Bít PFO dự phòng đột quỵ

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
BÍT LỖ BẦU DỤC BẰNG DÙ
AMPLAZER PFO OCCLUDER
TẠI

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ts.Bs.NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA
Th.Bs.NGÔ HUY BẢO

1


NỘI
1.

Tình huống lâm sàng

2.

Tổng quan tồn tại lỗ bầu dục

3.

Chỉ định bít lỗ bầu dục

4.

Phương

pháp

bít

DUNG

lỗ bầu

dục

bằng

ống

thông

2


Tình

huống

lâm

sàng

• Họ và tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q
• Năm sinh 2000 (16 tuổi).
• Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM.
• Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016.

• Lý do vào viện: Lơ mơ.

3


Tình
•

huống lâm sàng

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bệnh

nhân

thấy đau đầu nên tự mua thuốc uống (không

rõ

loại) có giảm nhưng chưa hết hẳn.
•

Khoảng 8h sáng ngày 8/7, người nhà phát hiện
bệnh nhân nằm ngửa trong nhà vệ sinh.Người nhà
có gọi và bệnh nhân mở mắt, hiểu lời nói nhưng thấy yếu tay chân bên trái nên đưa
vào bệnh viện Bình Chánh.Tại đây, bệnh nhân vẫn còn yếu tay chân trái, ngủ gà,
không nôn, không sốt, không co
giật, tiêu tiểu được nên được chuyển đến BVCR.

4

Tình

huống

lâm

sàng

• Tiền sử:
– Bản thân:
– Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g,
phát triển tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ
– Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến bộ chậm, ít nói nhưng vẫn lên lớp đều, than đau đầu 2-3 ngày 1 lần, tự mua
thuốc uống (không rõ loại), không đi khám bệnh và chưa từng nhập viện
– Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.

– Gia đình:
– Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

5


Tình

huống

lâm

sàng

• Tổng trạng:
– Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C,
NT: 18 l/ph
– Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg,
BMI= 22kg/m2

•

Lượt qua các cơ quan: Tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, thận-tiết niệu-sinh
dục, cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.

6


Tình

huống

lâm

sàng

• Khám thần kinh:
– Glasgow 14 đ (E3, V5, M6)
– Cổ mềm, Kernig (-).
– Đồng tử 2 bên 2,5 mm, PXAS (+), nhãn

không rối loạn vận

– Liệt VII trung ương bên trái.
– Sức cơ :
• Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-).

• Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-).
• Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-).
• Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-).

– Khám cảm giác khó vì bệnh nhân không hợp tác.

7


Tình

huống lâm

sàng

• Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào
viện vì lơ mơ. Qua hỏi bệnh sử, tiền căn và
khám lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu sau:
– Rối loạn tri giác: Lơ mơ.
– Rối loạn ngôn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời.
– Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức cơ tay trái
0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương
trái (đột ngột).
– Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, ít nói năm
12 tuổi.
8

Tình

huống

lâm

sàng

• Tại thời điểm chuyển viện:GCS 15 đ, lừ đừ, nói đớ, sức cơ tay trái
1/5, chân trái 3/5, sinh hiệu (M 100 l/p, HA 120/60 mmHg), CT scan

sọ não không cản quang (chưa thấy bất thường).
• Tại khoa cấp cứu: GCS 15đ, lừ đừ, tiếp xúc chậm (M 100 l/p, HA
120/60 mmHg)
Chẩn đoán là gì? Hướng xử trí như thế nào?
Chẩn đoán: td Nhồi máu não, phân biệt xuất huyết não

Hướng xử trí: Nhập khoa nội thần kinh. (sau khi có CT scan loại
trừ xuất huyết não)
• Tại khoa Nội thần kinh: (4h30p ngày 9/7)
Chẩn đoán là gì? Hướng xử trí như thế nào?
Chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu phải N1, phân biệt viêm não

9


Tình
• Chẩn đoán

huống

lâm

sàng

xác định Nhồi máu não?

• Nguyên nhân nhồi máu não?

• Điều trị nguyên nhân?

10


Tình
Chỉ số

huống

lâm
Kết quả

Bạch cầu (K/mm3 )

9,1

Hồng cầu (M/mm3 )

4,0

Hb (g/L)

135

Hct (%)

41,1

Tiểu cầu (K/mm3 )
PT (s)
INR

sàng

266
14,3
1,11

Fib (g/L)

3,8

APTT (s)

35,5

D-dimer

74,9 ng/ml

11


Tình

huống

lâm

Chỉ số

Kết quả

Glucose

96 mg/dl

BUN

12 mg/dl

Creatinin

1,09 mg/dl

Na

138 mmol/l

K

3,0 mmol/l

Cl

101 mmol/l

Ca TP

2,2 mmol/l

AST

37 UI

ALT

42 UI

sàng

12


Tình

huống

lâm

Chỉ số

Kết quả

HbsAg

Âm tính

HbsAb

Âm tính

AntiHCV

Âm tính

AntiHIV

Âm tính

RPR
Cholesterol

Âm tính
135 mg/dl

HDL-cholesterol

31 mg/dl

LDL- cholesterol

78,9 mg/dl

Trigliceride

sàng

173 mg/dl

13


Tình

huống

Xét nghiệm
Yếu tố V

Kết quả

lâm
Chỉ số bình thường

90,5 %

50-150

Lupus Anticoagulant Screen

40,3 s

31-44

Lupus Anticoagulant ratio

1,17 R

0,9-1,1

Lupus Anticoagulant Confirm

31,2 s

30-38

Lupus Anticoagulant confirm ratio

1,04 R

0,9-1,1

Lupus Anticoagulant

1,12 R

<1,2

Anti-Cardiolopin IgM

1,6 U/ml

<=20

Anti-Cardiolopin IgG

2,6 U/ml

<=20

Anti-Beta 2 Glycoprotein-Ig M

1,1 U/ml

<=20

Anti-Beta 2 Glycoprotein-Ig G

6,4 U/ml

<=20

Protein C

89,2 %

64-145

Protein S

94,8%

70-135

113,6 %

80-130

Anti thrombin

sàng

14


Tình

huống

lâm

sàng

• Xquang phổi thẳng: chỉ số tim-ngực < 0,5
• ECG: Nhịp xoang đều tần số 86/phút.
• Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại
tâm thu nhĩ thưa.

• Siêu âm động mạch cảnh: Phổ tăng kháng lực
động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ
(RI > 0,7).

15


Tình

huống

lâm

sàng

CT scan não: Tổn thương
giảm đậm độ vùng thuỳ đảotrán thái dương đỉnh (P)-td
Viêm não→đề
MRI

nghị

chụp

não

16


Tình

•

huống

lâm

sàng

MRI sọ não: Nhồi máu
não cấp trán-đỉnh-thuỳ
đảo (P), một phần nhân
bên (P)
bèo

17


Tình

•

huống

lâm

sàng

Tắc động mạch cảnh trong
bên (P) đoạn nội sọ và động

mạch não giữa bên (P).

18


Tình

huống

lâm

sàng

• Siêu âm qua thành ngực:
– Tồn tại lỗ bầu dục d = 2,5 mm
– Shunt trái-phải
– Không tăng áp phổi
Video PFO\VIDEO_TS\VTS_01_1.VOB

19


Tình

huống

lâm

sàng

• Siêu âm qua thực quản:
– Tồn tại lỗ bầu dục d= 2,5 mm
– Shunt trái-phải

Video PFO\VIDEO_TS\VTS_02_1.VOB

20


Tình

huống

lâm

sàng

• Chẩn đoán xác định
Nhồi máu não cấp bán cầu phải
• Nguyên nhân nhồi máu não
Tắc động mạch não giữa bên phải nghĩ thuyên tắc huyết khối từ
tim do tồn tại dục

lỗ bầu

• Phương pháp điều trị
Bít lỗ bầu dục bằng dù Amplazer PFO
Occluder

21

Tình

huống
S.tr,ok,e

~ .• Hiistol!Y

J\exal!DJ'lrautine

3. ltn~ia

as se s-:s,men

I ca 1.-dsac

or

sàng

TllA

lialbs

I 1neu.-0"'3Souliar ass,ess,m,e:nt: CT J\MR

2. ltn~ia

lâm

1. vasclll

t: IEOGJ\i:n,patiie:nt

lial!" 1i:magi:ng
telle:mietryl'TTtE
I

•

•

ide:ntif,iecl

S'llrollke ,IDE!dhanism

I

'rIP\rese:nce

of

tll'iisk

to tr ca1.-clicn,,,as,cu

factors

!No

:s~iro'ke

1miedhatniSlm11 identil\ied

I

ua.-· disease

'rll..ac,111na1r 1infa~iio:n

lby

-

lhis'IDiry./ e:ocamlllii:nmagti:ng

.Alb:senoe
ca

1.-clicn,,,as,cu

•

Tiransesqphage,al ecbocanl

to

lieft

,C)FFO.
2. left

:sihunt

AS.D.

atrial 1hnnnbus

¥atve

v,egelations

4-. aortic

iography

J,.
tmisik fac1D:rs

fo1r

-

ac.)

i,

...

C.rypt,091,eni,c i nl'at r,cti,on,

-

lam· disease

IHoliter 1mi,o:nitorJ'
fpn,

exct:ude:

"'IJ. right to

3.

of

out

•

lntrac:tiratnial

•

artertiall wallE 1i:maagi:ng

to

>e:llClCI I.Ide:

lia'.bo:rato:ry

pa tiie:n t

"'II • :sulbs~nortiic

"'II. CSF

ex,c

fpliaqtue
2. dis

I ode: "'II.. 000:llllit

fpairu:,cys,misall a1ill'iiall fii'bl'lilll~iio:n or f,t~ir·

3.

lllJ lab

il'ity

4. olihe:rs

cle;pendi:ng on

cl'i:niicall

:sit,u atio:n
contrast

Htlibal ~

7.o1ihers
114

11:w'.>eKXllag
1:es.~i:ng

a1ihen!Hna

sbaiicls

tne

tres{po:nse

arcih

eciho

tes~iing:

eocamt:i:natiio:n

2. i:1111'.na.1

s e ~iio:n

5. :spontaneous

6.

•

Additiio:naE

IOtnged

teliemietry

to

,c,onsid,er additi,ona testing

ASD

•= a'bnia'I
TT1E

sepl,a'I

=

tiranstho·.-acic

die 1ec 1; 11?'\IFO
eclhocaJl1'diog

= jpSl'lenft

11o·rau0i'llef1J o,v..a

le;

..-aq:,1t,.y

22


Tổng

quan tồn

View
from Right

Coronal

Sagittal Side

Septum
Foramen

---:ldl\iil~-11---

Prlmum
Prlmum

Dorsal

Endoeardlal

~=-

tại
View

View

lỗ

from Right Sagittal

bầu

dục

Side

Coronal

View

~LA

Septum
E

Cushions

loWi!'IY llmb

Septum

secundum
Upper

Fora.men

s~urn

li.n,b

ovate

Foramen Prt.mum
Septum secundum
Fused

En<::locardlal

lo""11erllrnb

Cushions

o in 70 to 75 percent of children, with the

Flap fusion is

Remnan1 of

remaining 25 to 30 percent having a

PFO

Foramcn

sec:undum

complete by age

Foramen Prlmum

tw
Oevetoplng Septum

F

__

..f,1'.Pl---tt-

Secunc:tum

oramen Secundum

~.

~

-

-Septum Prlmum
Foramen

Prtmum

t

Clos.d
0

Figi.re

1. Diagrammatic

Konst:antinides

representation

patent: RA

of

et al. (8). LA

=

left atrium;

=

furam
right en
atrium.

t
ovale

development:

from

embryology.

lligbt: sagittal

and

coronal

views.

Adapted

from

Patent Foramen Ovale: Current
Pathology, Pathophysiology, and Clinical Status
Hara et al.Vol. 46, No. 9, 2005 ISSN 0735-1097/05/$30.00
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.038

23


Tổng

quan

tồn

tại

lỗ

bầu

dục

• Patent foramen ovale (PFO) is experiencing
increased clinical interest as a congenital
cardiac lesion persisting into adulthood.

• It is implicated in several serious clinical
syndromes, including stroke, myocardial
infarction, and systemic embolism
ABSTRACT: Paradoxical coronary artery embolism causing acute myocardial infarction in a young woman with

factor V Leiden
Hara et al.Vol. 46, No. 9, 2005 ISSN 0735-1097/05/$30.00

thrombophillia

Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.038

AP Croft et al. J R Coll Physicians Edinb 2012; 42:218–20 © 2012 Royal
College of

24


Tổng

quan

tồn

tại

lỗ

bầu

dục

B

•

Echocardiography: Th

on contrast TEE, with ae

id solution

rated c l l
B

injected into an antecubi
vigorous and sustained
defined PFO as a flaplik

of PFO was based

e diagnosis
lood F low
Ovale {PFO)

he end of a

ValsSeapltuneuver-~

. We

tal vvmeaPri mnimumat P

ate

n t

Foramen

n th+ e atrial septum

eo p e

secundum, with the sept

S

ep

tum

serving as a 1r transient right-

way valve allowing for p

n in g i
Se c

Figure 3 (A) Photograph of autopsy specimen from LA perspective demonstrating PFO by way of the

to-left shunt.

un

dum

passage of a metal probe; it

also demonstrates adjacent structures. SP, septum primum; SS, septum secundum. Reprinted with permission from Cruz-Gonzalez
I,

Solis J, lnglessis-Azuaje I,

Palacios IF. Patent foramen ovale: current state of the art. Rev Esp Cardiel 2008;61 :738-751. (8) The

um p r i m

septum primum is dark green, and the septum secundum is lightgreen. A PFO typically exists at the anterior superior border adjacent to the aortic root. The arrow denotes the passage of blood through the PFO from the

T

right to left atrium.

ric

u s

pid

Late Results After Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale for Secondary Prevention of Paradoxical Embolism Using
the Amplatzer PFO Occluder Without Intraprocedural Echocardiography
Adreas Walh et al.
JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 2, NO. 2, 2009

um

Va

lve

ISSN 1936-8798/09/$36.00PUBLISHED BY ELSEVIER INC. DOI: 10.1016/j.jcin.2008.09.013

25

Picture: Journal of the American Society of Echocardiography
Volume 28 Number 8.-2015.Sylvestry et al

Cor

on