Ca lâm sàng về xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu cấp

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
HUYẾT

KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI

DƯỚI

BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

HDI NGHI TIM MACH

TOAN

oua'c 2016


BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1
• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu
• Tiền sử:


THA 2 năm không điều trị.



Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người

trái + rối loạn ý thức

1 tuần trước khi vào viện.
• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh:




Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO,

Điều trị 3 ngày, ý thức không

•

Phim chụp CT sọ não:


Khối tụ máu thái dương
đỉnh 50 x 40 mm.



Chèn ép vào não thất
bên.



Phù não

cải

thiện

→

BV

Bạch

Mai.


LÂM SÀNG
• Khám lâm sàng:


Glasgow 10 điểm



Liệt hoàn toàn ½ người trái



Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg;



Chân trái: sưng nóng đau, không phù
nhà:xuất

hiện

từ

2 ngày

SpO2 95%
(theo

người

trước).
VỊ TRÍ

TRÁI

Giữa đùi

67 cm

60 cm

Bắp chân

43 cm

36 cm

Mắt cá

23 cm

PHẢI

21 cm

Điểm

Wells?

Thăm

dò cận lâm sàng

đầu tiên?


THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
BỊ

HUYẾT

KHỐI

TĨNH

MẠCH

SÂU

CHI

DƯỚI
Điểm
số

Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ

+1

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+1
+1

Dấu hiệu lâm sàng*

5

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

+1

Sưng toàn bộ chi dưới

+1

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

+1

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

+1

Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+1
-2

Tổng điểm

Khả năng HKTMS

Tần suất hiện mắc

<2

Ít có khả năng

5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)

≥2

Có khả năng

27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

<1
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)

Nguy cơ cao

1-2
17% (95% CI: 13 - 23%)

>2
53% (95%CI:
4 44 - 61%)


LƯỢC ĐỒ CHẨN

ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

SÂU

Nghi ngờ HKTMS

Xác suất lâm sàng*

Xác suất lâm sàng trung

Xác suất lâm sàng thấp

bình hoặc cao

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Dương tính

Âm tính

Chẩn đoán xác

Siêu âm Doppler

Loại trư

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

định có HKTMS**

tĩnh mạch chi dưới

HKTMS

Âm tính

Dương tính

Dương tính

Âm tính

Âm tính

Dương tính
Làm lại siêu âm Doppler

Loại trư HKTMS

Chẩn đoán xác định
Loại trư HKTMS

có HKTMS**

Âm tính

Chẩn đoán xác định
* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

có HKTMS**

Dương tính

Loại trư HKTMS

Kết quả siêu âm Doppler:


Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo

–

đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.



Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:


Xét nghiệm đông máu: Bình thường



Chức năng gan, thận: Bình thường



Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%

Điều

trị?

KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Chọc dò tuỷ sống

Suy gan nặng

Đang dùng các thuốc chống ngưng tập

Xuất huyết não

tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

Số lượng tiều cầu <100.000/µl

(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá

Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm

tràng)

soát

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất

(HA

là HIT
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc
phải

tâm
thu

>

180
mmHg,
và/hoặc
HA
tâm trương > 110 mmHg)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

Tri
dụngt chố
go
đông
cho đến
Mớihoãn
phẫusử thuậ

sọ nnã
, phẫu
thuậkhi
t tuỷ

các yếu tố nêu trên.

sống hay
có txuấ
t huyết
nội nhãn cầu
nguy
cơ xuấ
huyết
đã giảm
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ,
với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM
Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo

Mức độ

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân
HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),

IC

hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị
chống đông liều tối ưu (2)
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực
30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên

IC

duy tri ít nhất 2 năm (4)
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động
sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc
đeo tất áp lực y khoa

IC


LƯỚI

LỌC

Biến chứng khi đặt

TĨNH

MẠCH

CHỦ

lưới lọc TMC dưới?

DƯỚI


LƯỚI

LỌC TĨNH MẠCH
Phân

CHỦ

DƯỚI

loại

Vĩnh viễn

Permanent
Tạm thời

Lưới lọc TMCD

Temporary

IVC filter
Không vĩnh viễn

Nonpermanent
Có thể rút ra

Retrievable


LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH

CHỦ

DƯỚI

Biến chứng
1.

Liên

quan

đến

thủ

thuật

Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012


LƯỚI LỌC
2.

Khi

theo

dõi

lâu

TĨNH

MẠCH

Biến

chứng

CHỦ

DƯỚI

dài

Angel et al., J

Vasc Interv

Radiol 2011; 22: 1522-1530


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO

TỔNG

HỢP

CÁC

NGHIÊN

CỨU

LÂM

SÀNG

J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8


TỔNG

All

DVTs

All PEs

HỢP

CÁC

NGHIÊN

CỨU

↓DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)

↓PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)

LÂM

SÀNG


TỔNG

Hematoma

enlargement

Death due to any cause

HỢP

CÁC

NGHIÊN

CỨU

LÂM

↑ hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95%
CI, 0.57–3.53; P = 0.45),

non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR,
0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07)

SÀNG


DỰ PHÒNG HKTM

SÂU

Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

CHẢY MÁU

ACCP Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines, 9th ed

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy

máu não, có hạn chế

vận động, được khuyến cáo dự

phòng HKTM sâu chi

dưới bằng heparin không phân

đoạn liều dự phòng,

heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ

2 – 4

sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

(Cấp độ 2C).

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận
động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng,
hơn là heparin không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B).


BỆNH

ÁN

LÂM SÀNG

2

• Nữ, 58 tuổi, nội trợ
• Tiền sử:


THA +



Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây

ĐTĐtype2,

điều

trị đều từ 3 năm nay
1 năm,

không

rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng


Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình:
nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch
• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái.
• Vào Viện Tim mạch:



SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực

nằm

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.
• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.


MỘT SỐ THĂM

DÒ

CẬN

LÂM SÀNG

• Đường máu:

8 mmol/l

• HbA1C:

6,7%

• Ure/Creatinine:

5,2/85

umol/l

• AST/ALT:

39/44

U/L

• Prothrombine/INR:

85% /

1,06


CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép

bởi ĐM

chậu phải

→ Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner

có biến chứng

huyết khối tĩnh mạch chậu trái

→ Điều trị nội khoa:
Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày

→ Chỉ định can thiệp?

TDD bụng


HỘI CHỨNG MAY – THURNER

• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày

thành

TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.
• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới

trái,

chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng
• Chẩn đoán xác định: chụp

tĩnh mạch

cản quang.
• Điều trị: Chỉ

điều

trị

khi

có

triệu

chứng

lâm sàng.

Vascular Disease Management® November 2014

tuy

nhiên


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH

MẠCH SÂU CHI DƯỚI

ĐIỀU TRỊ

CHỐNG ĐÔNG

 Heparin/Heparin
 Thuốc chống

TLPT thấp + Kháng vitamin K
đông

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP



thế hệ mới (NOACs)

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Tiêu sợi huyết qua
đường ống thông (CDT) Lưới lọc TM chủ



CẤP

dưới Hút huyết khối (PMCT)





Phẫu thuật lấy huyết khối



Phẫu thuật lấy huyết khối
thông động tĩnh mạch tạm thời
(AVF)

ĐIỀU TRỊ HYBRID
 HOT
 CDT/PMCT + AVF

+ nối


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC MẠN TÍNH

ĐIỀU TRỊ CAN



TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

THIỆP

Nong tĩnh

mạch và

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT



Phẫu thuật chuyển vị tĩnh

đặt stent

ĐIỀU TRỊ HYBRID

 Nong

đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi
và đặt patch
 Nong đặt stent TM + làm AVF

mạch


CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM

chậu

gốc

trái kích

thước

dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải
→ Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc

nhỏ,

không

ghi

được

ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI
(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)