Tiểu luận Quy trình điều dưỡng hậu phẫu

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
KHOA HẬU PHẪU

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
HẬU PHẪU
TRƯỜNG: ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LỚP: ĐIỀU DƯỠNG 8
MÃ SỐ SV: (13D720501029)

DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT


Trang 1

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
I. THU THẬP THÔNG TIN:
1. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên: NGUYỄN VĂN NGỌC

- Tuổi: 43

- Giới tính: Nam

- Nghề nghiệp: Làm mướn.
- Dân tộc: Kinh.
- Địa chỉ: Khu Vực 3,xã Ba Cang, quận Cái Răng, TP Cần Thơ.
- Vào viện lúc: 13 giờ 30 phút ngày 20/10/2016.
2. CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán ban đầu: Mủ màng phổi phải đang điều trị.
- Chẩn đoán tại khoa điều trị:

3. BỆNH SỬ:
- Lý do nhập viện: mủ màng phổi (p)
- Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân lao phổi đang điều trị giai đoạn củng cố mủ
màng phổi nên chuyển bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
4. TIỀN SỬ:
- Bản thân: lao phổi đang điều trị.
- Gia đình: Không có bệnh lý liên quan
5. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: ngày 21/10/2016.
5.1.

Toàn thân:

- Tổng trạng: 65 kg, BMI= =21.9 (kg/m2), tổng trạng trung bình.
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm: Hồng nhợt.
- DHST:
+ Mạch: 86 lần/phút
+

Nhiệt độ: 37,5°C

+ Nhịp thở: 21 lần/phút


Trang 2

+ Huyết áp: 120/80 mmHg
- Tình trạng vết mổ: bình dẫn lưu hoạt động tốt, vết mổ khô.
5.2.

Các cơ quan:

- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ, tần số 86 lần/phút.
- Hô hấp: Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở. Phổi thô.
- Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật.
- Tiêu hóa: Bụng mềm.
- Thận tiết niệu: Tiểu tự chủ, màu vàng trong.
- Cơ xương khớp: Cơ không teo, xương khớp không biến dạng.
- Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bệnh lý.
- Tai mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý.
- Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý.
5.3.

Nhu cầu cơ bản:

- Dinh dưỡng:Kém.
- Ngủ - nghỉ ngơi: ngủ kém
- Vệ sinh: vệ sinh kém
- Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh.
- Vận động: Bệnh nhân đi lại hạn chế.
- Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học về bệnh của mình.
6. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:
- Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 00h40 phút ngày 21/10/2016.
- Chẩn đoán:
+ Trước phẫu thuật/thủ thuật: Mủ lồng ngực/ mủ màng phổi phải.
lao phổi.
+ Sau phẫu thuật/thủ thuật: Mủ lồng ngực/ mủ màng phổi phải. lao
phổi.
- Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang
màng phổi

- Loại phẫu thuật/thủ thuật: phẫu thuật loại II(7)


Trang 3

- Phương pháp vô cảm: tiền mê + tê tại chỗ
- Trình tự phẫu thuật/thủ thuật:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, tiền mê. Tê tại chỗ liên sườn 5 đường nách giữa
bên phải, bơm xong ra dịch mủ, rạch da bóc tách vào khoang màng phổi
phải, thám sát bằng ngón tay, đặt dẫn lưu 32F ( cắt bỏ 2 lỗ), nối hệ thống
bình dẫn lưu, hệ thống bình hoạt động cố định vị trí số 8.
7. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:
- Thuốc:
•

Natriclorid 0.9 % 500ml

• Glucose

-

5% 500ml

01h 10 phút

1 chai TTM XL g/ph
1 chai × 2

TTM XL g/ph

01h 10 phút

•

Choongwae prepenem 0.5g + NaCl 0.9 % TMC XL g/ph

•

Morphin 10 mg ½ A × 2 (TDD)

01h 10 phút

khi đau

• Nuôi

cấy và định danh vi khuẩn bằng phương pháp thông thường

• Tạm

nhịn CSC II

Chăm sóc:
+ Hậu phẫu nhận bệnh.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,
SPO2.
+ Thực hiện thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ.
+ Lấp dịch choongwae prepenem + Natriclorid 0,9 % XL g/ph

- Cận lâm sàng:

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thêm thuốc cản quang (từ 1- 32
dãy)
+ Siêu âm ổ bụng
+ X-quang ngực thẳng.


Trang 4

+ Đo điện tim.
+ Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại đông
máu, sinh hóa nước tiểu
8. PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp II


Trang 5

II. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Tên xét nghiệm
- Huyết học:
+ Số lượng hồng cầu
+ Số lượng bạch cầu
+ Thành phần bạch
cầu (%)
• Đoạn trung tính
• Đoạn ưa axit
• Đoạn ưa bazơ
• Mono
• Lympho
+ MCV
+ MCH

+ MCHC
+ Số lượng tiểu cầu
- Hóa sinh máu:
+ GOT (AST)
+ GPT (ALT)
+ Glucose
+Creatinin
+ Na+
+ K+
+ Cl- Nuôi cấy và định
danh vi khuẩn bằng
phương pháp thông
thường

Chỉ số bình thường

Kết quả

4.0 – 5.8 × 1012/L
4.0 – 10 × 109/L

4.21
24.0

83 – 92 fl
27– 32 pg
320–356 g/l
150– 400 × 109/L
≤ 37 U/L - 37°C
≤ 40 U/L - 37°C

3.9 – 6.4 mmol/L
62 – 120 µmol/L
135 – 145 mmol/L
3.5 – 5 mmol/L
98 – 106 mmol/L

87.3
0.79
0.55
4.21
7.13
87
30
345
300
19
10
6.1
62
139
4.0
100
Escherichia
eoli

Nhận xét
Bình thường
Bạch cầu tăng
Tăng
Tăng

Bình thường
Bình thường
Giảm
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
GOT huyết tương bình
thường
GPT Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường

Định lượng Fibrinogen
tăng


Trang 6

- Phiếu xét nghiệm
sinh hóa nước tiểu,
phân, dịch chọc dò
+ Tỉ trọng
+ pH
+ Protein
+ Urobilinogen

1.015 – 1.025
4.8 – 7.4
< 0.1 g/l
<16.9 µmol/L

1.020
6.5
0.3
17

Bình thường
Trung bình
Tăng
Tăng

- ECG: Nhịp xoang đều tần số 88 lần/phút.
- X-quang ngực thẳng : tràn dịch thùy giữa dưới phổi phải lượng nhiều.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang ( từ 1- 32 dãy):
+ Kết quả: Tiên lượng dạng đông đặc thùy dưới phổi phải, tổn thương tăng
đậm độ kèm co kéo thùy trên phổi phải. Tràn dịch- tràn khí màng phổi
phải lượng trung bình ( dịch đậm độ cao). Dẫn lưu màng phổi phải. Không
tràn dịch màng ngoài tim. Tĩnh mạch chủ ngực không phình, không bóc
tách.
+ Kết luận: viêm phổi phải/ tổn thương lao phổi phải (cũ), tràng mủ- tràng
khí màng phổi phải lượng trung bình, ống dẫn lưu màng phổi phải.
- Siêu âm: Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều không thuần trạng
- X- Quang: Tràn dịch góc hoành phải. Viêm phổi phải. Theo dỏi lao phổi
phải.
III. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: (những điều phải làm khi thực hiện thuốc cho người
bệnh)

1. Thực hiện 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường, đúng thời
gian.
2. Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm.
3. Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (khai thác khi nhận bệnh).
4. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Tên thuốc

Tác dụng
chính

Natriclorid 0.9 - điều trị hoặc
% 500ml
ngăn ngừa do
mất natri do
mất nước, mồ
hôi quá nhiều,

Điều dưỡng thuốc (vấn đề
Tác dụng phụ
cần theo dõi và hướng
dẫn người bệnh)
- Phát ban, khó - Thực hiện 5 đúng.
thiwr, sưng
- Đảm bảo vô trùng khi
mặt, môi, lưỡi, truyền dịch.
hoặc họng.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi tác dụng phụ của

Trang 7

hoặc các
nguyên nhân
khác .

Glucose 5%
500ml

Choongwae
prepenem 0.5g
+ NaCl 0.9 %

Morphin 10
mg ½ A

thuốc xảy ra ở da, tại chỗ
truyền dịch như: Mề đay,
ngứa, để báo ngay với nhân
viên y tế.
- Theo dõi phản ứng cơ thể
của bệnh nhân trong khi
truyền để phòng người
sock kịp thời.
-Thiếu hụt
- Thường gặp: - Thực hiện 5 đúng.
carbohydrat và + ADR > 1/100 - Đảm bảo vô trùng khi
dịch.
+ Đau tại chỗ
truyền.

- Mất nước do tiêm
- Theo dõi huyết áp bệnh
ỉa chảy cấp.
+ Kích ứng
nhân để phát hiện sớm tác
- Hạ đường
tĩnh mạch,
dụng phụ của thuốc
huyết do suy
viêm tắc tĩnh
- Hướng dẫn bệnh nhân
dinh dưỡng, do mạch.
nếu có triệu chứng bất
ngộ độ rượu,
thường sau tiêm như đau
do tăng chuyển
tại chỗ truyền dịch,… thì
hóa do bị stress
báo bác sĩ để kịp thời xử
hay chấn
trí.
thương.
- làm test dung
nạp glucose
( uống).
- Điều trị
- Buồn nôn và - Thực hiện 5 đúng.
nhiễm khuẩn
nôn.
- Đảm bảo vô trùng khi

do nhiều loại vi - ỉa chảy
truyền.
khuẩn hỗn hợp - viêm tĩnh
- Hướng dẫn bệnh nhân
mà những
mạch
nếu có triệu chứng bất
thuốc khác có
thường như: buồn nôn, ỉa
phỗ hẹp hơn
chảy thì báo ngay với bác
hoặc bị chống
sĩ.
chỉ định do có
- theo dõi huyết áp
tiềm năng độc.
- Chỉ định
- Thường gặp: - Hướng dẫn bệnh nhân
trong:
+ Ức chế thần nếu có triệu chứng bất
- Đau nhiều
kinh
thường như: buồn nôn,
hoặc đau
+ Tăng tiết
ngứa, thì báo ngay với bác
không đáp ứng hormone chống sĩ.
với các thuốc
bài niệu
- Đảm bảo vô trùng khi

giảm đau khác: + buồn nôn và truyền.
+ Đau sau chấn nôn ( khoảng
- Thực hiện 5 đúng.
thương
20 %) táo bón.
+ Đau sau phẫu + Bí đái.


Trang 8

thuật
+ Đau ở thời
kỳ cuối của
bệnh, đau do
ung thư.
Cơn đau gan,
đau thận
+ Đau trong
sản khoa.
+ phối hợp khi
gây mê và tiền
mê

+ co đồng tử

IV. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
1. Khó thở do giảm trao đổi khí.
2. Đau sau phẫu thuật
3. Dinh dưỡng kém do nhịn ăn
4. Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

5. Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Vấn đề của
người bệnh

Chẩn đoán
điều
dưỡng

1. Khó thở Khó thở do
giảm trao
đổi khí.

Mục
tiêu
chăm
sóc
Đảm bảo
thông
khí cho
bệnh
nhân

Can thiệp điều dưỡng

Đánh giá

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn. Bệnh
-Cho bệnh nhân thở oxy
nhân hết

-Cho bệnh nhân nằm đầu cao khó thở
-Theo dõi bệnh nhân về tình
trạng tinh thần
-Giúp bệnh nhân làm sạch
đường hô hấp để chống xẹp
phổi ( khuyến khích bệnh
nhân tập thở sâu, ho mạnh).
-Theo dõi biểu hiện suy hô
hấp cấp: khó thở dữ dội, tím
tái, kích thích vật vã.
-Theo dõi cách ho và các dấu
chứng kèm theo ho


Trang 9

2. Đau

Đau sau
phẫu thuật

Giảm
đau cho
bệnh
nhân

- Thực hiện y lệnh thuốc
giảm đau morphin ½ ống.
-Cho bệnh nhân nằm đầu cao
với tư thế thoải mái, nằm

nghiêng về phía tràn dịch
- Hết sức nhẹ nhàng khi di
chuyển hoặc thay đổi tư thế
bệnh nhân, chú ý ống dẫn
lưu.
- Tạo điều kiện thuận lợi để
bệnh nhân không phải gắng
sức: để các đồ dùng ở vị trí
trong tầm tay của bệnh nhân.
Giúp bệnh nhân những công
việc mà họ không thể làm
được hoặc họ phải gắng sức.
- Hỗ trợ tâm lý cho bệnh
nhân, động viên tinh thần,
thường xuyên an ủi bệnh
nhân.
- Thực hiện y lệnh thuốc
truyền glucose 5 % 500ml

3. Dinh
dưỡng
kém

Dinh
dưỡng kém
do nhịn ăn

4. nhiễm
khuẩn

Nguy cơ
nhiễm
khuẩn vết
mổ

Bổ sung
dinh
dưỡng
cho bệnh
nhân
Không bị -Theo dõi dấu hiệu nhiễm
nhiễm
khuẩn tại chỗ (vết chọc dò,
khuẩn
chân ống dẫn lưu)
-Theo dõi ống dẫn lưu hay có
bị tắc hay bị kẹt tại vị trí nào
không
-Theo dõi dịch dẫn lưu về: số
lượng, màu sắc, tính chất…

Bệnh
nhân đỡ
đau đớn
và khó
chịu

Bệnh
nhân đủ
dinh

dưỡng
Bệnh
nhân
không bị
nhiễm
khuẩn


Trang 10

5. Bệnh
nhân lo
lắng

Bệnh nhân
lo lắng do
thiếu kiến
thức về
bệnh

Bệnh
nhân hết
lo lắng

- Thiết lập mối quan hệ tin
tưởng, an ủi và gần gũi động
viên người bệnh
-Cung cấp những thông tin
cần thiết về bệnh tật, quá
trình diễn biến, giải thích cho

bệnh nhân hiểu về những thủ
thuật cần can thiệp để điều
trị.
-Khuyến khích bệnh nhân đặt
những câu hỏi và bày tỏ sự
sợ hãi, lo lắng của họ về
bệnh tật. Giải thích cho bệnh
nhân hiểu hoặc cùng với bác
sĩ hoặc nhân viên y tế khác
giải thích cho bệnh nhân.

Bệnh
nhân
giảm lo
lắng

VI. TƯ VẤN – GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
• Khi nằm viện:
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng.
- Dùng đúng thuốc theo y lệnh.
- Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc, không nên quá căng thẳng.
- Theo dõi phân, nước tiểu và báo ngay khi có dấu hiệu bất thường.
- Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng.
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh và đầy đủ chất dinh dưỡng.
- Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh nhân vì nằm viện lâu sẽ có
cảm giác tự ti, nhớ nhà.
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh sau phẩu thuật có những vấn đề cần
theo dõi biến chứng chảy máu trong 24h đầu, nguy cơ nhiễm trùng.
• Khi xuất viện:
- Chú ý nhẹ nhàng khi vận động.

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn theo lời dặn của nhân viên y tế.
- Uống thuốc theo toa, không được tự ý mua thuốc.
- Người nhà nên động viên bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng: Ăn chung


Trang 11

khẩu phần ăn với gia đình, uống thêm sữa hoặc ăn trái cây.
- Khuyên bệnh nhân nên giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ.
- Khuyên bệnh nhân luôn giữ

cho tinh thần được thoải mái.