Ca lâm sàng về điều trị đái tháo đường

Calâmsàngvềđiềutrịđáitháođường
PGS.TS.NguyễnThyKhuê
ChủtịchHộiNộitiết&ĐáitháođườngVN
Bệnh án 1
•Bệnh nhân nam, 48 tuổi, công nhân viên,
khám sức khỏe hàng năm, GH 6,68
mmol/L. Năm trước GH 6,4 mmol/L
•Tiền sử gia đình: cha tăng huyết áp,
không đái tháo đường. Mẹ chết lúc 70
tuổi, không biết có ĐTĐ hay không
• Thói quen: không hút thuốc, uống bia khi
có đám
Câu hỏi 1a: Bệnh nhân có bị ĐTĐ không?
Cân làm thêm Xét nghiệm nào
1) Glucose huyết đói
2) HbA 1c
3) Nghiệm pháp dung nạp glucose
4) Không cầnthử máu thêm vì glucose
huyết < 7mmol/L
5) Không cầnthử máu thêm vì GH trên đã
đủ để chẩn đoán ĐTĐ
Câu hỏi 1a:Bệnh nhân có bị ĐTĐ không?
Cần làm thêm Xét nghiệm nào
1. Glucose huyết đói
2. HbA 1c
3. Nghiệm pháp dung nạp
glucose
4. Không cần thử máu thêm vì
glucose huyết < 7mmol/L
5. Không cần thử máu thêm vì
GH trên đã đủ để chẩn

đoán ĐTĐ
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
0:40
Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)
Chẩn đoán ĐTĐ
•GH đói (huyết tương tĩnh
mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL)
• Nghiệm pháp dung nạp
glucose: GH 2 giờ sau khi uống
75 gam glucose ≥ 11,1mmol/L
(200mg/dL)
• HbA 1c ≥ 6,5%
•Xác định qua hai lần thử khi
bệnh nhân không có triệu
chứng
Glucose huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L
(200 mg/dL) + triệu chứng 4 nhiều
Chẩn đoán Tiền ĐTĐ
•Rối loạn GH đói (huyết tương
tĩnh mạch) trong khoảng 5,6

mmol/L (100 mg/dL)-
6,9mmol/L (125 mg/dL)
HOẶC
•Rối loạn dung nạp glucose:
Nghiệm pháp dung nạp
glucose: GH 2 giờ sau khi uống
75 gam glucose trong khoảng
7,8mmol/L (140mg/dL) đến
11mmol/L (199mg/dL)
HOẶC
• HbA 1c 5,7%- 6,4%
Bệnh án 1 (Tiếp theo)
•Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose: 2
giờ sau khi uống 75 gam glucose GH 7,8
mmol/L(140 mg/dL)
• Cholesterol: 7mmol/L, HDL 0,8 mmol/L;
triglycerides 5 mmol/L
• AST 40, ALT 50 UI/L
•Huyết áp 140/90 mmHg (2 lần đo)
Tỉ lệ lưu hành của Tiền ĐTĐ
RLĐHĐ* RLDNG
Mọi sắc dân 8.6% 15.6%
Da trắng-không
thuộc gốc TBN
7.4% 15.3%
Da đen-không thuộc
gốc TBN
14.9% 13.1%
Mỹ-gốc Mễ 12.0% 19.4%
Data are %. * Data from NHANES 1999-2000; IGT data from NHANES III (1988-1994); MMWR

52(35):833-5,2003
Diabetes Care 21(4):518-524, 1998
Tiền ĐTĐ có tiên đoán được ĐTĐ không?
Impaired Fasting Glucose

11 year follow up
IGT
17%
IFG
7%
Normal
38%
Diabetes
Impaired glucose Tolerance
11 year follow up
IGT
30%
Normal
24%
Diabetes
46%
Diễn tiến của IGT/IFG đến ĐTĐ sau thời gian theo dõi 11 năm
Presentation Stephen Twigg. Pre diabetes Symposium ADS & ADEA Annual Scientific Meeting Sydney 2004
Tổng quan các nghiên cứu về tỉ lệ mới mắc ĐTĐ liên
quan với các mức glucose huyết
Số
lượng
nghiên
cứu
Trở về bình

thường
(trung vi %)
Tiến đến
ĐTĐ (trung
vị %)
Nguy cơ tương
đối của ĐTĐ
Rối loạn dung nạp
glucose (RLDNG)
26 8% 7% 6.4 (4.9 – 7.8)
RLDNG tách riêng 3 Không có
dữ liệu
6% 5.5 (3.1 – 7.9)
RL glucose huyết
đói (RLGHĐ)
6 13 – 29% 5-20%* 4.7 (2.5 – 6.9)
RL glucose huyết
đói tách riêng
3 Không có
dữ liệu
7% 7.5 (4.6 – 10.5)
RLDNG và
RLGHĐ
3 Không có
dữ liệu
10-15% 12.1 (4.3 – 20)
Gerstein et al., Diab Res Clin Pract, 2007
*extremely variable; 1-7% in
European pops; 23-34% in Asian pops.
Câu hỏi 1b: Xử trí

1) Chỉ dẫn chế độ luyện tập và ăn uống
2) Dùng metformin
3) Dùng Acarbose
4) Tiêm Insulin nền liều thấp
5) Dùng omega 3
Câu hỏi 1b: Xử trí
1. Chỉ dẫn chế độ luyện
tập và ăn uống
2. Dùng metformin
3. Dùng Acarbose
4. Tiêm Insulin nền liều
thấp
5. Dùng omega 3
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
0:40
Voted: 0
• Tuổi>25
• Plasma glucose
– 2 giờ sau NPDNG, glucose 7.8- <11.1
mmol/L (140-199 mg/dl )

và
– Glucose huyết đói 5.3- <7.0 mmol/L (95-125
mg/dl )
• BMI (body mass index) > 24 kg/m
2
• Mọichủng tộc, 50% từ nhóm nguy cơ cao
Nghiên cứu DPP-Diabetes Prevention
program
Nghiên cứu DPP (Diabetes Prevention
Program)
Da trắng 55%
Mỹ gốc Phi 19%
Mỹ gốc Tây Ban nha 16%
Mỹ gốc châu Á 4%
Mỹ bản địa 4%
Chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm can thiệp:
1079 người: Thay đổi lối sống tích cực
1073 người dùng Metformin
1082 người dùng placebo
0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
Placebo (n=1082)
Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)
Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )
Percent developing diabetes
All participants

All participants
Years from randomization
Cumulative incidence (%)
Placebo (n=1082)
Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Placebo)
Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Metformin ,
p<0.001 vs. Placebo)
Tỉ lệ mới mắc của ĐTĐ
Giảm nguy cơ
31% do metformin
58% do thay đổi lối sống
Ảnh hưởng lâu dài? Giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ từ các
nghiên cứu thừa hưởng tác dụng phòng ngừa ĐTĐ
Kết cục ban đầu
(Giảm nguy cơ
tương đối)
Kết cục kéo dài
Finnish DPS (Thay đổi lối
sống)
58% vào năm thứ 3 43% vào năm thứ 7
Da Qing Study (Thay đổi lối
sống)
51% vào năm thứ 6 43% vào năm thứ 20
DPP- OS Thay đổi lối sống) 58% vào năm thứ 2 24% vào năm thứ 10
DPP-OS (Metformin) 31% vào năm thứ 2 18% vào năm thứ 10
Lindstrom, et al. 2006; Li et al. 2008; DPPOS; 2009
ThuốcThời gian
(năm)
Liều /

ngày
Giảm nguy
cơ tương
đối
Tác dụng phụ
DPP, 2002 Metformin 2 1700
mg
31% Tiêu hóa
Stop NIDDM Acarbose 3 300 mg 25% Tiêu hóa
IDPP, 2006 Metformin 2.5 500 mg 26% Tiêu hóa; hạ
glucose huyết
DREAM Rosiglitazone 3 8 mg 60% Suy tim, tăng
cân
NAVIGATOR Nateglinide 5 90mg Không ý
nghĩa
Hạ glucose
huyết
CANOE Rosi +
Metformin
44mg;
1000mg
69% Tiêu chảy 16%
so với 6%
Chiasson 2002; Ramachandran 2006; Knowler, 2002; Navigator, 2010; Zinman, 2010; Gerstein, 2006
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng thuốc để phòng
ngừa ĐTĐ
Xử trí Tiền ĐTĐ (theo khuyến cáo của
ADA)
• Luyện tập+ dinh dưỡng điều trị. Luyện tập
ít nhất 150 phút/tuần, giảm cân 7% so với

mức nền nếu béo phì
•Có thể cân nhắc dùng Metformin để phòng
ngừa diễn tiến đến ĐTĐ type 2 khi:
– BMI> 30 kg/m
2
, tuổi <60 và phụ nữ trước kia
đã có ĐTĐ thai kỳ
•Tầm soát diễn tiến đến ĐTĐ hàng năm
Bệnh án 2
•Bệnh nhân nam, 72 tuổi
• Phát hiện ĐTĐ 2 năm trước, dùng
glyburide/metformin 2,5/500mg 2
viên/ngày, lá cây, lipitor 20mg/ngày
• 3 tháng trước kiểm tra tại Singapore,
glucose huyết bình thường
• Khám tại phòng khám: M 87/1’ HA 160/79
mmHg, cao 165 cm, cân 75kg
Bệnh án 2
•GH đói: 10,99 mmol/L; HbA1c 9,5%;
• Creatinin huyết thanh 1,21mg/dL; MDRD-4
59 mml/1’
•Thuốc: Gliclazide MR 30 mg 1 viên/ngày
+Metformin 850 mg 1v ngày +
Atorvasstatin 20mg/ngày+ Losartan/HCTZ
50/12,5mg 1viên /ngày
• 2 tuần sau: GH đói 13,71 mmol/L
Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo
1) Thêm insulin nền
2) Thêm nhóm ức chế men DPP-4
3) Thêm Alphaglucosidase

4) Thêm Pioglitazone
5) Chuyển sang tiêm insulin
Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo
1. Thêm insulin nền
2. Thêm nhóm ức chế men
DPP-4
3. Thêm Alphaglucosidase
4. Thêm Pioglitazone
5. Chuyển sang tiêm insulin
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
0:40
Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)
Sơ đồ chọn mục tiêu cho bệnh nhân ĐTĐ
Tích cực nhất Kém tích cực hơn
Ít tích cực nhất
6% 7% 8%
Tình trạng tâm lý-kinh tế
Động cơ tốt, tuân trị, hiểu biết,
khả năng tự chăm sóc tốt, có
hệ thống hỗ trợ đầy đủ

Thiếu động cơ, kém tuân trị, kém
hiểu biết, khả năng tự chăm sóc
kém, được hỗ trợ ít
Nguy cơ hạ glucose huyết
Thấp
Trung bình Cao
Tuổi bệnh nhân
40 45 50 55 60 65 70 75
Thời gian bệnh
5 năm 10 năm 15 năm
20 năm
Bệnh đi kèm
Biến chứng mạch máu
Không có
Ít, nhẹ
Nhiều, nặng
Không có
Bệnh tim mạch
Không có
Bệnh mạch máu nhỏ giai đoạn sớm, gđ trễ
Thay đổi cách sống: dinh dưỡng và luyện tập
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu, HbA 1c<7%
Lựa chọn đầu tiên
Lựa chọn thứ hai
Sulfonylurea Metformin hoặc Ức chế men glucosidase
Ức chế men DPP-IV
Thiazolidinediones
Lựa chọn thứ ba
Insulin nềnhoặc Ức chế men glucosidase hoặc thuốc đồng vận

Ức chế men DPP-IV GLP-1
Hoặc Premix Thiazolidinediones
Lựa chọn thứ tư
Insulin nền+ Insulin nền hoặc
Insulin trước ăn Insulin Premix
Metformin Sulfonylurea
hoặc Ức chế men glucosidase
Lưu đồ của IDF
Điều trị ĐT Đ type 2
Bệnh án 2 (tiếp theo)
• Điềutrị tiếp theo: Gliclazide MR 60 mg/ngày +
Sitagliptin/Metformin 50/500mg 2 viên/ngày +
Telmisartan/HCTZ 40/12,5mg 1viên/ngày +
Atorvastatin 20mg /ngày
• 4 tuần sau:
– HA 121/66 mmHg
– GH 7,91 mmol/L, Fructosamin 258 µmol/L (bt 285µmol/L),
creatinin HT 0,94mg/dL; MDRD-4 79ml/1’
• 8 tuầntiếp theo
– GH 6,68 mmol/L, HbA
1c
7,5%
– 145/68 mmHg (HA nhà 125/80mmHg)