Bài 13 điều trị tủy răng sữa

Bài 13
ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

MỤC TIÊU
Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp che tủy gián tiếp
Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp che tủy trực tiếp
Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp lấy tủy buồng
Trình bày các loại vật liệu thường được sử dụng khi lấy tủy buồng
Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp điều trị tủy chân
Trình bày các thuốc thường dùng để trám bít ống tủy răng sữa
Có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị tuỷ răng sữa. Chỉ định một
phương pháp điều trị tủy thông thường liên quan đến tình trạng tổn thương sâu
răng hoặc chấn thương răng có sát với mô tủy hay không? Tuy nhiên đối với
răng sữa có một vài yếu tố có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị tủy răng sữa
như:

-

Tình trạng tiêu chân răng sinh lý: ví dụ như chẩn đoán một răng hoại tử tủy
nhưng răng đó đang ở giai đoạn 3 thì thường không chỉ định điều trị tủy, trường

-

hợp này chỉ định nhổ răng sẽ được ưu tiên hơn.
Khả năng hợp tác của bệnh nhân khi phải điều trị lâu, nhiều thao tác phức tạp.

Như với trường hợp hoại tử tủy ở răng hàm sữa thứ nhất ở giai đoạn 2 bệnh
nhân 4 tuổi, trường hợp này có chỉ định điều trị tủy nhưng bệnh nhân không hợp

-

tác nên chỉ định nhổ răng cũng sẽ được ưu tiên.
Tình trạng toàn thân hoặc tại chỗ: như đa sâu răng, có hoặc không những răng

1.

vừa mất hoặc có khả năng mất và cần đặt kế hoạch giữ khoảng.
Khả năng của gia đình trong việc đánh giá và chăm sóc sau đó.
Khả năng tái tạo của răng bị bệnh lý tủy.
Động lực của cha mẹ trong việc giữ lại răng và khả năng tài chính.
Chẩn đoán
Bệnh sử. Xác định rõ có hoặc không đau răng. Chú ý phân biệt đau răng với

-

những vấn đề về mọc răng, thay răng. Cần xác định rõ 2 loại đau chính:
Đau khêu gợi: đau kích thích bởi nóng, lạnh, chua, ngọt, hơi, nhai hoặc các kích

I.

thích khác…gây đau nhưng hết kích thích thì hết đau. Đó là nhạy cảm ngà ở
những tổn thương sâu hoặc hở miếng trám. Tình trạng này ít nguy hiểm đến tủy
răng và có thể hồi phục.

1

-

Đau tự phát: đau liên tục, có thể làm trẻ không ngủ được, uống thuốc giảm đau
hoặc an thần cũng không giảm, hoặc chỉ giảm ít. Loại đau này biểu hiện của một
tổn thương tủy không hồi phục. Ngoài ra tiền sử sưng, đỏ (đặc biệt là sưng ngoài
mặt) phải quan tâm đặc biệt, nhất là khi kèm sốt hoặc những dấu hiệu nhiễm
trùng toàn thân.
Với những trẻ có chấn thương hàm mặt mới, có răng sữa đau cần chú ý
đến những vết gãy răng, sự di lệch, sự chồi răng. Những đứa trẻ khác có thể đến
muộn hơn hoặc sau chấn thương với một răng cửa sậm màu nhưng không đau

-

hoặc khó chịu. Cần phải đánh giá sự tổn thương của tủy và nhu cầu điều trị.
Ngoài bệnh sử liên quan đến đến khó chịu chính, cần chú ý tiền sử răng miệng
và tiền sử nội khoa. Một bệnh nhân trẻ có bệnh toàn thân nặng cần điều trị thích

2.

hợp.
Khám lâm sàng. Khám trong miệng mô mềm sưng, đỏ , lỗ rò, răng sâu lớn và
răng bị chấn thương là những biểu hiện rõ rang của chấn thương, viêm và nhiễm
trùng. Tuy nhiên khám lâm sàng đôi khi cũng khó thấy được gãy gờ bên, răng có

3.

miếng trám bị gãy hoặc thiếu, răng có điều trị tủy trước đó…
Phương pháp chẩn đoán lâm sàng. Phương pháp chẩn đoán hữu hiệu ở răng
sữa bao gồm đánh giá lung lay và nhạy cảm khi gõ. Cần xác định thời gian hay

-

răng để khỏi bị nhầm lẫn.
So sánh độ lung lay của răng nghi ngờ với răng bên cung hàm đối diện. Sự khác

-

nhau đáng kể cho thấy bất thường của răng.
Gõ nhẹ nhàng bằng đầu ngón tay (không được dùng cán gương để gõ) có thể
giúp xác định răng đau đang trong quá trình viêm và dây chằng nha chu đã bị

-

ảnh hưởng.
Thử độ sống của tủy ở trẻ em không có giá trị chắc chắn. Trẻ em đang đau sẽ rất
cảnh giác và sợ hãi khi phản ứng lại với bất kỳ một kích thích nào hoặc phản
ứng trước khi bị kích thích. Do đó, thử nóng, lạnh, thử xung điện ít giá trị ở răng
sữa. Kết quả sai còn do kích thích lan truyền đến nướu, dây chằng nha chu,

4.

xương ổ răng và đến hệ thống nhiều ống tủy mà chỉ một phần của nó còn sống.
X quang. Một phim tia X tốt có ích trong chẩn đoán và điều trị. Có thể kèm

-

theo phim tia X phía đối diện để so sánh. Cần đánh giá các yếu tố sau:
Độ lan rộng của sâu răng và tương quan với tủy.

2


-

Sự tái tạo và điều trị tủy trước đó: miếng trám sát sừng tuye hoặc đã có điều trị

-

tủy buồng, tủy chân.
Những dấu hiệu của thoái hóa tủy như calci hóa học nội tiêu.
Khoảng rộng nha chu (bình thường và đồng nhất hoặc không) và lamina dura

-

(nguyên vẹn hoặc bị ngắt quãng).
Sự tiêu chân phù hợp với đáp ứng sinh lý hơn là đáp ứng bệnh lý (so sánh hải

-

bên phải và trái).
Thấu quang quanh chóp (chú ý: ở răng cối sữa ảnh hưởng thường thấy ở vùng
chẻ giũa chân răng vì những ống tủy phụ ở sàn buồng tủy thoát ra vùng chẻ dễ

-

hơn qua lỗ chóp răng).
Nhận rõ những yếu tố bình thường như ở vùng tủy rộng hơn, sự chồng lên nhau
ở những nang mầm răng vĩnh viễn đang phát triển và những dạng tiêu chân bình
thường của răng sữa. Những yếu tố này thường làm phức tạp việc đọc phim X

5.

của trẻ em.
Đánh giá tủy trực tiếp. Sau khi chẩn đoán, bắt đầu điều trị. Trong lúc điều trị,
những cảm giác về thị giác, xúc giác và khứu giác sẽ là những yếu tố quan trọng
để đánh giá tình trạng tủy hiện hữu. Nếu đã quyết định lấy tủy buồng với
formocresol thì cần xác định tính chất chảy máu từ phần tủy bị cắt là bình
thường (màu đỏ, cầm máu được dưới áp lực của viên bông gòn) hoặc bất thường
(màu đỏ thẫm, vẫn tiếp tục chảy máu sau vài phút ép gòn).
Mặc dù quyết định một phương pháp điều trị tủy thích hợp, nhưng nếu lúc
điều trị gặp phải những dấu hiệu không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, cần
thay đổi phương pháp điều trị để phù hợp với tình trạng tủy hiện hữu.
Phương pháp điều trị tủy.
Trong suốt quá trình điều trị ngà, chú ý bảo vệ tủy trong lúc sửa soạn,

II.

không để khô ngà lộ. Đối với miếng trám amalgam có độ sâu bình thường, thoa
vec-ni trước khi trám sẽ làm giảm nhạy cảm sau khi điều trị và giảm vi kẽ. Ở
miếng trám composite, trước khi xoi mòn, phủ Ca(OH)2 trên ngà để ngừa xoi
1.

mòn ngà làm hại tủy.
Che tủy gián tiếp.
Được chỉ định ở những răng có tổn thương sâu răng sát tủy nhưng không
có dấu hiệu thoái hóa tủy. Che phủ lớp ngà sâu bằng một vật liệu tương hợp sinh
học để ngừa lộ tủy và các tổn thương khác.

3

Vật liệu: Hai vật liệu thường được dùng nhất để che tủy gián tiếp là
Ca(OH)2 và oxid kẽm-eugenol.
Nguyên lý che tủy gián tiếp là dù còn một ít vi khuẩn lưu lại lớp ngà sâu

-

nhưng sau khi xoang sâu đã được trám tốt thì các vi khuẩn này sẽ bị bất hoạt.
Mục tiêu của che tủy gián tiếp là giữ cho tủy sống bằng cách:
Ngăn chặn tiến trình sâu răng
Kích thích xơ hóa ngà (làm giảm tính thấm)
Kích thích thành lập ngà phản ứng
Tái khoáng hóa ngà sâu.
Tỉ lệ thành công che tủy gián tiếp là trên 90% ở răng sữa và vì thế nên chỉ
định che tủy gián tiếp ở những bệnh nhân không có dấu chứng thoái hóa tủy lúc

2.

chẩn đoán trước điều trị.
Chỉ định:
Đáy lỗ sâu cách xa tủy (khoảng cách từ ngà-tủy>1,5mm)
Răng không lung lay
Không có tiền sử đau răng từng cơn
Không nhạy cảm răng khi thăm khám
Không biểu hiện bệnh lý tủy trên phim XQ
Không có tiêu chân răng hay biểu hiện bệnh lý ở chân răng trên phim XQ.
Chống chỉ định:
Tủy răng đã bị tổn thương: hở tủy, có biểu hiện bệnh lý tủy trên phim XQ
Tiền sử đau răng từng cơn

Răng nhạy cảm khi thăm khám
Lung lay răng
Tiêu chân răng hoặc bệnh lý ở chân răng trên phim XQ.
Quy trình kỹ thuật:
Chụp XQ kiểm tra răng
Gây tê
Cách ly
Nạo sạch ngà tổn thương
Sát khuẩn lỗ sâu
Làm khô lỗ sâu
Đặt thuốc che tủy
Trám lại thân răng
Theo dõi lâm sàng và XQ
Tiển triển: hoại tử tủy hoặc viêm tủy
Che tủy trực tiếp.
Che tủy trực tiếp là che điểm hở tủy bằng vật liệu tương hợp sinh học để
đảm bảo sự sống của tủy và thúc đẩy quá trình liền thương.
Lộ tủy ở răng sữa thường do sâu răng, tai nạn hoặc do nha sĩ làm lộ tủy lúc
tạo xoang.
4


Chỉ che tủy trực tiếp đối với những răng lộ tủy nhỏ (dưới 1mm) khi thao
-

tác với những điều kiện tối ưu sau:
Sâu răng nông.
Không có triệu chứng trước đó.
Phải cô lập bằng đê để ngừa lây nhiễm qua nước bọt.
Không chỉ định che tủy trực tiếp cho lộ tủy do sâu răng hoặc chấn thương. Che

tủy trong những trường hợp này rất hiếm khi thành công do nhiễm trùng và viêm

-

tủy đưa đến nội tiêu hoặc hoại tử tủy, khi đó nên chỉ định lấy tủy buồng.
Chống chỉ định:
Răng ở giai đoạn 2 và 3
Tủy hở do sâu răng
Có triệu chứng bệnh lý tủy: biểu hiện trên phim XQ, có tiền sử đau răng từng

-

cơn, chảy máu tại chỗ hở tủy.
Hở tủy rộng.
Che tủy trực tiếp có tỉ lệ thành công rất thấp ở răng sữa. Kennedy và
Kapala cho rằng thất bại này có thể do lượng tế bào trong mô tủy sữa cao. Các tế
bào trung mô không biệt hóa thành hủy cốt bào đưa đến nội tiêu, dấu hiệu chính
của thất bại che tủy trực tiếp ở răng sữa.
Vật liệu:
Vật liệu lý tưởng để che tủy phải tương hợp sinh học với mô tủy, kích thích
hình thành hàng rào calci bảo vệ tủy và có khả năng kháng khuẩn. Vật liệu hay
được sử dụng là Calcium hydroxyde vì có đặc tính sát khuẩn và kích thích hình
thành ngà phản ứng, tuy nhiên đây chưa phải là vật liệu lý tưởng.
Cơ chế tác dụng của Calcium hydroxyde: sau khi chụp tủy, một vùng hoại
tử được hình thành nhanh chóng dưới lớp calcium hydroxyde này, ngăn cách với
mô tủy lành bởi một vùng ái kiềm chứa các calcium proteinate. Trong vòng 2
tuần có một lớp mô sợi dày phát triển ngay dưới sát vùng ái kiềm, dưới đó là
một lớp tế bào giống tế bào tạo ngà. Hai tuần sau có một rào ngăn calci hóa
mang đặc tính của ngà răng phát triển dưới lớp mô sợi. lớp rào calci hóa này gọi
là cầu ngà liên quan tới hàng rào tế bào tạo ngà, có nguồn gốc từ tế bào trung mô

không biệt hóa trong tủy răng.
Quy trình:

-

XQ kiểm tra
5


3.
-

Gây tê
Cách ly răng bằng đê cao su
Loại bỏ ngà mủn
Sát khuẩn lỗ sâu
Đặt vật liệu che tủy
Hàn tạm, phục hồi lại thân răng
Theo dõi lâm sàng và XQ
Tiên lượng: ít thuận lợi cho răng sữa
Tiến triển: hoại tử tủy và các biến chứng khác
Lấy tủy buồng.
Lấy tủy buồng là lấy bỏ toàn bộ phần tủy buồng bị nhiễm trùng cho đến đầu ống

-

tủy chân răng.
Mục đích: Kích thích sự hồi phục của phần tủy còn lại bằng cách đặt

-

-

•

formocresol lên đầu ống tủy để tạo ra một “ vùng cố định” .
Tác dụng của “vùng cố định”
+ Là một lớp trơ, vô trùng.
+ Đề kháng lại với những tổn hại về sau.
+ Ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn.
Vùng tái sinh: trên cùng là lớp tế bào viêm, kế đó là lớp tế bào bình thường cho
thấy có sự xâm nhập của mô liên kết sợi.
Chỉ định lấy buồng trứng
Thủ thuật lấy tủy buồng dựa trên nguyên lý mô tủy chân răng lành mạnh
hay có khả năng lành vết thương sau khi cắt bỏ phần tủy thân răng bị ảnh hưởng

-

hay nhiễm trùng.
Chỉ định lấy tủy buồng:
Viêm tủy buồng
Vỡ lớn thân răng cần làm chụp
Hở tủy không thể sửa chữa bằng che tủy trực tiếp, không có bệnh lý tủy, răng ở
giai đoạn 2 và 3.
Chống chỉ định lấy tủy buồng khi có một trong các dấu hiệu sau:

-

Đau tự phát, đau vào ban đêm.
Sưng nề lợi

Nhạy cảm khi gõ.
Lung lay bất thường.
Lỗ rò.
Thoát mủ ở khe lợi.
Nội tiêu.
Calci hóa tủy.
Tiêu chân bệnh lý.
Thấu quang quanh chóp.
Thấu quang vùng chẽ
6


-

Lá cứng dày
Răng thắp thay.
Tủy chảy máu nhiều hoặc có mùi hôi.
Hở tủy trẻ em thường do sâu răng, do đó lấy tủy buồng là công việc hàng
ngày của bác sĩ trẻ em.Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu phù hợp để đặt lên phần
tủy còn lại đảm bảo thành công của công việc điều trị là đôi khi còn gặp nhiều

-

khó khăn.
Tiêu chuẩn vật liệu sử dụng để che phần tủy chân răng:
Diệt khuẩn
Không gây hại tủy và các cấu trúc lân cận
Kích thích tủy chân lành thương
Không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân sinh lý
Có nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề thuốc trong lấy tủy buồng và đáng tiếc

vẫn chưa xác định được vật liệu che tủy lý tưởng. Vật liệu che tủy thường được
dùng nhất là formocresol (dung dịch Buckley: formaldehyde, cresol, glycerol và
nước). Trong một nghiên cứu gần đây, Avron và Pulver (1989) thấy rằng đa số
các nha sĩ răng trẻ em ở Canada (92.4%) và trên thế giới (76.8%) thích dùng

-

dung dịch formcresol hoặc đậm đặc hoặc nồng độ 1/5 cho răng sữa còn sống.
Kỹ thuật lấy tủy buồng.
Lấy tủy buồng với formocresol được thực hiện theo trình tự sau:
XQ kiểm tra răng
Gây tê
Đặt đê cao su
Mở lối vào và lấy hết ngà sâu: gây tê tại chỗ, đặt đê, lấy hết ngà sâu. Mở lối vào

-

buồng tủy đủ rộng bằng cách nối các sừng tủy và lấy hoàn toàn trần buồng tủy.
Cắt tủy buồng: dùng một cây nạo lớn vô trùng, cắt và lấy hết mô tủy trong

•

buồng tủy, cần thận không kéo mô tủy chân hoặc dùng mũi khoan tròn lớn, phải
-

cẩn thận để không làm thủng sàn tủy.
Cầm máu: đặt một viên bông gòn vô trùng lên lỗ đầu ống tủy và ép chặt trong
vài phút. Khi lấy bông gòn ra, máu phải ngưng chảy hoàn toàn. Nếu máu màu
tím thẫm hoặc chảy máu nhiều mặc dù đã ép bông gòn cho thấy tình trạng viêm
đã lan đến vùng tủy chân. Khi đó phải thay đổi việc điều trị (lấy tủy chân hoặc

nhổ răng). Chú ý là không gây tê trực tiếp vào trong tủy hoặc không dùng một
loại thuốc cầm máu nào khác để cầm máu vì sự chảy máu là tiêu chuẩn để đánh
giá tình trạng của tủy.

7


-

Đặt formocresol: đặt một viên bông gòn có tẩm formocresol 1/5 lên đầu ống tủy
trong 5 phút. Khi lấy ra. Đầu ống tủy có màu nâu đen hoặc đen. Formocresol

-

theo công thức của Buckley:
+ Tricresol
35%
+ Formaldehyd
19%
+ Glycerin
15%
+ Nước
đến 100%
Đặt eugenat, tái tạo kết thúc: Trộn eugenat vừa đặc cho vào sàn buồng tủy, sau
đó trộn eugenat đặc hơn và nhồi nhẹ để làm đầy hoàn toàn buồng tủy. Tái tạo
cuối cùng bằng mão làm sẵn. Nếu có thể thì đặt ngay sau khi đã điều trị tủy

-

buồng. Nếu không thể thì dùng eugenat trám tạm trong khi chờ đặt mão.

Phục hồi bằng chụp thép có sẵn
Những nghiên cứu về lâm sàng và tia X cho thấy lấy tủy buồng với
formocresol có tỉ lệ thành công từ 70-97%. Nhiêu tác giả ủng hộ việc dùng dung
dịch formocresol 1/5 vì nó hiệu quả và ít độc tính. Dung dịch này được chuẩn bị
bằng cách pha loãng 3 phần glycerin và 1 phần nước. Sau đó trộn 4 phần chất
pha loãng này với 1 phần dung dịch của Buckley sẽ làm thành dung dịch 1/5.
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về sự thành công của việc lấy tủy buồng trên
lâm sàng, cũng có nhiều tài liệu nghi ngờ việc dùng formocresol. Rolling và
Thylstrup (1975) cho thấy tỉ lệ thành công trên lâm sàng giảm theo thời gian.
Ngoài ra, đáp ứng mô học của tủy chân rang sữa không thuận lợi. Nhiều nhà
nghiên cứu cho thấy sau khi đặt formocresol, có vùng cố định ở 1/3 chóp. Một
số tác giả khác cho rằng mô tủy còn lại hoại tử một phần hoặc toàn bộ. Trong
thập niên qua, một vài báo cáo nghi ngờ tính hiệu quả và an toàn của
formocresol và hầu hết các tác giả đồng ý rằng formocresol có thể có khả năng
gây cảm ứng miễn dịch hoặc đột biến gen. vì những lý do này, người ta đang cố
gắng tìm một chất thay thế.

8


Hình: Lát cắt mô học của một
răng hàm sữa thứ hai với tổn thương
sâu răng gây hở tuỷ. Có bằng chứng
lâm sàng của lưu lượng máu và viêm
tủy răng. Phản ứng viêm biểu hiện
trong một nửa buồng tuỷ và vào
trong ống tủy. Tình trạng này có thể
được điều trị bằng cách sử dụng kỹ
thuật lấy tủy từng phần.

•

Các chất thay thế formocresol.
Glutaraldehyd (GA) được đề nghị là chất thay thế formocresol vì tính cố
định nhẹ và ít độc tính. Do tính chất liên kết chéo của nó nên sự thâm nhập vào
mô giới hạn hơn và ít ảnh hưởng trên mô quanh chóp hơn. Thành công ngắn hạn
của GA 2% khi dùng làm thuốc lấy tủy buồng đã được chứng minh qua một vài
nghiên cứu (David và cs 1982, Ranly và Lazarri 1983, Tagger và Tagger 1984,
Garcia-godoy 1986, Fuks và cs 1986, 1991). Tuy nhiên, tỉ lệ thành công dài hạn
hơn tương ứng với tỉ lệ của fomocresol thì chưa được ghi nhận. Fuks và ca
(1990) ghi nhận tỉ lệ thất bại 18% trên răng cối sữa trong 25 tháng sau khi lấy
tủy buồng với GA nồng độ 2. Với cùng mẫu nghiên cứu theo dõi sau 42 tháng,
các tác giả thấy rằng 45% các răng đã lấy tủy buồng với GA tiêu nhanh hơn các
răng chứng (Fuks và Bimstein, 1991)
Một số vật liệu sinh học khác cũng được đề nghị dùng làm chất che tủy vì
chúng kích thích lành thương sinh lý trên các tổn thương ở buồng tủy. xương
đông khô (Fadavi và cs 1989); chất cơ bản ngà tự ly giải; protein allogenic bone
morphogenetic (Nakashima 1989) và các dung dịch giàu collagen (Bimstein và
Shoshan 1981, Fuks và cs 1984) tất cả đều có các mức độ thành công khác nhau
đang trong giai đoạn thực nghiệm. Gần đây các nghiên cứu lâm sàng cho kết quả

9


khả quan khi dùng sulfate sắt, một chất cầm máu (Davis và Furtado 1991, Fei và
cs 1991).
Các phương pháp lấy tủy buồng không dùng thuốc gồm điều trị mô tủy
chân bằng dao đốt điện hoặc laser để loại bỏ tiến trình nhiễm trùng. Dù các kỹ
thuật này hiện đang được một số nhà lâm sàng sử dụng nhưng chưa có các
nghiên cứu lâm sàng dài hạn kiểm chứng để đánh giá tỉ lệ thành công.

Tóm lại, việc tìm kiếm các chất thay thế fomocresol để che tủy trong lấy
tủy buồng răng sữa vẫn chưa có thấy một chất hay một kỹ thuật nào có tỉ lệ
thành công dài hạn trên lâm sàng như tỉ lệ của fomocresol. Tuy nhiên do tính
độc tiềm ẩn của vật liệu, cần thận trọng khi dùng fomocresol (hoặc đậm đặc
hoặc dung dịch 1/5) cho đến khi có chất thay thế.

Hình 13.1: Lấy tủy buồng răng 85 sau đó trám bít buồng tủy và phục hồi thân
rằng bằng chụp thép

10


Gây tê:

Cô lập bằng đê
cao su

Làm sạch và
xác định vùng
tủy buồng bị
hở

11


Mở rộng trần
buồng tủy

Lấy toàn bộ
tủy buồng

Chuẩn
bị
formocresol và
đặt vào buồng
tủy

12


Sau 4 phút lấy
bông
formocresol ra
khỏi
buồng
tủy, lúc này đã
không
còn
chảy máu trong
buồng tủy. Nếu
máu vẫn còn
chảy nhiều từ
tủy chân thì
khả năng phải
lấy tủy toàn bộ
Trám phục hồi
buồng tủy bằng
cement

Phục hồi lại

thân răng bằng
chụp thép

13


Hình
ảnh
Xquang trước
và sau lấy tủy
buồng

4.
4.1.
4.2.
•
•
-

-

Lấy tủy toàn phần (Lấy tủy chân).
Mục đích: lấy bỏ toàn bộ tủy chân
Chỉ định, chống chỉ định
Chỉ định
Cho những răng có triệu chứng của tủy viêm mạn tính hoặc hoại tử tủy.
Chống chỉ định
Những răng mất nhiều cấu trúc thân răng
Có nội hoặc ngoại tiêu hoặc nhiễm trùng quanh chóp ảnh hưởng đến mầm răng
thay thế.

Răng sắp thay
Trong một số trường hợp, chúng ta có thể giữ một răng sữa bằng cách lấy
tủy toàn phần cả khi biết tình trạng và tiên lượng không lý tưởng. ví dụ; khi răng
cối sữa thứ II bị sâu lớn hoặc trước khi răng cối vĩnh viễn thứ I mọc (khoảng 6
tuổi). Nếu nhổ răng cối sữa thứ II mà không có bộ phận giữ khoảng, răng 6 sẽ
mọc di gần và hậu quả là mất chỗ cho răng tiền cối thứ II vĩnh viễn. Mặc dù có
thể thực hiện khí cụ giữ khoảng phía xa, nhưng 1 răng sữa được giữ lại sẽ là một
bộ phận giữ khoảng tốt nhất. Do đó mà phải lấy tủy chân cho răng cối sữa thứ II

•

để giữ cho đến khi răng 6 mọc thì nhổ đi và đặt bộ phận giữ khoảng.
Những điểm cần chú ý khi điều trị tủy chân răng sữa
14


1.

Hình thể học ống tủy đa dạng: ống tủy mảnh, nhiều ống tủy phụ làm cho việc

2.
3.

lấy hoàn toàn tủy khó khăn (đôi khi không thể).
Sự tiêu chân sinh lý: do đó phải dùng vật liệu trám bít có thể tiêu được.
Sự tiêu chân răng sữa sẽ làm lỗ chóp răng nằm ở phía vùng chẻ chân răng và
ngắn hơn vài mm so với trên phim. Vì vậy, việc trám chân răng sữa phải ngắn
hơn chóp ở trên phim. Không được sửa soạn quá độ sẽ dễ làm thủng ống tủy.
Điều trị tủy chân 1 thì

4.3.

Chỉ định:
4.4.

Viêm tủy toàn bộ khi răng ở giai đoạn 2
Chống chỉ định:
ở giai đoạn 1, thử bảo tồn tủy từng phần
Ở giai đoạn 3, lấy tủy buồng được lựa chọn hơn
Kỹ thuật:
XQ
Gây tê tại chỗ
Cách ly răng
Lấy bỏ ngà sâu
Lấy tủy buồng, tủy chân răng, tạo hình, làm sạch hệ thống ống tủy
Làm khô
Trám bít ống tủy
Trám bít buồng tủy bằng vật liệu cứng nhanh
Phục hồi thân răng
Điều trị tủy chân 2 thì
Chỉ định:

-

Giai đoạn 2, trong trường hợp tủy hoại tử có hay không có bệnh nha chu
Giai đoạn 3, trong trường hợp tủy hoại tử không có bệnh nha chu kèm theo
Chống chỉ định:

-

Giai đoạn 3, trong trường hợp tủy hoại tử có bệnh nha chu kèm theo nên chỉ
định nhổ răng
Kỹ thuật:
Buổi đầu tiên:

-

XQ kiểm tra răng
Gây tê tại chỗ
Cách ly răng
Lấy bỏ ngà sâu răng
Nong rửa, tạo hình ống tủy
Đặt thuốc sát khuẩn
Trám tạm thời
15


Buổi 2:
-

Cách ly
Lấy bỏ thuốc sát khuẩn
Bơm rửa, tạo hình
Trám bít ống tủy
Trám bít tủy buồng bằng vật liệu cứng nhanh
Phục hồi thân răng

Hình 13.2: do có hiện tượng tiêu chân răng nên rất khó xác định chiều dài làm
việc chính xác của chân răng sữa từ giai đoạn 2-giai đoạn 3
Các thuốc sử dụng trong điều trị tủy

Thuốc diệt tủy
Không dùng các chế phẩm có asen để diệt tủy vì sợ ảnh hưởng đến mầm

4.5.

•

răng vĩnh viễn. Dùng thuốc không có asen như Caustinerf, thành phần gồm có:
Paraformaldehyde 46g
Lidocaine 37g
Tá dược vừa đủ 100g
Tiêu chuẩn của chất trám bít ống tủy răng sữa
Có tính kháng khuẩn
Tiêu được như tốc độ tiêu chân răng
Không gây hại cho mầm răng vĩnh viễn
Không ảnh hưởng tới sự mọc răng vĩnh viễn
Cản quang, có độ dính vào thành ống tủy, không co ngót
Dễ đưa vào thành ống tủy, dễ tháo khi cần
Tương hợp sinh học
Vật liệu trám bít ống tủy
Các vật liệu trám bít thường dùng nhất cho răng sữa là oxit kẽm- eugenol,
indoform và calcium hydroxyde.
Oxide kẽm – eugenol. Oxide kẽm – eugenol (ZOE) có lẽ là vật liệu trám
bít thường dùng nhất cho răng sữa ở Hoa Kỳ. Camp (1984) đã giới thiệu loại
16


syringe áp lực nội nha để giải quyết vấn đề trám bít không đầy thường gặp khi
dùng hỗn hợp ZOE đặc. Tuy nhiên, trám bít không đầy thường được chấp nhận
trên lâm sàng. Các răng sữa thường có những vùng thấu quang ở vùng chẽ mà

không có các tổn thương quanh chóp và thậm chí đôi khi tủy còn sống ở chóp.
Mặt khác, trám bít dư có thể gây ra phản ứng (vật lạ) nhẹ (Barker và Lockett
1971). Một bất lợi khác của ZOE là tốc độ tiêu của ZOE có thể tồn tại trong
xương ổ răng trong thời gian dài nhưng không chắc điều này có ảnh hưởng lâm
sàng không.
Iodoform. Nhiều tác giả đã báo cáo về việc dùng bột dẻo KRI
(Pharmachemie, Switzerland), một hỗn hợp của iodoform, camform,
parachlorophenol và mentol (Barker và Lockett 1971, Rifkin 1982). Nó tiêu
nhanh và không có tác động không mong muốn nào lên các răng thay thế khi
dùng như một chất điều trị tủy chân các răng sữa bị áp xe. Ngoài ra, phần KRI
lan vào mô quanh chóp sẽ được thay thế nhanh chóng bằng các mô bình thường.
Đôi khi, vật liệu này cũng bị tiêu biến trong ống tủy.
Một loại bột dẻo do Maisto đưa ra đã được dùng trên lâm sàng trong nhiều
năm và có kết quả tốt (Mass và Zilberman 1989, Tagger và Sarnat 1984). Loại
bột dẻo này có cùng thành phần với KRI thêm oxid kẽm, thymol và lanolin.
Calcium hydroxyde. Không dùng trong điều trị tủy răng sữa. Tuy nhiên, có
nhiều nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học về hỗn hợp calcium hydroxid và
iodoform (Vitapex, Neo Dental Chemical Products Co, Tokyo) đã xuất bản ở
Nhật (Fuchino 1980, Nishino 1980). Các tác giả này thấy rằng vật liệu này dễ
dùng, tiêu với tốc độ nhanh hơn tốc độ tiêu chân, không có độc tính trên các
răng vĩnh viễn thay thế và cản quang. Vì những lý do này, Machida (1983) đã
xem hỗn hợp calcium hydroxid – iodoform là vật liệu trám bít cho răng sữa gần
như lý tưởng. Một dạng khác cùng thành phần có ở Hoa Kỳ với tên thương mại

•

là Endoflas (Sanlor Laboratories).
Pâte có corticoide:
Nhiều tác giả khuyên không nên sử dụng bởi vì:
Hiệu quả chống viêm trong ống tủy chưa được chứng minh rõ ràng

Tủy viêm có thể bị hoại tử
Sự hình thành ngà thứ phát bị ức chế
Kỹ thuật lấy tủy chân
17


-

Lấy tủy chân được thực hiện như sau:
Mở đường vào ống tủy: giống như trong điều trị tủy buồng.
Lấy đi các mảnh vụn tủy: nào sạch buồng tủy bằng cây nạo hoặc mũi khoan
tròn. Sàn buồng tủy rất mỏng, phải chú ý. Xác định lỗ ống tủy, chọn cây châm
gai thích hợp với kích thước ống tủy. Răng cửa sữa có một ống tủy lớn trong khi
răng cối sữa có 3 hoặc 4 ống tủy, chỉ có mộ vài ống rộng vừa phải, những cái
khác thường rất hẹp. Dùng châm gai có kích thước thích hợp lấy sạch tất cả
mảnh vụn tủy trong ống tủy cách chóp 2mm. Không dùng châm quá chật trong

-

ống tủy dẫn đến làm gãy dụng cụ.
Sửa soạn ống tủy: dùng châm dũa sửa soạn cách chóp 2mm (kiểm tra phim tia
X). Những ống tủy rất hẹp ở răng cối sữa phải được nong rộng đến số 25-30 để
có thể trám tốt. Tránh dũa quá rộng vì vách ống tủy răng sữa mỏng hơn ở răng
vĩnh viễn nên dễ bị thủng. Phải bơm rửa ống tủy trong suốt quá trình khoan dũa
ống tủy để lấy đi các mảnh vụn tủy. Bơm rửa bằng dung dịch sodium
hypochlorid vì giúp hòa tan chất hữu cơ. Phải dùng cẩn thận, không được bơm
với áp lực mạnh quá dễ đẩy vào mô quanh chóp hoặc qua ống tủy phụ vào vùng
chẻ. Có thể dùng xen kẽ với dung dịch nước muối vô trùng. Lau khô ống tủy
bằng cồn giấy. có thể trám ống tủy ngay.
Việc lấy đi tất cả những chất hoại tử và làm sạch ống tủy sẽ kích thích sự

-

lành vết thương và giải quyết nhiễm trùng.
Trám bít với eugenat. Đối với những ống tủy lớn như ở răng cửa sữa, có thể cho
một lớp hỗn hợp lỏng dính thành ống tủy, sau đó, dùng cây nhồi amalgam nhỏ
nhồi một lớp đặc vào lòng ống tủy cẩn thận tránh trám quá lố ra ngoài ống tủy.
Đối với ống tủy quá nhỏ khó trám thì người ta dùng một ống chích và bơm
eugenat lỏng vào ống tủy, cũng phải chú ý đừng để quá chóp.
Nếu trám ống tủy với KRI, Maisto hoặc Endoflas thì dùng một lentulo gắn
vào tay khoan khuỷu quay thuốc vào. Khi ống tủy đầy, dùng một viên gòn ép
xuống. Vật liệu dư sẽ tiêu đi.
Trám buồng tủy bằng eugenat đánh đặc hoặc reinforced oxid kẽm +
eugenol. Tái tạo bằng mão làm sẵn. Nếu ở răng cửa, tái tạo bằng composite thì
phải thay eugenat bằng phosphat kẽm hoặc GIC.

18


Hình. Điều trị nội nha toàn
phần răng hàm lớn thứ nhất. Lưu
ý đưa kẽm oxit-eugenol vào khu
vực chẽ từ ống tuỷ phụ phía xa
A, Tiền xử lý.
B, Ngay lập tức sau khi điều
trị.
C, 10 tháng sau khi điều trị..

Bảng 13.1: Chỉ định điều trị tủy theo Demars và Fortier

19


Bảng 13.2: Chỉ định điều trị tủy theo bệnh lý và giai đoạn sinh lý

20


Hình 13.2: Các giai đoạn phát triển của răng sữa
Bảng 13.3: Chiều dài chân răng sữa (dân số Châu Âu)

Hàm trên

Hàm dưới

Răng
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

Chiều dài
10
10

11,5
9
11,5
9
9,9
11
9
11-11,5

TỰ LƯỢNG GIÁ
Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ
cái đầu câu.
21


1.
A.
B.
C.
D.
E.
2.
A.
B.
C.
D.
E.
3.

Tình trạng nào sau đây liên quan tới chống chỉ định điều trị tủy ở trẻ em?

Nguy cơ viêm nội tâm mạc bán cấp
Viêm thận
Hở van tim 2 lá
Bệnh bạch cầu
Tất cả các câu trên
Chụp tủy trực tiếp được chỉ định khi:
Không có tiền sử đau răng tự phát không có kích thích
Không nhạy cảm đau với liệu pháp gõ
Răng không lung lay bất thường
Không có dấu hiệu nội tiêu hoặc ngoại tiêu
Tất cả các câu trên
Vật liệu được lựa chọn để dự phòng ngoại tiêu chân răng trong trường hợp điều

A.
B.
C.
D.
E.
4.
A.
B.
C.
D.
E.
5.
A.
B.
C.
D.
E.

6.

trị tủy răng vĩnh viễn bị chấn thương là:
Ca(OH)2
CPC
Osomol
TF
Eugenolate
Dấu hiệu lâm sàng chính để chẩn đoán hội chứng vách là:
Trẻ than phiền đau dữ dội, chủ yếu trong bữa ăn
Trẻ đau liên tục, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường
Có lỗ sâu mặt bên, không có khả năng làm sạch, giắt thức ăn
Cả 3 câu A,B,C đều đúng
Câu A và câu C đúng
Vật liệu thường được lựa chọn để che tủy trực tiếp là:
Eugenolate
Ca(OH)2
GIC
Almalgam
Composite lỏng
Vật liệu lý tưởng nhất để băng phần ống tủy chân còn lại trong kỹ thuật lấy tủy

A.
B.
C.
D.
E.
7.
A.
B.

C.
D.
E.

buồng:
Eugenolate
Ca(OH)2
MTA
Formolcresol
Glutaraldehyde
Vật liệu thường được dùng để trám bít ống tủy răng sữa khi răng ở giai đoạn 2:
Eugenolate
Eugenolate và Ca(OH)2
Formolcresol
Pâte AH 26
Guttapercha
22


8.
A.
B.

Điều trị tủy chân 1 thi:
Trong trường hợp viêm tủy toàn bộ khi răng ở giai đoạn 2
Không được chỉ định khi không có chỉ định lấy tủy buồng nếu răng ở giai đoạn

C.
D.
E.

9.
A.

1
Ở giai đoạn 3, điều trị tủy chân được lựa chọn hơn vì lý do giải phẫu chân
Cả ba câu trên đều sai
Không câu nào sai
Điều trị tủy chân 2 thì:
Chỉ định trong trường hợp tủy hoại tử có hay không có bệnh nha chu, khi răng ở

B.

giai đoạn 2
Chỉ định trong trường hợp tủy hoại tử không có bệnh nha chu kèm theo khi răng

C.

ở giai đoạn 3
Chống chỉ định trong trường hợp tủy hoại tử có bệnh nha chu kèm theo, khi răng

D.
E.

ở giai đoạn 3
Cả 3 câu A, B, C đều đúng
Cả 3 câu A, B, C đều sai
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Trần Thúy Nga, Phan Thị Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa. Nha

2.

khoa trẻ em (2001). Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.
Javotte Nancy. Odontologie pesdiatrique. Universite Victor Segalen Bordeaux 2

3.

annee 2005.
Ralpha E. McDonald (2004). Dentistry for child and adolescent, Mosby, 3th
edition.

23