng nhất.

4.

Nếu hCG nước tiểu bệnh nhân âm tính một vài lần trong giai đoạn tiềm tàng
thì cho 5 điểm đối với tiêu chuẩn này.

1.4. PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG
Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén có bản chất tự nhiên cho nên việc quyết
định điều trị chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cùng với diễn biến bất
thường của đường biểu diễn hCG hơn là kết quả của giải phẫu bệnh lý. Có 3 loại về
mặt lâm sàng [46]:
1.4.1. Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease
- G.T.D)

12

Bao gồm tất cả các trường hợp chửa trứng toàn phần, chửa trứng bán phần,
chửa trứng xâm lấn, ung thư ngun bào ni, u ngun bào ni vị trí rau.
1.4.2. U nguyên bào nuôi (UNBN) do thai nghén (Gestational Trophoblastic
Tumour - G.T.T)
Bao gồm chửa trứng xâm lấn lẫn với ung thư nguyên bào nuôi (hay ung thư
biểu mô màng đệm).
1.4.3. Bệnh ngun bào ni có di căn (Metastatic Trophoblastic DiseaseM.T.D)
Bao gồm chửa trứng xâm lấn và UTNBN đã di căn ra ngoài tử cung đến các
cơ quan khác dựa vào triệu chứng lâm sàng, X-quang, CT scanner...
1.5. PHÂN LOẠI VỀ MƠ BỆNH HỌC VÀ HÌNH THÁI BỆNH LÝ CỦA
BỆNH NGUN BÀO NUÔI
1.5.1. Chửa trứng (Hydatidiforme mole)
Chửa trứng được định nghĩa là tình trạng có sự tăng sinh ngun bào ni và
lơng rau thối hố nước [50]. Chửa trứng thường là u lành của BNBN có một số đặc
điểm:
- Các nguyên bào ni q sản.
- Trục liên kết thối hố nước và khơng có các huyết quản.
- Khơng có sự hiện diện của phơi thai trong chửa trứng tồn phần.
1.5.1.1. Chửa trứng toàn phần (Complete hydatidiforme mole)
Chửa trứng toàn phần được tạo bởi trứng rỗng với các nguyên liệu gen của mẹ
bị mất, hoặc khơng cịn hoạt động nữa [75]. Như thế thì chửa trứng chính là tổ chức
lạ hồn tồn được cấy ghép vào cơ thể người mẹ. Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ
từ 57 đến 75%, đặc trưng chính là sự thối hố phù nề của tồn bộ các gai rau [80].
+ Đại thể: Nhìn thấy tử cung to, mềm. Mở tử cung ra sẽ thấy một màng bọc
màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi lớp nội mạc tử cung, bên trong bọc có nhiều
nang dịch trong có đường kính từ 1 - 2mm, có lúc lớn 8 - 10mm và trộn lẫn chúng
là những ổ hoại tử chảy máu.

13

+ Vi thể: Các NBN xếp quanh gai rau theo hình ly tâm thường tăng sinh ở
nhiều mức độ khác nhau. Sự tăng sinh các NBN có thể khư trú một phần gai rau
hoặc ở hầu hết các gai rau. Tăng sinh xảy ra ở đơn bào nuôi là chủ yếu, ngồi ra có
thể thấy ở hợp bào ni và rất hiếm gặp hiện tượng tăng sinh ở một số ít các tế bào
trung gian [21].

Hình 1.1. Đại thể: Chửa trứng tồn phần trong dung
dịch nước muối với hình ảnh các gai rau
bị trương phồng (thối hố nước)

Hình 1.2. Vi thể: Chửa trứng toàn phần với
quá sản mạnh đơn bào nuôi

1.5.1.2. Chửa trứng bán phần (Partial hydatidiforme mole)
Đặc điểm của CTBP là khơng phải tồn bộ rau thai đều bị bệnh lý thoái hoá
thành những nang chứa dịch mà trong đó thai nhi vẫn cịn tồn tại.
+ Đại thể: Trong CTBP, khám sẽ thấy kích thước tử cung bằng hoặc nhỏ
hơn tuổi thai. Tổ chức nạo buồng tử cung khoảng 100 đến 200ml. Một số gai rau bị
phù nề giống CTTP và một phần rau cịn tồn tại bình thường. Nếu thai lớn có thể
kèm theo dị dạng thai nhi [38] [43].
+ Vi thể: Các gai rau bị phù nề, phình to xu hướng ít hơn đối với CTTP, gai
rau có hình dáng vỏ sị có các đường viền răng cưa nếp gấp cuộn lại, trong là đám
NBN tạo nên thể vùi, chính đây là hình ảnh đặc biệt chẩn đốn CTBP nếu dựa vào
giải phẫu bệnh lý. Ngồi hình ảnh trên, trong CTBP các NBN quá sản mức độ nhẹ
một số vùng chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và hiếm gặp các tế bào trung
gian. Phần lớn mao mạch của gai rau chứa các hồng cầu có nhân của thai nhi.

14

Hình 1.3. Đại thể: Chửa trứng bán phần bao gồm
trứng, rau và thai nhi

Hình 1.4. Vi thể Chửa trứng bán phần với các
gai rau bị trương phồng và quá sản nhẹ của
NBN bề mặt

Bảng 1.5 : Đặc điểm của chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần [73]
Chửa trứng
toàn phần
Khơng

Chửa trứng
bán phần
Có

Lơng rau bị thối hố nước, sưng phù

Rõ rệt, lan toả

Thay đổi, thành ổ

Quá sản nguyên bào nuôi

Thay đổi, rõ rệt

Thành ổ

Hình ảnh răng cưa của lơng rau

Khơng

Có

Xâm lấn chất đệm của ngun bào ni

Khơng

Có

Nhiễm sắc đồ

46XX

Tam bội thể

46XY

Tứ bội thể

Đặc điểm
Tổ chức phôi thai hay thai

1.5.2. Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole)
Đó là sự xâm lấn của nguyên bào nuôi vào cơ tử cung, hậu quả là gây thủng
tử cung hoặc chảy máu nặng từ tử cung. Vì có tiềm năng xâm lấn tại chỗ và di căn
xa nên CTXL có đặc tính của ung thư. Người ta thường sử dụng triệu chứng cận

lâm sàng là sự tồn tại của lông rau để phân biệt CTXL với ung thư biểu mô màng
đệm [44].
+ Đại thể: Tử cung có thể bị phá vỡ do gai rau xuyên thủng qua cơ tử cung
và có thể nhìn thấy một số nang trứng. Cắt ngang tử cung, có thể thấy tổ chức
CTXL xâm nhập lớp cơ tử cung, đục khoét vách tử cung thành nhiều hốc nham
nhở, trong các hốc này đầy tổ chức mủn nát, chảy máu, đơi khi có vài nang trứng


15

còn nguyên vẹn. Các tổn thương của CTXL xuyên qua thành tử cung xâm chiếm
thêm các tổ chức xung quanh của vùng CTXL đâm thủng tử cung.
+ Vi thể: Có một số hình ảnh được nhận biết như:
- Đặc trưng cơ bản về vi thể, đó chính là sự q sản NBN một cách mất trật
tự, các trục liên kết gai rau khác nhau về mức độ biệt hoá cũng như thối hố về trạng
thái. Đa số đơn bào ni to, hình thù quái gở, thường hợp thành khối lớn, có nhiều hình
thái chuyển tiếp từ đơn bào ni cho đến hợp bào ni quanh trục liên kết.
- Cịn tồn tại một số nang trứng lành tính lẫn ác tính.
- Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc chảy máu. Lớp cơ tử cung bị
thoái hoá và xâm nhập bởi các đơn bào ni trong có nhân quái, nhân chia.
- Nếu có di căn thường kèm theo hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, có
nhiều đám tế bào ung thư và các nang trứng trong các mạch máu. Các phản ứng
lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá hoặc hiện tượng này cũng có
thể gặp ở mơ kẻ của tử cung hay xung quanh một số các huyết quản. Ngược lại
trong trường hợp khơng có di căn sẽ có hiện tượng hoại tử đơng của các mạch máu
và cơ tử cung [7].

Hình 1.5. Chửa trứng xâm lấn: Một khối xuất
huyết sát với thành tử cung

Hình 1.6. Chửa trứng xâm lấn: Trên mặt
ngang, khối u xâm lấn vào cơ tử cung

1.5.3. Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) hay ung thư biểu mô màng đệm thường
thấy xuất hiện sau chửa trứng toàn phần và hiếm xuất hiện sau đẻ thường. UTNBN
là khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hố có các đặc trưng sau đây:
- Khơng thấy có hình ảnh lơng rau, khơng có phản ứng mô đệm.


16

- Có cả hai thành phần là đơn bào ni và hợp bào ni.
- Thường có những vùng NBN q sản mạnh, xâm lấn vào cơ tử cung gây
nhiều vùng hoại tử, chảy máu nhiều.
- Có thể di căn xa đến nhiều phủ tạng, UTNBN chỉ di căn theo đường máu.
Hay gặp là di căn đến phổi, các cơ quan trong tiểu khung và não [66], [80], [84].
+ Đại thể: Kích thước tử cung thay đổi tuỳ theo mức độ tổn thương nhưng
thường thì tử cung lớn hơn bình thường, mặt ngồi tử cung nhẵn bóng, xung huyết.
Cắt ngang hoặc dọc tử cung sẽ nhìn thấy tổn thương UTNBN ở bề mặt hoặc sâu
trong lớp cơ tử cung. Các tổn thương này thường có hình trịn, màu đỏ thẩm thêm
những đốm vàng hoại tử tạo thành nhiều ổ không liên tục. Đặc biệt khơng cịn gặp
những nang trứng ở các vị trí tổn thương UTNBN [5].
+ Vi thể: Tổn thương UTNBN có hình hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội, tan
hồng cầu. Tam chứng Sumoto là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đốn:
1. Q sản ác tính các NBN, xâm lấn cơ tử cung
2. Hoại tử chảy máu dữ dội
3. Xâm nhập viêm
Ở Việt Nam, Vũ Công Hoè cùng cộng sự đã bổ sung thêm hai tiêu chuẩn
giúp cho chẩn đốn xác định chính xác UTNBN:

1 + 2 + 3 (Tam chứng Sumoto)
4. Khơng thấy hình ảnh lơng rau
5. Khơng có phản ứng của mơ đệm

Hình 1.7. Đại thể: Ung thư nguyên bào nuôi
dưới dạng một khối lớn xuất huyết xâm lấn
thành tử cung

Hình 1.8. Vi thể: Ung thư nguyên bào ni
với hình ảnh tân sinh đơn bào ni-tế bào
Langhans và hợp bào nuôi


17

Ngồi ra để giúp chẩn đốn phân biệt UTNBN với CTXL là tiêu chuẩn 4,
còn phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác cần dựa vào tiêu chuẩn 5.
1.5.4. U Ngun bào ni vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic
Tumor)
Được phát hiện đầu tiên vào năm 1976 bởi Kurman đặc trưng bởi phản ứng
NBN quá mức ở vị trí rau khác hẳn với bệnh lý NBN khác. Đây là hình thái bệnh lý
hiếm gặp so với hình thái ác tính khác của BNBN do thai nghén gây ra [81].
UNBNVTR xuất phát từ vùng rau bám, thành phần chủ yếu là đơn bào ni,
rất ít hoặc đơi khi khơng có hợp bào ni. Điều này giải thích nồng độ hCG thường
thấp trong loại bệnh UNBNVTR.
+ Đại thể: UNBNVTR kích thước thay đổi, tuy vậy UNBNVTR có giới hạn
rõ ràng, màu nâu đỏ, có nhiều ổ hoại tử chảy máu rải rác trong khối u.
+ Vi thể: UNBNVTR cấu tạo bởi các tế bào trung gian hình trịn hay bầu
dục, khơng tìm thấy các gai rau, đơn bào ni và hợp bào nuôi rất hiếm gặp. Hầu
hết tế bào khối u chỉ có một nhân, đơi lúc cũng có tế bào nhiều nhân.

Hình 1.9. Đại thể: U ngun bào ni vị trí
rau là một khối nhỏ trong cơ tử cung.

Hình 1.10 Vi thể: Mô học của u nguyên bào
nuôi vị trí rau.

1.6.TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THÁI BỆNH
LÝ CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI.
1.6.1. Chửa trứng
- Chẩn đoán
+ Ra máu âm đạo: Triệu chứng thường gặp nhất. Chảy máu sớm vào cuối
quý đầu và quý hai của thai kỳ. Đây cũng chính là nguyên nhân dẫn đến thiếu máu,


18

54% bệnh nhân chửa trứng có số lượng Hemoglobin (Hb) <10g/100ml. Lưu Thị
Hồng, Nguyễn Khắc Liêu đã nghiên cứu 234 bệnh nhân chửa trứng (1982-1986) tại
Hà Nội cho biết tỷ lệ ra máu âm đạo chiếm 88.5% [1].
+ Kích thước, thể tích tử cung lớn hơn tuổi thai: Chiếm khoảng 51%. Hay
gặp ở chửa trứng toàn phần. Tử cung lớn hơn tuổi thai 4 tuần chiếm tỉ lệ 46%, theo
nghiên cứu của Curry, Kohorn cùng các cộng sự [71].
+ Tăng các triệu chứng nghén: Nôn nghén quá độ chiếm tỉ lệ 26%. Depue
và cộng sự nghiên cứu cho rằng triệu chứng nghén tăng thường do nồng độ
oestrogen trong máu quá cao.
+ Tăng năng tuyến giáp: Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2-7% trong các
trường hợp chửa trứng. Curry và cộng sự cho biết triệu chứng cường giáp chiếm
khoảng 7% bệnh nhân chửa trứng toàn phần [8] .
+ Nang hoàng tuyến (NHT): Chiếm từ 20-50% trong CTTP, gặp ở các bệnh

nhân có nồng độ hCG tăng rất cao. Nếu có NHT thì nguy cơ chuyển sang ác tính
chiếm 57% so với 15% bệnh nhân khơng có NHT. Montz và cộng sự ghi nhận NHT
có trong 20 trường hợp. Santos Ramps nghiên cứu cho biết tỷ lệ NHT có đường
kính > 6cm chiếm đến 46% [54].
+ Suy hô hấp, suy tim cấp: Gặp 2% ở các bệnh nhân CTTP. Twiggs và
cộng sự báo cáo 12/44 trường hợp (27%) bệnh nhân CTTP có biến chứng phù phổi
cấp và suy tim cấp [28].
+ Thun tắc mạch:
Thể tích phổi bị thun tắc có thể gây ra tử vong nếu khơng chẩn đốn sớm
và điều trị kịp thời [17].
+ Triệu chứng cận lâm sàng:
* Siêu âm có hình ảnh “bão tuyết” (snow storm) điển hình hay gặp lúc kích
thước tử cung tương đương tuổi thai > 14 tuần [85].
* Nồng độ Beta-hCG trong máu ở thai bình thường có trị số cao nhất là từ
tuần thứ 10 đến tuần thứ 14, hiếm khi cao hơn 100.000IU/l mặc dù có thể cao tối đa
> 100.000IU/l khi gặp trường hợp đa thai (như thai đôi chẳng hạn). Vì vậy, nếu