VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác
nhân gây bệnh có khả năng sinh mủ (chủ yếu là một số loại vi khuẩn) xâm nhập
vào màng não gây nên. Đây là một bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp ở trẻ
em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao.
Tần suất mắc bệnh còn khá phổ biến, tỷ lệ tử vong, các biến chứng và di chứng
tâm thần kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời
và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng.
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Ba loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là:
- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
- H. Influenzae (Haemophilus influenzae)
- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)
Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi (cũng như ở người già),
căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột (như E.
coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococcus nhóm B...)
Các loại vi khuẩn khác và nấm ít gặp hơn, thường xảy ra trên những bệnh nhân
có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết...
3. LÂM SÀNG
- Tùy theo căn nguyên và lứa tuổi khác nhau, triệu chứng lâm sàng của VMNM
mang những đặc điểm riêng.
3.1 - Hội chứng nhiễm trùng: thường sốt cao đột ngột, có thể kèm viêm long
đường hô hấp trên, quấy khóc hoặc li bì, mệt mỏi, ăn hoặc bú kém, da xanh tái.
3.2.
- Hội chứng màng não:
Dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và buồn nôn, đau đầu (trẻ nhỏ thường quấy
khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (trẻ nhỏ thường tiêu chảy), có thể sợ ánh
sáng, nằm tư thế cò súng.
Dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), Kernig,

Brudzinsky, vạch màng não dương tính.
Trẻ nhỏ còn thóp thường có dấu hiệu thóp trướcphồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn
vô cảm.
- Các biểu hiện khác:
+ Co giật.
+ Liệt khu trú
+ Bối loạn tri giác—hôn mê.
+ Đặc biệt với não mô cầu có thể gặp các ban xuất huyết hoại tử hình sao kèm
bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết (Hội chứng Friderichsen Waterhouse).
Ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ.
Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ rệt, có thể không sốt, thậm chí còn hạ
thân nhiệt, hội chứng màng não cũng không đầy đủ hoặc kín đáo. Trẻ thường bỏ


bú, nôn trớ, thở rên, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc
căng nhẹ. bụng chướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý
của trẻ sơ sinh và có thể co giật.
3.3. Các triệu chứng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:
Điển hình nhất là các mụn phỏng dạng Herpes, các ban xuất huyết hoại tử hình
sao trong VMN não mô cầu (hay gặp mùa đông xuân, thành dịch lẻ tẻ có thể
kèm đau sưng khớp), các mụn mủ vùng đầu mặt trong VMN do tụ cầu vàng;
trong căn nguyên do phế cầu thường thấy các triệu chứng viêm nhiễm đường hô
hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương.VMN do
H.I thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1 Xét nghiệm dịch não tủy : Là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính quyết định
cho chẩn đoán, chọc dịch não tuỷ sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ
VMNM tại cơ sở y tế huyện trở lên (khe liên đốt L4-L5 vùng thắt lưng với cỡ
kim thích hợp với tuổi dưới 1 tuổi kim số 4, số 6 ).
* Chống chỉ định:

+ Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nặng nề đe dọa chèn ép, tụt kẹp thùy hành
nhân tiểu não (cần được điều trị chống phù não rất tích cực. Nếu ổn định thì có
thể chọc dò).
+
Có tình trạng viêm mủ vùng thắt lưng.
+ Trường hợp suy hô hấp nặng, trụy mạch hay shock nhiễm khuẩn... (cần được
điều trị hồi sức cho ổn định rồi tiến hành chọc tủy sống).
* Trường hợp điển hình, dịch não tủy thường có biến đổi như sau:
+ Màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ.
+ Áp lực tăng (bình thường khi trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10 đến 20 giọt/
phút).
+ Soi và cấy dịch não tuỷ xác định được vi khuẩn gây bệnh.
4.2. Các xét nghiệm định hướng tình trạng nhiễm trùng:
- Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng. Trẻ nhỏ thường Hb
giảm.
- CRP tăng > 20mg/l, CRP máu đạt nồng độ đỉnh ở 36 - 50 giờ sau khi viêm bắt
đầu. Còn được dùng để theo dõi sự đáp với kháng sinh.
- Cấy máu có thể tìm được VK trong giai đoạn đầu nhưng hiếm; có thể cấy dịch
tại ổ xuất huyết hoại tử... cấy dịch tỵ hầu có thể xác định vi khuẩn gây bệnh.
- Điện giải đồ có thể thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra.
4.3. Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm xác định biến chứng (như tụ máu dưới màng cứng, não úng
thủy, ápxe não...); siêu âm qua thóp hoặc CT,...
5. ĐIỀU TRỊ
5.1 Chăm sóc
Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngửa cổ, hút đờm giải. Chú ý đối với
những trẻ có co giật, hôn mê chế độ săn sóc cần thích hợp, nuôi ăn qua sonde dạ


dày hoặc đường tĩnh mạch chú ý nước-điện giải, giữ vệ sinh thân thể tránh loét,

tránh bội nhiễm.
5-2 Điều trị theo nguyên nhân
5.2.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong điều trị VMNM ở trẻ em:
- Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có chẩn đoán xác định.
- Lựa chọn các kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não
- ưu tiên các kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với các căn nguyên gây bệnh
thường gặp
- Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao, tốt nhất là đạt được nồng
độ gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (CMB: Concentration Minimal
Bactericide).
- Lựa chọn các kháng sinh ít độc với trẻ em.
- Dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều trong suốt thời gian điều trị.
Chú ý:
Chọn cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) khi bệnh nhân có dấu hiệu
nặng:
- Hôn mê, co giật nhiều, vào viện sau 3 ngày bị bệnh, đã điều trị nhiều kháng
sinh và có bệnh toàn thân.
- Khi có kết quả nhuộm soi: điều chỉnh kháng sinh cho phù họp với từng loại vi
khuẩn
* Khi chưa biết loại vi khuẩn
- Đối với trẻ sơ sinh: Ampicillin + Gentamicin hoặc Ampicillin + Cephalosporin
3
- Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh :
+ Ceftriaxone
+ Cefotaxime
* Khi biết rõ loại vi khuẩn
Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau 3 ngày, nên tham khảo kháng sinh
đồ, NNT chọc kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị
để quyết định tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh thích hợp.
5.2.2. Liều lượng kháng sinh:

- Penicillin G: 300-400.000đv/kg/ngày TM chia 4-6 lần
- Ampicillin: 200-400mg/kg/ngày TM chia 4 lần
- Cefotaxime: 200mg/kg/ngày TM chia 3-4 lần
- Ceftriaxone: l00mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần
- Gentamicin :5-7,5mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần
- Oxacillin : 200mg/kg/ngày TM chia 4-6 lần
- Nafcillin: 100-150mg/kg/ngày TM chia 4 lần
- Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút
-Imipenem: 60-100mg/kg/ngày TM chia 4 lần, khi vi trùng Gram âm và kháng
sinh đồ kháng tất cả các kháng sinh.
5.2.3. Thời gian điều trị


Nếu đáp ứng điều trị thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, nếu trẻ <3 tháng,
do tụ cầu hoặc vào viện muộn có các biến chứng thời gian điều trị kéo dài 3
tuần. Cần kiểm tra lâm sàng CTM, CRP, siêu âm thóp ở trẻ nhỏ và chọc lại NNT
kiểm tra trước khi cắt thuốc, nếu quyết định không chọc lại NNT thì dựa vào
kinh nghiệm điều trị.
5.2.4. Điều trị hỗ trợ
- Khi có các dấu hiệu hôn mê, co giật, hạ đường huyết v.v.v
5.2.5. Giải quyết các biến chứng
Giải quyết tốt các biến chứng sớm thường gặp, chống hạ đường máu, cân bằng
nước điện giải, giải quyết tốt tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn nếu có,
tùytheo biến chứng muộn nếu có giải quyết tốt trong giai đoạn sau. cần cho
thêm vitamin K đối với trẻ dưới 6 tháng.
6. PHÒNG BỆNH
6.1. Vaccine:đối với Haemophilus influenzae và não mô cầu, phế cầu.
6.2. Phòng bằng thuốc: trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh não mô cầu.
Rifampicine : 10 - 20 mg/Kg uống 2-4 ngày
Spiramycine : 50 mg/Kg/ngày uống trong 5 ngày.

Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất
6.3.Giải quyết tốt các nhiễm trùng: đường hô hấp trên và các bệnh đường tai
mũi họng.