Phiếu khảo sát chăm sóc sức khỏe cộng đồng

PHIẾU KHẢO SÁT
KHÁM VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TIỀN HÔN NHÂN
Phần 1: THÔNG TIN CHUNG.
1.
Họ và tên : ......................
2.
Nghề Nghiệp :
.................................
3.
Địa chỉ:............................................................................................................................
Điện thoại:..........................................................Email:................................................................

Phần 2:KHẢO SÁT
1. Bạn có quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe tiền hôn nhân không ?
ο Có
ο Không
2. Nếu quan tâm về vấn đề SKTHN bạn tìm hiểu vấn đề đó qua phương tiện nào ?
ο A. Internet,Facebook…
ο B.Gia đình
ο C.Bạn bè
ο D.Trung tâm tư vấn CSCKTHN
3.Lý do mà bạn không quan tâm:
Do không để ý
Vấn đề nhạy cảm
Không có thời gian
Vấn đề khác:…………………………
4. Anh(chị) có đủ tự tin để cùng người mà mình muốn gắn bó suốt cuộc đời đến trung
tâm CSSKTHN để kiểm tra?
Có
Không

5. Yếu tố trợ ngại chính để không đến khám sức khỏe ?
A.Nhận thức còn hạn chế
B.giáo dục của gđ,nhà trường
C.Mối quan hệ sẽ tan vỡ
D.Tự ái bản thân
6. Nếu anh(chị) phát hiện chính mình bị mắc bệnh sẽ giải quyết như thế nào ?
A.Im lặng chịu đựng.
B.Che giấu.
C.Tìm cơ hội để chia sẻ & cùng nhau giải quyết vấn đề.
o D.Ý kiến khác : …..
7. Gia đình của anh(chị) có thể chấp nhận về vấn đề đó (vấn đề: Người yêu bạn mắc bệnh) hay không ?
ο A.Có
ο B. Không
8. Vấn đề CSSKTHN hiện nay có được phổ biến không ?
ο A.Có

ο B. Không


9. Theo anh(chị) giữa sức khỏe hôn nhân và tình yêu điều nào quan trọng?.
ο A.Sức khỏe hôn nhân
ο B.Tình yêu
----- Vấn đề về Y Học:
10. Để kiểm tra SKTHN anh(chị) sẽ ưu tiên cho gói khám nào?
ο A.Khám nội tổng Quát

ο B.Chuyên khoa phụ sản & nam khoa.

ο C.Làm các test xét nghiệm.

ο D.Khám theo mục đích.

11. Mức độ chuyên nghiệp của đội ngũ y tế tại cơ sở Khám & CSSKTHN có làm anh(chị) tin tưởng hay
không ?
ο A.Có
ο B.Không
12. Mức độ :

οA.Cao

ο B.Trung Bình

ο C.Thấp

Cảm ơn các bạn đã tham gia khảo sát!