Chiến lược điều trị tăng huyết áp có kèm hội chứng chuyển hoá ca lâm sàng

Điều trị THA trong
Hội chứng chuyển hóaMinh họa lâm sàng

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC
Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Phó Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam
Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế


ĐẶT VẤN ĐỀ


Gánh
•

nặng

toàn

cầu

của

THA

HTN affects about 40% of the industrialized populations
and its prevalence is increasing in particular for high risk
pts1

•

HTN is associated with additional RF’s in over 80% of

patients2

•

HNT is a co-morbid condition in over 85% of

•

On a worldwide base, NTH is responsible for

4:

cardiac patients3

– 7.6 million deaths each year (13.5% of total)
– 6.3 millions of years of disability (4.4% of total)
1. Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet52008; 371: 1513-18
– 54% of Stroke and 47% of CHD,
≈30% ESRD

2. Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011
3. Arnett KD et al, Circulation 2014
4. Lim SS et al, The Lancet 2013:380: 2224 – 2260


Các yếu tố của

Bệnh tim chuyển hóa chiếm

hàng đầu

6 nguy

cơ

đưa

đến

tử

vong

Indoor smoke from solidi fuels

Childhood underweight
Alcohol use
Unsafe
sex
High
I

cholesterol

---

--

--

Overweigh
t and obes.ity
Physical
inactivity
High
blood glucose 0

Tobacco

1000

20

30

40

50

6000

70

80

00

00

Attributable deaths due to selected risk factors(in thousands)

00

00

00

00


Hội

chứng chuyển
giữa

Kháng Insulin

hóa: sự
các

Béo

thành

liên

quan

tố

phì

Tăng

+ Tăng đường máu

Rối loạn lipid
gây vữa xơ

huyết

áp


Ca

lâm sàng

•

N. , 62

• Bệnh nhân Nguyễn thị
tuổi.

150
vòng

bụng 96 cm .

1i.:: ..

.
..... .
t

\3)1

....

6.1

mmol/L)
•Total cholesterol 4.0

..

:

• Hút thuốc.
•Đường máu khi đói

..

......

•Cân nặng 65 kg, chiều cao
cm, BMI 27.2 kg/m2,

.

tS01..

mmol/L

..

......

' ,r.1

(155 mg/dL), LDL 3.0 mmol/L

..,;.

(116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L

I

(31 mg/dL)
•Huyết áp 160/62 mmHg


Câu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn
chứng chuyển hóa chưa?
a. Đủ.
b. Chưa.

hỏi

1
đoán hội


Tiêu chí chẩn đoán Hội chứng
tim chuyển hóa ( Cardiometabolic Syndrome)
(Joint Interim State*ment 2009 from

IDF,

NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO)

1. Tăng vòng bụng
- Tùy theo quốc gia và khu vực
2. Tăng triglycerides**
- ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L)

Phải có ≥3 tiêu chí để chẩn đoán
Không có tiêu chí chính

3. Giảm HDL-C**
- ≤40 mg/dL (1.0 mmol/L) ở nam giới
- ≤50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở nữ giới

4. Tăng Huyết áp**
- HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥85

mmHg

5. Tăng đường máu khi đói**

- ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L)

** hoặc đã/đang
điều trị

Alberti KG, et al. Circulation 2009


Câu

hỏi

Bệnh nhân N. có nguy cơ tim

2
mạch

nào?
a)

Nguy

cơ

tim

mạch

thấp.

b)

Nguy

cơ

tim

mạch

vừa.

c)

Nguy

cơ

tim

mạch

cao.

d)

Nguy

cơ

tim

mạch

rất cao.

mức

độ


Phân

Tầng

Nguy

Cơ

Tim

mạch/

ESC/VSH

Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh

Bình thường cao

THA Độ 1

THA Độ 2. HATT: 160-

THA Độ 3.

cảnh lâm sàng

HATT :130-139

HATT: 140-159

179 hoặc HATTr

HA ≥ 180

hoặc HATTr: 85-

hoặc HATTr: 90-

:100-109 mmHg

89 mmHg

99 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

/110 mmHg

Nguy cơ
cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ,

Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ 3

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung

đến trung bình

bình đến cao

Nguy cơ trung

Nguy cơ cao

hoặc Đái tháo đường

bình đến cao

Bệnh Tim Mạch có triệu

Nguy cơ rất cao

chứng, Bệnh Thân Mạn gđ ≥

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình đến

Nguy cơ

cao

cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

cao

cao

cao

4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ
đích/ nhiều YTNC

10


Tỉ lệ HCCH theo phân tầng nguy cơ tim mạch
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng

Bình thường

THA Độ 1

THA Độ 2. HATT: 160-

cao

HATT: 140-

179 hoặc HATTr

HATT :130-

159 hoặc

:100-109

139 hoặc HATTr: 85-89

HATTr: 90-

mmHg

mmHg

99 mmHg

Không có YTNC

Có 1-2 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

thấp

trung bình

Nguy cơ

THA Độ 3.
HA ≥ 180 /110
mmHg

Tỉ lệ
chung

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao trung bình

trung bình

đến cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ cao

thấp đến

trung bình trung bình

Nguy cơ cao

đến

cao
Nguy cơ
Tổn thương CQĐ, BThM gđ 3

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao trung bình

đến rất cao đến cao

hoặc ĐTĐ

BTM có tch., BThM
gđ ≥ 4 hoặc ĐTĐ có
TTCQĐ/nhiềuYTNC

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

cao

cao

cao

cao
11


Phân độ nguy cơ tối ưu của HCCH theo
CardioMetabolic Health Alliance 2015
•

Base on established risk factors/diagnostic criteria and residual risk markers

Sperling LS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015


Hội chứng chuyển hóa & NCTim mạch:
Meta-Analysis: Mottillo et al. JACC 2010

•

951,083 bệnh nhân qua 83 nghên cứu

•

Ít có biến đổi về nguy cơ giữa các định nghĩa.

• Yếu tố nguy cơ tương đối:
- 2.35

(2.20-2.73)

đối với biến cố Tim mạch.

- 2.40

(1.87-3.08)

đối với tử vong TM.

- 1.58

(1.39-1.78) (1.61-

đối với TV do các nguyên

- 1.99

2.46)

đối với NMCT.

-

2.27 (1.80-2.85)

đối với đột quị.

* Đối với HCCH, không có ĐTĐ, duy trì nguy cơ TM
cao

(RR=1.75, 95% CI=1.19-2.58)

do


)
Sự tiến triển của mãng vội ĐMV chỉ số thể tích ở người( có/ không có HCCH và ĐTĐ,
CAC>0 mức cơ bản qua nghien cứu MESA

..

i!J

~

.&""'!II,

sa
R •eD
I)

•

Si!S

ao

ii. tC
~~

11..J

1a.1
2S.1

10

B

,

ct

.uifc C

~~£

a

i;

~

cmll
J;

~.......,.
tC 2()

n

0
~merJ

Melnl


Ca

lâm

sàng

• Bệnh nhân Nguyễn thị N. , 60 tuổi.
•Cân nặng 80 kg, chiều cao 168 cm, BMI 28.3 kg/m2 , vòng bụng 86 cm .
Hút thuốc.
•Đường máu khi đói 6.1 mmol/L)
•Total cholesterol 4.0 mmol/L (155 mg/dL),
• LDL 3.0 mmol/L (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L (31 mg/dL)
•Huyết áp 150/62 mmHg

•Thuốc đang dùng: Amlodipin 5 mg X 2 lần/
ngày,
Atenolol 50 mg

1 lần/ngày.

•Cách đây 5 năm có cơn rung nhĩ kích phát
thất nhanh điều trị với chẹn beta (?).

Câu hỏi 3: Cần xử trí bổ sung và/hoặc điều chỉnh
điều trị cho bệnh nhân không?

tần số


C hẹn Beta có thể tham dự vào nhiều trọng điể m
trong toàn bộ quá trình bệnh lý tim mạch

Βeta-blockade

Đích:

(part of the benefits

55 đến 60 nhịp/phút
through heart rate

khi nghĩ

reduction)

,

i

Đích: < 70-75 nhịp/

? Nhịp tim gia tăng

? Đích:

Diabetes

Adapted
Willenheimerkhi
R & Erdmann
< 80 from;
nhịp/phút
nghĩ E. Eur Heart J Suppl 2009;11:A1-A2.

phút khi nghĩ


Tương quan tác dụng chẹn
chậm

và

tác

dụng

β làm nhịp tim
bảo

vệ

tim

/ Tăng

huyết

áp

Nguy cơ Suy tim liên quan đến Nhịp Tim

Nguy cơ tử vong do mọi nguyên do liên quan Nhịp tim
Bangalore, JACC 2008


nh hưởng tần số tim lên tử vong ở bệnh nhân TH

Ả

A:

theo Framingham Study

60

60
0

50

0

•
•

0
a.

T"""

CHD

Men
0

CVD

50

0

All cause

••

•

0

a.

T"""

..(l)(.l.).

~

..~(.l.).

40

~

40

c-,

>,
c

CHD

Women

CVD

All cause

(l)
~
(l)

(l)

~o

c~o
I

I

N

N

"'

..co

Cl)
O

(l)

..co"'

30

Cl)

(l)

..:.:

"'O

2
co
10
O> 0

.co2
I

I

(l)

(l)

<(

0

30

.O.

::::,
... .. ... . ..

::
.O>
..
<(
,

< 65

65-74

75-84

85+

Heart rate (beats/min)

Association of heart rate with mortality rate among men and women with
hypertension from 36 year follow-up of the Framingham Study

Adapted from: Gillman MW et al. Am Heart J 1993;125:1148-54.

..

"'O

10

0
0

< 65

65-74
Heart rate (beats/min)

75-84

85+


Chẹn Beta có thể làm chậm sự tiến triển
của vữa xơ mạch vành

-

M

4

E

Không

E

-

Q)

E

-

dùng

chẹn

β

2

Dùng chẹn

:::::

0

>

:sca

LDL-cholesterol
β
0

E

...
Q)

...:

LDL-cholesterol

<(

.

-2

≥m
≥median

(2.2 mmol/L
mmol/L or
or 86 mg/dL)
(2.2

IL_

·-

_

Q)

I

C

c:cac
.c:

o:>

-4

chẹn β

Không dùng

ca
::::::s

c:

c:

-6

<(

4 IVUS trials - post hoc,

I

pooled analysis of individual patient data showed annual

change in atheroma volume was significantly less in patients who received
beta-blockers
Adapted from: Sipahi I et al, Ann Intern Med. 2007;147:10-18.

Dùng


YESTONO Studya

Tác dụng chuyển hóa: Glucose
Bệnh nhân THA với ĐTĐ thể 2
Mean Change

(Nebivolol)

From

Baseline

(SD)

After 3 Months

PValue
Fasting glucose,
HbA1c,

mg/dl

/o

0

Percent Change
GEMINI Studyb

-13.1

(27.0)

< .001

-0.25

(0.59)

< .001

From

Carvedilol

Baseline

Metoprolol

After 5 Months
PValue*

Mean plasma glucose

6.6

10.6

.10

Mean HbA1c

.02

.15

.004

-9.1

-2.0

.004

Insulin sensitivity
(HOMA-IR)

*p

value from treatment differences of nebivolol

a. Schmidt AC, et al. Clin Drug lnvestig. 2007;27:841-849.l2l

from metoprolol.


Metabolic

Effects:

Hypertensive

Lipids

Patients

With

Type

Mean Change
YESTONO Studya

2 Diabetes

From

Baseline After 3 (SD)

Months

(Nebivolol)

PValue
-16.3 (31.3)

<.001

LDL-C, mg/dl

-13.3 (27.5)

<.001

HDL-C, mg/dl

2.4 (18.0)

<.001

-24.1 (75.4)

<.001

Total cholesterol,

mg/dl

Triglycerides, mg/dl

Percent

Change

From Baseline

After

5 Months

PValue *

GEMINI Studyb

Carvedilol

Total cholesterol

-3.3

-0.4

.001

LDL-C

-4.0

-2.7

.40

HDL-C

-5.5

-5.7

.83

Triglycerides

2.2

13.2

<.001

'P value from treatment

a. Schmidt AC, et al. Clin

Drug lnvestig. 2007;27:841-849.l2l

Metoprolol

differences of nebivolol

from metoprolol.

Thuốc
hạ
HA
và
tỉ
lệ
mới
mắc
ĐTĐ
Nghiên cứu tỉ lệ mới mắc (%) ĐTĐ ở bệnh
nhân điều trị lợi tiểu
và chẹn bêta

CAPPP

diuretics,beta-blockers

21 %

CHARM

placebo ± SOC

22 %

usp. candesartan ± SOC

INVEST

atenolol ± HCTZ ili trandolapril

15 %

usp. verapamil SR ± HCTZ

ili
INSIGHT
LIFE

co-amilozid ± β-blokator 30 %
atenolol

25 %

clortalidon

21 %

ALLHAT
HOPE

placebo ± SOC

ASCOT

atenolol ±

43 %

34 %

bendroflumetiazid

usp. captopril

trandolapril
usp. nifedipin GITS
usp. losartan
usp. amlodipin

usp. lizinopril
usp. ramipril ± SOC

30 %
usp. amlodipin ± perindopril

Hansson L, et al. Lancet 1999; 353: 611-6.

Dählof B, et al. Lancet 2002; 359: 995-1003.

Pfeffer MA, et al. Lancet 2003; 362: 759-66.

ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981-97.

Pepine CJ, et al. JAMA 2003; 290: 2805-16.

HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.

Ba thế hệ chẹn bêta
fi-:Adrienergic Receptor Antagonists

.

seoond -Generaliion

Fi rst-Generat'ion

lh 'ir;d -Generation

vas odilalor:v

/Jt·Seler:tive

Nooselecwe

NonselieeMive

~ 1..Setective
II

Ii

NadLJlol

I

O)l)Jlrenmcl

..

Penootalol

11

II

Acebutolol

• Carteoiot
!Ii

• Ateno~ot
--

..

Ii

Plndotol

I

ProprarialoU

II

Esmolo!

Sotalol

iii

Met.oprolo I

ii

I

Jlmolol
ft..1anrique c. et al. J C'lin Hyperlens. 2009; 11 :369-375 .I •

Blsoptoldl
..

"

I
Ill

Betaxolo!

I

Nebivolo!

Carvedilof

Labetsfor

_,

..


Tác

dụng của các nhóm

thuốc

hạ HA
Calcium

ACE
Vasodilating

Conventional
f3-blocker

Effect

f3-blocker

blo

Inhibitor/

blocker

ARB

(DHP)

Thiazide
Diuretic

cke

Mean
arterial

01

channel

BP

-!,

-!,

-!,

-!,

-!,

Total

peripheral

r

-!,

t*

-!, *

-!, *

B

B

-!,

B 1-l-

t*

resistance

Cardiac

B

output
Heart rate

Sympathetic

Lipid

B

-!,

t*

-!,

t

t

-!,

-!,

B

-!,

t

t

-!,

-!,

Bit

metabolism
Glucose

t*

-!,

Activity
RAAS

B

-!,

B

B

decrease

(inhi

Bit

-!,

B

metabolism

t=
*

increase (activation)/positive

effect;

t=

predominantly after acute administration

Reproduced from Venkata C, et al. Am J Cardio/. 2010;106:1819-1825.[51©2010,

effect;

e

=

bitio

no

n)/n

effec

egati

t;

with

permission


CHẸN BETA

Không chọn lọc trên

-ISA

tim

(β1,

β2)

+ISA

Chọn lọc trên tim (β1)

-ISA

+ISA

Carvedilol*

Pindolol

Metoprolol

Acebutolol

Propranolol Nadolol

Carteolol

Atenolol Esmolol

Celiprolol

Timolol Sotalol

Penbutolol

Bevantolol*

Tertalolol

Alprenolol

Bisoprolol

Oxprenolol

Betaxolol
Nebivolol#

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: có tính giãn mạch
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9