Nghiên cứu điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay ni ti wave one

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 10
Chương 1 12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng 12
1.1.1. Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị 12
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ 13
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng 15
1.2. Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng 16
1.2.1. Phân loại bệnh lý tuỷ 16
1.2.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ 17
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ 17
1.3.1. Vô trùng 17
1.3.2. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ 18
1.3.3. Trám bít hệ thống ống tuỷ 33
37
Chương 2 38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm 38
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 38
Các bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ 9/2012-9/2014 38
2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 39
2.2.1. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên thực nghiệm 39
2.2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên lâm sàng 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu 44
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 45
2.3.3. Theo dõi và đánh giá kết quả 51
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 53

2.5. Phương pháp xử lý số liệu 54
2.6. Đạo đức nghiên cứu 54
1
Chương 3 55
DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 55
3.1. Nghiên cứu thực nghiệm 55
3.1.1. Số lượng ống tuỷ của các răng nghiên cứu 55
3.1.2. Chiều dài trung bình của các ống tuỷ 55
3.1.3. Thời gian trung bình tạo hình 1 ống tuỷ (phút) 55
3.1.4. Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 55
3.1.5. Nhiệt độ trung bình khi trám bít ống tuỷ bằng WOMTO 55
3.1.6. Sự đồng nhất của khối vật liệu trên phim X-quang 55
3.1.7. Sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 55
3.2. Nghiên cứu lâm sàng 56
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 56
3.2.2. Phân bố theo tổn thương 57
3.2.3. Phân bố tổn thương theo nhóm răng 57
3.2.4. Phân bố tổn thương trên phim X-quang 57
3.2.5. Kết quả điều trị trên lâm sàng 58
3.2.6. Kết quả điều trị trên X-quang 59
3.2.7. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới 59
3.2.8. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang 59
3.2.9. Tỷ lệ thành công và thất bại trám bít OT bằng WOMGP và WOMTO 60
3.2.10. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít OT
bằng WOMGP 60
61
3.2.11. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít OT
bằng WOMTO 61
3.2.12. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang khi trám bít
OT bằng WOMGP 61

3.2.13. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X- quang khi trám
bít OT bằng WOMTO 62
3.2.14. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng
WOMGP 62
2
3.2.15. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng
WOMTO 62
3.2.16. Kết quả điều trị theo nhóm răng 63
3.2.17. Kết quả điều trị theo độ cong ống tủy theo 2 phương pháp trám bít 63
Chương 4 65
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65
4.1. Về nghiên cứu thực nghiệm 65
4.1.1. Về số lượng ống tuỷ của các răng nghiên cứu 65
4.1.2. Về chiều dài trung bình của các ống tuỷ 65
4.1.3. Về thời gian trung bình tạo hình 1 ống tuỷ 65
4.1.4. Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 65
4.1.5. Về nhiệt độ trung bình khi trám bít ống tuỷ bằng WOMTO 65
4.1.6. Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên phim X-quang 65
4.1.7. Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 65
4.2. Nghiên cứu lâm sàng 65
4.2.1. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 65
4.2.2. Về phân bố theo nhóm răng và nhóm tổn thương 65
4.2.3. Về tỷ lệ thành công và thất bại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng 65
4.2.4. Về tỷ lệ thành công và thất bại theo phương pháp trám bít 65
4.2.5. Về các mối liên quan giữa tỷ lệ thành công và thất bại với: 65
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
3
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tuỷ răng 48
Bảng 3.1. Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 55
Bảng 3.2.Sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 56
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 56
Bảng 3.4.Phân bố theo tổn thương 57
Bảng 3.5.Phân bố tổn thương theo nhóm răng 57
Bảng 3.6. Phân bố tổn thương trên phim X-quang 57
Bảng 3.7. Kết quả điều trị trên lâm sàng 58
Bảng 3.8. Kết quả điều trị trên X-quang 59
Bảng 3.9. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới 59
Bảng 3.10.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-
quang 59
Bảng 3.11. Tỷ lệ thành công và thất bại trám bít ống tuỷ 60
bằng WOMGP và WOMTO 60
Bảng 3.12.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi
trám bít bằng WOMGP 60
Bảng 3.13. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi
trám bít bằng WOMTO 61
Bảng 3.14.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-
quang khi trám bít OT bằng WOMGP 61
Bảng 3.15. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-
quang khi trám bít OT bằng WOMTO 62
Bảng 3.16. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được
trám bít bằng WOMGP 62
Bảng 3.17.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được
trám bít bằng WOMTO 63
4
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo nhóm răng 63
Bảng 3.19.Kết quả điều trị theo độ cong ống tủy theo 2 phương pháp
trám bít 63

5
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều ngoài –trong, răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ
chia đôi ở ½ ở vùng cuống [29] 15
Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều gần –xa [29] 15
Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng 19
Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave
One 29
Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One 29
Hình 1.5: Các kích cỡ trâm Wave One 30
Hình 1.6: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi [29] 30
Hình 1.7: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai [29] 31
Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29] 32
Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29] 32
Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30] 33
Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°) và trâm
dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần. Trâm Wave
One tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình
dạng thuôn giải phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của
dụng cụ 33
Hình 1.11: Kỹ thuật lèn ngang [40] 35
Hình 1.12: Kỹ thuật lèn dọc [40] 35
Hình 1.13. Gutta – percha dựa trên lõi nhựa: thermafil 37
Hình 1.14. Lèn dựa trên lõi nhựa với thermafil 37
Hình 2.1: Mũi khoan mở tủy 41
Hình 2.2: Mũi khoan Gidden Gates 41
6
Hình 2.3: Bộ trâm Wave One tạo hình ống tủy 41

Hình 2.4: Thước đo chiều dài ống tủy 42
Hình 2.5: Côn giấy Wave One 42
42
Hình 2.6: Gutta-percha Wave One 42
Hình 2.7: Xi măng trám bít 42
AH 26 42
Hình 2.8: Nhiệt kế 42
Hình 2.9. Các cỡ trâm Wave One, côn giấy và gutta-percha tương ứng. 43
Hình 2.10. Hệ thống bơm rửa Endo Activator [34] 43
Hình 2.11. Hệ thống Calamus Dual 3-D Obturation [44,59] 43
Sau đó bảo quản các răng trong dung dịch NaCl 0,9% từ 2-4 ngày trước
khi trám bít ống tuỷ 45
Hình 2.12: Các lát cắt qua chân răng 46
- Khám, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị 49
- Mở tuỷ và xác định các OT 49
- Xác định chiều dài OT 49
- Tạo hình OT bằng hệ thống trâm xoay Wave One và bơm rửa với hệ
thống Endo Activator 49
Hình 1.13: Lựa chọn cỡ trâm Wave One và các bước tạo hình trên lâm
sàng 50
- Thử cone 50
- Trám bít OT: 50
114 răng được chia làm 2 nhóm: 50
+ Nhóm 1: 57 răng trám bít OT bằng WOMGP 50
+ Nhóm 2: 57 răng trám bít OT bằng WOMTO 50
Hình 2.14. Trám bít ống tuỷ bằng WOMGP và WOMTO 50
7
Hình 2.15. Đánh giá mức độ trám bít trên phim X-quang. 51
- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 51
Hình 2.16: Khối vật liệu đồng nhất 52

Hình 2.17: Xuất hiện khoảng trống giữa khối vật liệu 52
8
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
OT : Ống tủy
HTOT : Hệ thống ống tủy
HE : Hematoxyline Eosin
WOMGP : Gutta-percha Wave One có độ thuôn 6%, 8%
WOMTO : Gutta-percha Wave One nhiệt (Thermafil)
WO : Wave One
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chuyên nghành nha khoa thì điều trị nội nha hay điều trị tuỷ là
lĩnh vực mà nha sĩ hay gặp nhất. Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn
các răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai. Điều trị nội nha đã trải qua
một quá trình phát triển không ngừng với sự ra đời của các loại vật liệu, kỹ
thuật và phương pháp mới nhằm đạt được kết quả cao nhất. Từ những năm
đầu của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz, Sharp và Appleton đã đặt nền móng cho
điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răng không còn
mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [7]. Trong nhiều thập kỷ qua,
các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựng hệ thống nguyên tắc
cơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ. Việc điều
trị nội nha gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao động
khá lớn. Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỷ lệ thành công lần đầu là 62-
96%. Nghiên cứu của các tác giả Hadi , Pierre và CS (2005) cho biết tỷ lệ
thành công lần đầu là 33-60% [4]. Các thất bại trong điều trị nội nha có liên
quan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷ
không tốt. Dựa trên những lý do gây ra thất bại cho việc điều trị nội nha đã
biết, người ta đã tìm nhiều cách để khắc phục các nguyên nhân kể trên, trong
đó phải kể đến hệ thống trâm xoay.
Sự ra đời của hệ thống trâm xoay Nicken – Titanium Wave One vào

năm 2011 đã đánh dấu bước ngoặt cho điều trị nội nha nói chung và phương
pháp tạo hình ống tuỷ nói riêng. Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm Wave
One chính là nó được thiết kế đặc biệt với chuyển động xoay qua lại và sử
dụng 1 trâm duy nhất, dùng 1 lần cho cả quá trình tạo hình ống tuỷ trong hầu
hết các trường hợp [30]. Vì vậy, Wave One khắc phục được rất nhiều nhược
điểm của các hệ thống trâm xoay trước đó [36,42,43]. Chuyển động đặc biệt
của Wave One giúp tăng hiệu quả cắt tối ưu, tạo dạng ống tuỷ theo hình phễu
10
liên tục không những đảm bảo yêu cầu về mặt sinh học [29] mà còn tạo hình
hoàn hảo cho việc trám bít ống tuỷ theo ba chiều trong không gian với gutta-
percha [44, 59]. Hơn nữa, sự đơn giản của Wave One ở chỗ 1 trâm dùng 1 lần
đã giúp tiết kiệm thời gian tạo dạng tới 40% so với kỹ thuật truyền thống phải
sử dụng từ 3-6 trâm với chuyển động xoay liên tục [57]. Sử dụng trâm 1 lần
còn giảm nguy cơ gãy dụng cụ và lây nhiễm chéo trong điều trị nội nha, làm
cho bệnh nhân được an toàn hơn [24,51].
Hiện nay, trên thế giới có rất ít nghiên cứu về hệ thống trâm Wave One.
Trường đại học y Nova miền Đông Nam nước Mĩ tiến hành nghiên cứu Wave
One bằng phương pháp chụp cắt lớp để xác định khả năng tập trung cũng như
tạo hình trong ống tuỷ của Wave One [58]; duy trì độ dày thành ống tuỷ sau
sử dụng Wave One [41]; so sánh hình dạng ống tuỷ ban đầu và sau tạo hình
[37]; khả năng làm sạch, mở ống ngà sau sử dụng Wave One cũng như bơm
rửa với Endo Activator [39]; tính linh hoạt [20]; độ bền, sự yếu kém của trâm
Wave One [9] và sự hút các mảnh ngà vỡ sau tạo dạng [14].
Với hy vọng góp phần làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha
bằng một kỹ thuật tân tiến, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị
tuỷ răng với hệ thống trâm xoay Ni-Ti Wave One” với 3 mục tiêu:
1. Đánh giá sự sát khít của khối vật liệu với thành ống tuỷ ở các răng được
trám bít bằng Gutta- percha Wave One trên thực nghiệm.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X-quang các bệnh nhân được điều trị tuỷ
răng với hệ thống trâm xoay Wave One

3. Đánh giá kết quả điều trị trên các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với
hệ thống trâm xoay Wave One
11
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng
1.1.1. Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị
Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan
đến bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [47].
1.1.1.1. Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ
- Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp
lực bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ
chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35
mmHg [52].
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu.
Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô
tuỷ bệnh.
- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá
trình calci hoá.
- Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng.
1.1.1.2. Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường
ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler
12
đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách
cuống răng trên X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống

ống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ [31].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ
1.1.2.1. Đặc điểm chung của hệ thống ống tuỷ
Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.
Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các
ống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [3]. Nghiên cứu của Hess (1925)
bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng
kính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng
mô cứng. Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánh
của các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt
ngang thường gây khó khăn trong điều trị [29].
Nghiên cứu của Kasahara và cộng sự (1990) cho thấy 60% các mẫu
của răng cửa giữa hàm trên có ống tuỷ phụ phân nhánh ở cuống răng, trong đó
45% lỗ cuống răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng [7]. Nhóm
răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống nằm sát đỉnh chóp chân răng và răng nanh
hàm trên có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ cong ở đoạn 1/3 cuống về phía xa, ít
ống tuỷ phụ [3,55].
Nghiên cứu của Hess (1925) cho thấy 37,6% các mẫu răng cửa hàm
dưới có hai ống tuỷ. Nghiên cứu của Bejamin (1974) về giải phẫu hệ thống
ống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dưới cho kết quả 41,1% các mẫu có hai ống
tuỷ. Kết quả của Trịnh Thị Thái Hà (2009) cho thấy có 20% các răng cửa hàm
dưới có hai ống tuỷ [2]. Nhóm răng nanh hàm dưới có tỷ lệ hai ống tuỷ dao
động trong khoảng 4- 22% [55].
13
Phần lớn các răng 4 hàm trên thường có hai ống tuỷ nằm trong hai
chân răng riêng biệt, dính nhau ở rãnh phát triển. Giữa hai ống tuỷ thường có
đoạn nối liên kết và các nhánh phụ ở cuống răng tạo thành hệ thống kênh nối
chằng chịt. Nghiên cứu của Carns và Skidmore (1973) cho thấy có 6% các
răng 4 hàm trên có ba chân, ba ống tuỷ và ba lỗ cuống răng riêng biệt [7].

Hệ thống tuỷ răng 5 hàm trên có nhiều dạng phức tạp. Nghiên cứu của
Vertucci (1974) cho biết 75% các răng này có một ống tuỷ, 24% có hai lỗ
cuống và 1% có ba lỗ cuống [55].
Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tuỷ chính với tỷ lệ
phân nhánh ở cuống là 25,5% ở răng hàm nhỏ thứ nhất và 2,5% ở răng hàm
nhỏ thứ hai.
Nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ răng 6 hàm trên của Penida
(1973) cho thấy có 42% các răng hai ống tuỷ chính tách nhau ở chân răng ngoài
gần. Nghiên cứu của Kuldi (1990) cho kết quả 95,2% các răng 6 hàm trên có hai
ống tuỷ ngoài gần. Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền trên thực nghiệm (2009)
cho thấy 73,85% có hai ống tuỷ ngoài gần [23]. Răng 7 hàm trên có cấu trúc
khoang tuỷ gần giống răng 6 hàm trên, tỷ lệ bốn ống tuỷ thấp hơn.
Răng 6 hàm dưới có cấu trúc ống tuỷ xa thẳng, dẹt theo chiều gần –xa,
chân gần có hai ống tuỷ. Nghiên cứu của Skidmore và Bjordal (1971) cho
thấy 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ với hệ thống kênh nối phức tạp.
răng 7 hàm dưới thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéo
của mầm răng 8 trong quá trình phát triển.
Nghiên cứu của Melton (1991) đã mô tả dạng hệ thống ống tuỷ hình chữ
C, dạng đặc thù của răng hàm lớn hàm dưới. Ống tuỷ cắt ngang là một cung 180
độ kéo dài suốt chiều dài chân răng, giảm dần đường kính từ miệng ống tuỷ tới
cuống răng. Đoạn cuống phân nhánh phức tạp, đôi khi xoắn theo chiều chân
răng, gây khó khăn cho việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
14
1.1.2.2. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ
mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ. Các ống tuỷ
bên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát
triển chân răng. Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ
phụ rộng và rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và
thường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm

quanh răng. Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn
kín ống tuỷ. Nghiên cứu của Deus (1975) cho thấy số răng có ống tuỷ bên,
ống tuỷ phụ là 27,4% [25].
Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên
dưới kính hiển vi quét theo chiều ngoài –trong,
răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ chia đôi ở ½ ở
vùng cuống [29].
Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng
cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều gần –xa [29].
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng
Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến
triển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng nhu nội tại [48]:
- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà.
15
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi
mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch.
1.2. Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng
1.2.1. Phân loại bệnh lý tuỷ
Có nhiều cách phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâm
sàng, tổn thương trên giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị. Trên thực tế, các
phân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Seltzer và Bender (1963)
dựa theo tiến triển của bệnh:
- Giai đoạn viêm:
+ Chứng đau tuỷ:
Tăng nhạy cảm tuỷ
Xung huyết tuỷ

+ Viêm tuỷ đau:
Viêm tuỷ cấp
Viêm tuỷ mạn kín
+ Viêm tuỷ không đau:
Viêm tuỷ mạn hở
Viêm tuỷ mạn tăng sản
Viêm tuỷ hoại tử
- Giai đoạn thoái hoá:
+ Thoái hoá thể teo
+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn
hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc
phải lấy tuỷ toàn bộ [5].
16
1.2.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau:
* Thể bệnh đau:
- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp
- Các thể viêm tiến triển
+ Viêm quanh cuống cấp tính
+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp
+ Viêm quanh cuống mạn tính
* Thể không đau:
- Viêm xương đặc vùng cuống
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ

Nguyên tắc điều trị
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị tuỷ vẫn không thay đổi so với
40 năm trước đây. Nguyên tắc đó là “ tam thức nội nha” bao gồm ba yéu tố:
- Vô trùng
- Làm sạch và tạo hình ống tuỷ
- Trám bít kín hệ thống ống tuỷ
1.3.1. Vô trùng
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ
- Cô lập răng.
17
Từ chỗ biện pháp cách ly răng được điều trị còn chưa được hoàn hảo
đến nay đã sử dụng đam cao su, một phương tiện cách ly nước bọt và môi
trường miệng, sát trùng răng điều trị một cách hoàn hảo hơn. Đam cao su
được Barnum được sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế kỷ
XIX [56].
Các biện pháp vô trùng dụng cụ và động tác vô trùng trong điều trị tuỷ
cho đến ngày nay ngày càng được tuân thủ nghiêm túc và có hiệu quả hơn.
Sử dụng các loại thuốc sát trùng và làm lành mạnh hoá ống tuỷ nhiễm
trùng có hiệu quả và phù hợp với sinh học hơn.
1.3.2. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học
của việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ. Quan điểm này vẫn được áp
dụng trong điều trị và nghiên cứu nội nha.
* Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba
chiều trong không gian:
- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng.
- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giới xê-
măng- ngà.

- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
* Nguyên tắc sinh học
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ được giới hạn trong
lòng hệ thống ống tuỷ.
- Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tuỷ
hoại tử và bùn ngà ra vùng cuống răng.
18
- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ
tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần
dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ.
1.3.2.1. Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tuỷ
Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạn
cuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọn
điểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp mà chúng ta
điều trị. Để lựa chọn được đểm này, cần phải có những kiến thức về giải
phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học.
Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng
19
+ Những hiểu biết về giải phẫu:
- Đặc điểm giải phẫu chân răng có nhiều thay đổi riêng cho mỗi cá nhân.
- Các ống tuỷ chính thường kết hợp với các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
và các ống tuỷ này thì có liên quan nhiều đến vùng quanh răng.
- Theo De Deus (1975), số răng có ống tuỷ bên là 50-60%, ống tuỷ phụ
là 30-40%. Số lượng foramen ở mỗi chân thì nhiều.
- Theo Kuttler, Green thì ống tuỷ chính được tạo bởi hai hình nón

ngược nhau, một hình nón đỉnh là ngà răng, một hình nón kia đỉnh là cement,
đáy của nó là foramen, là nơi mở ra được tạo bởi phần cuối của chân răng tính
từ giao điểm cement men- ngà.
Chiều cao của hình nón cement là 0,506 mm ở người lớn và 0,784
mm ở người già. Lớp cement thì được bồi đắp liên tục. Theo qui định của
chụp X-quang, điểm lỗ cuống răng cách chóp cuống răng 0,48 mm ở người
trẻ đến 0,6 mm ở người già [26,28,32].
+ Những hiểu biết về tế bào học và sinh lý học:
Mốc tế bào học và sinh học là nơi chuyển tiếp về mặt tế bào và sinh
học của cement- ngà ở vùng chóp răng (cementom dential junction), nơi
chuyển tiếp của mô tuỷ và dây chằng quanh răng.
Nhiều tác giả như Coolidge, Cohen, Gerstein cho rằng việc nong rửa và
tạo hình ống tuỷ nên dừng lại ở điểm ranh giới cement- ngà. Bởi vì nếu vượt
qua vùng này thì các tế bào tạo ngà có thể bị biến mất ảnh hưởng đến quá
trình liền sẹo ở cuống do nó ảnh hưởng đến việc sinh xương và cement. Trong
trường hợp thuận lợi, các tế bào tạo ngà tạo ra một thanh chắn bằng cement,
còn trong trường hợp không thuận lợi nó tạo ra mô liên kết liền sẹo [21,35].
+ Những hiểu biết về bệnh lý:
Theo Tagger và Bhaskar, khi có tổn thương vùng quanh cuống sẽ có
hiện tượng tiêu chóp chân răng kèm theo.
20
Ngày nay mọi người đều công nhận răng còn có nhiều đăc điểm giải
phẫu và tế bào học mà chúng ta chưa thể phát hiện được, và trên thực tế là
chúng còn tồn tại.
+ Các phương pháp xác định chiều dài làm việc:
Phương pháp xác định bằng X-quang: [10,33,38,54]
Các nha sĩ cần phải có kiến thức về hình ảnh bình thường của răng và
tổ chức nha chu trên phim X-quang, những thay đổi về cấu trúc giải phẫu
cũng như hình ảnh bệnh lý.
Phim cần phải có độ cản quang phù hợp, độ tương phản đủ.

Cần phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang.
Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làm
cho đọc sai và chẩn đoán sai.
Đây là phương pháp xác định cơ bản, X-quang thường đã trở nên phổ
biến. Tuy nhiên, X-quang kỹ thuật số đã phát triển thay cho phim thông
thường, nó có ưu điểm: tốc độ nhanh, giảm phóng xạ, chất lượng hình ảnh tốt.
Xúc giác:
Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờ
cũng có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3 mm thường ống tuỷ cong, do
vậy khi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặt
lại không đưa sâu trâm vào được nữa phải lùi trâm lại và sau đó là cảm giác
đột ngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp.
Côn giấy:
Trong quá trình nong rửa và tạo hình ống tuỷ, chúng ta dùng côn giấy
để thấm khô. Nếu có máu chảy thì có khả năng đã làm thủng foramen hoặc
thủng ống tuỷ hoặc là còn tuỷ. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới foramen.
Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện [8,11,13,15,28]
21
Máy đo chiều dài ống tuỷ đã được Custer sử dụng vào năm 1916,
nhưng đến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đo
chiều dài ống tuỷ. Suzuki là người đầu tiên phát hiện ra điện trở điện đều
giống nhau ở trong miệng không kể khoảng cách giữa hai cực. Theo
Berkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô lợi
với một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằng
định. Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷ
trong nội nha.
Theo Busch và cộng sự (1976), Bermand và Fleichman (1984) nhận
thấy rằng máy chỉ tiện lợi khi X-quang khó khăn thậm chí là không thể thực
hiện được.
Các thế hệ máy đo chiều dài ống tuỷ cũ không cho phép đo được chiều

dài ống tuỷ trong môi trường ướt như là do có máu, mô tuỷ, mủ hoặc dung
dịch điện giải như NaClO.
+ Độ tin cậy của máy này là 85%, mặc dù vậy chúng ta cũng không thể
nào không sử dụng phim X-quang trong điều trị tuỷ, tuy nhiên với sự giúp đỡ
của máy này, có thể tiếp tục làm việc trong khi chờ phim X-quang.
+ Các ống tuỷ bên có thể làm sai lệch đi kết quả đo được, thông
thường chiều dài làm việc bị ngắn đi so với thực tế.
Các thế hệ máy mới được giới thiệu vào năm 1990 như: Apit (Osada
Electric); Root ZX (Morita); Afa (Kerr), cho phép đo được chiều dài ống
tuỷ trong môi trường ướt với sự hiện diện của máu, mô tuỷ, mủ và các chất
điện giải.
Nguyên lý của máy mới:
+ Hai tín hiệu đưa vào hai tần số khác nhau 1 KH và 5 KH được đặt
chồng lên trên cùng một điện cực được đưa vào ống tuỷ. Tương ứng với hai
tần số này, chúng ta có hai trở kháng khác nhau.
22
+ Khi trâm đi vào ống tuỷ, trở kháng của mô cao, độ chênh lệch giữa
hai trở kháng tương ứng với hai tần số trên thì ổn định.
+ Khi trâm nằm ở giữa foramen hoặc vùng có trở kháng mô giảm sự
chênh lệch giữa hai trở kháng tăng cao lên.
+ Kobayaski đã phát hiện ra do có đường chéo thương số đơn giản
giữa hai trở kháng tương ứng với hai tần số trên mà lỗi đo chiều dài ống tuỷ bị
giảm đi nhiều.
+ Chú ý:
Không được sử dụng ở những bệnh nhân mang máy trợ tim.
Sử dụng những trâm có cán làm bằng nhựa.
Đặt đê cao su.
Tháo bỏ các phục hồi kim loại trước khi đo trên các răng liên quan.
Nên đo nhiều lần, nếu máy báo cùng một giá trị thì đáng tin cậy hơn.
Sau đo nên để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lai.

Những nguyên tắc khi xác định chiều dài ống tuỷ:
 Sử dụng lim K số 10 hoặc 15 có mang stop để đo.
 Không được dung lực mạnh để đạt được chiều dài mong muốn.
 Đánh giá lại chiều dài làm việc nếu ống tuỷ cong.
Tuỳ thuộc vào cấu trúc của cuống răng để lựa chọn phương pháp
đánh giá.
1.3.2.2. Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ … tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [6,12,18,19,22,50].
Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaClO
2,5% + Ôxy già. Hay tốt hơn NaClO 2,5% + Carbamid urea. Phối hợp với
siêu âm để làm sạch tốt hơn.
23
* Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Ôxy già: Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già
làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ, đưa
các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [16].
- Hypochlorit Natri (NaClO): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaClO. Baumgartner và Mader cho rằng
NaClO 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷ
còn sót.
Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 2,5% có các đặc tính sau:
+ Diệt khuẩn phổ rộng.
+ Tiêu mô hoại tử: Theo Abou- Ras (1981), NaClO tạo dạng dịch treo
với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tuỷ, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy
cơ học.
+ Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tuỷ
- Các chất tạo chelat EDTA (Ethylene Diamin Tetra Acetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl- trimethylamon

bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn
tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ. Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống
tuỷ sau vài ngày [17,46].
- Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu
là peroxyd urea, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ. Ngoài
ra, RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống. Do đó
rất hiệu quả khi dung phối hợp với NaClO [50].
* Làm lành mạnh hoá ống tuỷ trong trường hợp nhiễm khuẩn
Có tác giả dung loại dung dịch trên, nhưng có tác giả kết hợp với việc
đặt thuốc sát trùng phổ biến CPC, Tricresol và cũng có tác giả đặt thuốc
kháng sinh.
24
1.3.2.3. Tạo hình hệ thống ống tuỷ
a. Dụng cụ tạo hình ống tuỷ
 Dụng cụ cầm tay:
Brocher
Đây là các dụng cụ xoắn với các góc hình tam giác hoặc vuông, không
có các bước xoắn có thể duỗi ra. Những dụng cụ này có kích cỡ nhỏ phù hợp
để lấy bỏ các tổ chức hữu cơ, chất khoáng hoặc trong khi điều trị lại.
Hệ thống cây trâm nong và giũa: gồm Reamer, K-file, Hedstroem
Có bốn độ dài chuẩn 21,25,28 và 31 mm, độ thuôn 2%, phần làm việc
luôn có độ dài 16 mm. Giũa K có các số từ 06-140, diện cắt ngang hình
vuông, giũa H và Reamer có các số từ 08-140, diện cắt hình tam giác, giũa K
có góc cắt 90 độ không sắc bằng góc cắt 60 độ của Reamer và giũa H, tuy
nhiên giũa K có vòng xoắn gấp 2 lần so với Reamer cùng số nên có nhiều bờ
cắt hơn. Sau khi ra đời các dụng cụ này liên tục được cải tiến để có thể làm
việc hiệu quả hơn. Cải tiến diện cắt ngang của giũa K từ hình vuông thành
hình tam giác hoặc hình thoi làm cho giũa dẻo hơn nhiều đặc biệt với những
số lớn, thay đổi độ sâu, góc cắt của rãnh: Unifile, K Flex file, Flex-O-file,
Helifile…Cải tiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ, gần đây có loại làm từ

Nickel- Titanium rất dẻo, hiệu quả, an toàn cho người sử dụng. Ngoài ra còn
cải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng tới loại không có tác dụng cắt; giũa
Flex-R, Rispi.
 Dụng cụ quay chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates Glidden : phổ biến nhất, làm rộng miệng ống tuỷ và tạo đường
thẳng vào ống tuỷ, phần mũi khoan hình ngọn lửa, các số từ 1-6, dài 15 mm
và 19 mm. Nếu quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tuỷ.
Peeso: tương tự Gates Glidden nhưng có bờ cắt song song.
 Dụng cụ dùng sóng âm
25