TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI
DƯỚI
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
HDI NGHI TIM MACH
TOAN
oua'c 2016
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1
• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu
• Tiền sử:
THA 2 năm không điều trị.
Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người
trái + rối loạn ý thức
1 tuần trước khi vào viện.
• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh:
Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO,
Điều trị 3 ngày, ý thức không
•
Phim chụp CT sọ não:
Khối tụ máu thái dương
đỉnh 50 x 40 mm.
Chèn ép vào não thất
bên.
Phù não
cải
thiện
→
BV
Bạch
Mai.
LÂM SÀNG
• Khám lâm sàng:
Glasgow 10 điểm
Liệt hoàn toàn ½ người trái
Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg;
Chân trái: sưng nóng đau, không phù
nhà:xuất
hiện
từ
2 ngày
SpO2 95%
(theo
người
trước).
VỊ TRÍ
TRÁI
Giữa đùi
67 cm
60 cm
Bắp chân
43 cm
36 cm
Mắt cá
23 cm
PHẢI
21 cm
Điểm
Wells?
Thăm
dò cận lâm sàng
đầu tiên?
THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
BỊ
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
CHI
DƯỚI
Điểm
số
Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ
+1
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+1
+1
Dấu hiệu lâm sàng*
5
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
+1
Sưng toàn bộ chi dưới
+1
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
+1
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
+1
Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn là chẩn đoán HKTMS
+1
-2
Tổng điểm
Khả năng HKTMS
Tần suất hiện mắc
<2
Ít có khả năng
5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥2
Có khả năng
27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
<1
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)
Nguy cơ cao
1-2
17% (95% CI: 13 - 23%)
>2
53% (95%CI:
4 44 - 61%)
LƯỢC ĐỒ CHẨN
ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SÂU
Nghi ngờ HKTMS
Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng trung
Xác suất lâm sàng thấp
bình hoặc cao
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Dương tính
Âm tính
Chẩn đoán xác
Siêu âm Doppler
Loại trư
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
định có HKTMS**
tĩnh mạch chi dưới
HKTMS
Âm tính
Dương tính
Dương tính
Âm tính
Âm tính
Dương tính
Làm lại siêu âm Doppler
Loại trư HKTMS
Chẩn đoán xác định
Loại trư HKTMS
có HKTMS**
Âm tính
Chẩn đoán xác định
* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông
có HKTMS**
Dương tính
Loại trư HKTMS
Kết quả siêu âm Doppler:
Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo
–
đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.
Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Xét nghiệm đông máu: Bình thường
Chức năng gan, thận: Bình thường
Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%
Điều
trị?
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Suy thận nặng
Chọc dò tuỷ sống
Suy gan nặng
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập
Xuất huyết não
tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm
tràng)
soát
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất
(HA
là HIT
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc
phải
tâm
thu
>
180
mmHg,
và/hoặc
HA
tâm trương > 110 mmHg)
Không dùng chống đông khi có 1 trong
Tri
dụngt chố
go
đông
cho đến
Mớihoãn
phẫusử thuậ
sọ nnã
, phẫu
thuậkhi
t tuỷ
các yếu tố nêu trên.
sống hay
có txuấ
t huyết
nội nhãn cầu
nguy
cơ xuấ
huyết
đã giảm
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ,
với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM
Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Khuyến cáo
Mức độ
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân
HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),
IC
hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị
chống đông liều tối ưu (2)
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực
30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên
IC
duy tri ít nhất 2 năm (4)
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động
sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc
đeo tất áp lực y khoa
IC
LƯỚI
LỌC
Biến chứng khi đặt
TĨNH
MẠCH
CHỦ
lưới lọc TMC dưới?
DƯỚI
LƯỚI
LỌC TĨNH MẠCH
Phân
CHỦ
DƯỚI
loại
Vĩnh viễn
Permanent
Tạm thời
Lưới lọc TMCD
Temporary
IVC filter
Không vĩnh viễn
Nonpermanent
Có thể rút ra
Retrievable
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH
CHỦ
DƯỚI
Biến chứng
1.
Liên
quan
đến
thủ
thuật
Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012
LƯỚI LỌC
2.
Khi
theo
dõi
lâu
TĨNH
MẠCH
Biến
chứng
CHỦ
DƯỚI
dài
Angel et al., J
Vasc Interv
Radiol 2011; 22: 1522-1530
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO
TỔNG
HỢP
CÁC
NGHIÊN
CỨU
LÂM
SÀNG
J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8
TỔNG
All
DVTs
All PEs
HỢP
CÁC
NGHIÊN
CỨU
↓DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)
↓PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)
LÂM
SÀNG
TỔNG
Hematoma
enlargement
Death due to any cause
HỢP
CÁC
NGHIÊN
CỨU
LÂM
↑ hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95%
CI, 0.57–3.53; P = 0.45),
non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR,
0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07)
SÀNG
DỰ PHÒNG HKTM
SÂU
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
CHẢY MÁU
ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines, 9th ed
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy
máu não, có hạn chế
vận động, được khuyến cáo dự
phòng HKTM sâu chi
dưới bằng heparin không phân
đoạn liều dự phòng,
heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ
2 – 4
sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng
(Cấp độ 2C).
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận
động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng,
hơn là heparin không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B).
BỆNH
ÁN
LÂM SÀNG
2
• Nữ, 58 tuổi, nội trợ
• Tiền sử:
THA +
Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây
ĐTĐtype2,
điều
trị đều từ 3 năm nay
1 năm,
không
rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng
Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình:
nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch
• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái.
• Vào Viện Tim mạch:
SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực
nằm
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.
• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.
MỘT SỐ THĂM
DÒ
CẬN
LÂM SÀNG
• Đường máu:
8 mmol/l
• HbA1C:
6,7%
• Ure/Creatinine:
5,2/85
umol/l
• AST/ALT:
39/44
U/L
• Prothrombine/INR:
85% /
1,06
CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép
bởi ĐM
chậu phải
→ Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner
có biến chứng
huyết khối tĩnh mạch chậu trái
→ Điều trị nội khoa:
Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày
→ Chỉ định can thiệp?
TDD bụng
HỘI CHỨNG MAY – THURNER
• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày
thành
TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.
• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới
trái,
chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng
• Chẩn đoán xác định: chụp
tĩnh mạch
cản quang.
• Điều trị: Chỉ
điều
trị
khi
có
triệu
chứng
lâm sàng.
Vascular Disease Management® November 2014
tuy
nhiên
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ
CHỐNG ĐÔNG
Heparin/Heparin
Thuốc chống
TLPT thấp + Kháng vitamin K
đông
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
thế hệ mới (NOACs)
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Tiêu sợi huyết qua
đường ống thông (CDT) Lưới lọc TM chủ
CẤP
dưới Hút huyết khối (PMCT)
Phẫu thuật lấy huyết khối
Phẫu thuật lấy huyết khối
thông động tĩnh mạch tạm thời
(AVF)
ĐIỀU TRỊ HYBRID
HOT
CDT/PMCT + AVF
+ nối
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ CAN
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
THIỆP
Nong tĩnh
mạch và
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Phẫu thuật chuyển vị tĩnh
đặt stent
ĐIỀU TRỊ HYBRID
Nong
đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi
và đặt patch
Nong đặt stent TM + làm AVF
mạch
CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM
chậu
gốc
trái kích
thước
dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải
→ Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc
nhỏ,
không
ghi
được
ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI
(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)